최초상병일부불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2017누11896,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 12. 16. 원고에게 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 소외1이 시행하는 이천시 신둔면 oo리 컨테이너 사무실 설치공사 현장에서 일용직 근로자로 일하던 중 2016. 6. 18. 14:30경 무거운 철제계단을 들고 이동하여 작업을 하다가 우측 어깨의 통증이 발생하였고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다), 이후 통증 이 지속되어 2016. 9. 27. ○○○병원에서 ‘우측 견관절 전상방관절와순 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)의 진단을 받았다고 주장하면서, 2016. 11. 21. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여 신청을 하였다.피고는 2016. 12. 16. 이 사건 상병은 급성 손상이 아닌 퇴행성 병변의 소견이어서 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 이 사건 상병에 대한 요양급여를 불승인하고, ‘우측 견관절 염좌’에 대한 요양급여를 승인하는 결정(이하 이 사건 상병에 대한 요양급여를 불승인한 부분을 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 제1, 2, 3호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이어서 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있으므로, 이와 달리 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실　1) 원고의 치료경과 등　원고(1961. 6. 13.생)는 이 사건 사고 후 ○○○의원, ○○○○○마취통증의학과의원, ○재활의학과의원 등지에서 우측 어깨의 통증 등을 호소하여 주사요법 등의 치료를 받았다.　원고는 2016. 9. 27. ○○○병원에서 우측 어깨의 지속적인 통증, 운동제한 등을 호소하여 MRI 검사 등을 받은 결과 이 사건 상병으로 진단되었고, 2016. 9. 28. ○○○병원에서 우측 어깨에 대한 관절경하 관절와순 봉합술을 시행받았다.　2) 의학적 견해　가) 원고 주치의(○○○병원)　원고가 호소하는 증상과 2016. 9. 28.자 관절경 사진상의 우측 견관절의 손상 정도, 원고가 이 사건 사고 전에 우측 어깨에 대한 진료를 받은 적이 없는 점 등을 고려하면, 이 사건 상병은 갑작스러운 외부의 충격 및 움직임에 의한 견관절의 급성 손상으로 보이므로, 이 사건 상병은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있을 것으로 사료됨(2016. 12. 27.자 소견서).　나) 피고 자문의　원고의 우측 어깨에 대한 2016. 9. 27.자 MRI 사진 및 2016. 9. 28.자 관절경 사진상으로 이 사건 상병이 관찰되나, 이 사건 상병은 급성보다는 만성의 기존질환으로 보임.　원고의 우측 어깨에 대한 2016. 9. 27.자 MRI 사진상으로 견갑하근의 퇴행성 소견이 관찰되고 급성 손상 소견은 관찰되지 않음.　다) 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원 정형외과)　이 사건 상병은 Synder의 SLAP 병변 분류 중 type II(비정상적인 움직임과 불안정성을 갖는 상완 이두근 장두-관절와순 복합체의 박리)에 해당하는 것으로 보임.　이 사건 상병의 상태는 2016. 9. 27.자 MRI 사진상으로 견관절 견봉하 점액낭염 소견 및 이두근 인대 건염, 상부 관절와순 파열 소견이 관찰되고, 2016. 9. 28.자 관절경 사진상으로 이두근 인대 주변부의 심한 활액막염과 상부 관절와순 파열부의 전반적인섬유화(fibrillation) 소견이 관찰됨. 이는 급성 파열보다는 진구성, 퇴행성 파열이 의심 되는 소견임.　이 사건 상병은 상부 관절와순 파열단의 섬유화 소견이 관찰되어 급성 손상이라기보다는 견관절의 부분적으로 반복적인 스트레스에 의한 진구성, 퇴행성 파열로 보임. 이 사건 상병은 이 사건 사고와 사이에 인과관계가 없는 것으로 보임.　이 사건 상병의 상태는 이 사건 사고 당시 만 55세인 원고의 나이에 비추어 퇴행성 병변이 이례적으로 진행된 것으로 보기 어려움.[인정근거] 갑 제6호증, 을 제1호증의 2, 제4호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단　산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상의 재해는 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 부상 등 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 상당인과관계의 존재는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.　이 사건 상병은 급성 손상이라기보다는 견관절의 반복적인 스트레스에 의한 진구성, 퇴행성 파열로 보이고, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 인과관계가 없는 것으로 보인다는 의학적 견해(진료기록감정의)가 제시된 점, 이 사건 상병과 같은 퇴행성 병변의 특성상 원고가 이 사건 사고 전에 우측 어깨의 진료를 받은 적이 없다는 사정만으로 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 것이라고 단정할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 갑 제2, 6, 11호증의 기재만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생되거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화된 것임을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다.　따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론　원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1