보험급여 지급제한 처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 4. 27. 원고에게 한 보험급여지급제한처분을 취소한다(소장 기재 2017. 4. 26.은 위 날짜의 오기로 보인다).【이유】1. 처분의 경위가. 산재사고의 발생원고는 주식회사 ○○○○물류의 근로자로 근무하던 중인 2006. 5. 9. 23:30경 부산 남구 소재 ○○부두 안에서 생략 트레일러에 부딪치는 산재사고(이하 이 사건 산재사고라 한다)를 당하여 뇌기저부 골절상 등으로 입원치료를 받았다.나. 선행민사소송과 화해권고결정1) 원고는 2007. 3. 9. 위 트레일러의 공제사업자인 ○○○○○○○○○○○연합회(이하 연합회라 한다)를 상대로 서울중앙지방법원 2007가단77141호로 위 산재사고로 인한 손해배상금의 지급을 구하는 소(이하 선행민사소송이라 한다)를 제기하였다.2) 원고는 2008. 3. 24. 위 선행민사소송에서 연합회에 대하여 134,011,762원과 이에 대한 지연손해금의 지급을 구하는 것으로 청구취지를 변경하였는데, 그 계산근거는 아래와 같다.[재산상 손해 158,136,030원(일실수입 120,489,530원 + 기왕치료비 6,461,230원 + 향후 치료비 3,049,000원 + 향후 보조구 2,950, 571원 + 기왕 개호비 25, 185, 972원) × 가해자 과실 80%] - 합의금 공제 14,800,000원 + 정신적 손해 22,302,720원3) 위 법원은 2008. 3. 25. 원고와 연합회에게 연합회로 하여금 원고에게 62,000,000원과 이에 대한 향후 지연손해금의 지급을 명하는 화해권고결정을 하였다. 위 화해권고결정은 2018. 4. 16. 확정되었고, 연합회는 2008. 4. 25. 원고에게 위 금액을 지급하였다.4) 한편 연합회는 위 화해권고결정 전에 치료비로 36,375,800원을 지급하였는데, 그 중 원고에게 지급한 금액이 929,330원이고, 의료기관에 직접 지급한 금액이 35,446,470원이다.다. 이 사건 처분1) 원고는 2008. 9. 16. 피고에게 이 사건 산재사고에 관하여 요양기간을 2006. 5. 10.부터 2006. 6. 23.까지로 하여 최초요양급여신청을 하였고, 피고는 최초요양급여신청을 승인하면서도 원고가 연합회로부터 치료비를 받았음을 이유로 요양비는 지급하지 않았다.2) 원고는 피고로부터, 요양기간을 2010. 7. 12.부터 같은 해 11. 25.까지로 하여 제1차 재요양승인을, 요양기간을 2016. 8. 10.부터 2017. 10. 12.까지로 하여 제2차 재요양 승인을 받았다.3) 가) 원고는 피고에게, ① 2017. 2. 8. 2차 재요양기간 중인 2016. 11. 22.부터 2012. 2. 2.까지의 ○○○○병원 진료비 274,170원을, ② 2017. 2. 13. 같은 기간 중인 2016. 8. 10.부터 2016. 9. 26.까지의 ○○○병원 진료비 853,040원을 각 요양비로 청구(이하 이 사건 요양비청구라 한다)하였다.나) 이에 대하여 피고는 2017. 4. 27. 원고에게 아래와 같은 이유로 요양급여부지급처분(이하 이 사건 처분이라 한다)을 하였다.① ○○○병원 진료비 853,040원 중 501,430원은 비급여 치료비이어서 요양급여대상이 아님.② 원고가 연합회로부터 치료비로 받은 979,330원과 연합회로부터 받은 합의금 중 18,401,090원(원고가 연합회로부터 받은 합의금 80,401,090원 - 화해권고결정 금액 62,000,000원) 합계 19,380,420원은 요양급여에 해당하므로 나머지 ○○○병원 진료비 351.610원과 ○○○○병원 진료비 274,170원 합계 635,780원에 대하여는 다른 보상이나 배상과의 관계에 따라 보험급여지급이 제한됨.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6호증, 을 제1호증의 1, 2, 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 절차적 위법사유 - 처분사유의 불명확이 사건 처분의 사유는, 19,380,420원이 치료비 및 합의금 명목으로 지급된 것으로 합의금의 성격에 대하여 명확하게 구분되지 않았고, 원고가 화해권고결정에 이의를 하지 않았다는 것인데, 이는 그 개념이 불명확하여 합리적인 처분사유의 제시가 없는 경우에 해당하므로 이 사건 처분은 행정절차를 위반한 것이어서 위법하다.2) 실체적 위법사유화해권고결정 금액 62,000,000원을 포함하여 연합회가 지출한 116,776,890원 중 36,375,800원은 기왕 치료비로 지급된 것이고, 나머지 80,401,090원은 소송비용, 기왕치료비, 일실수입, 위자료로 지급된 것인바, 원고는 연합회로부터 향후 치료비를 받지 않았다.설령 원고가 연합회로부터 향후 치료비를 받았다 하더라도 그 금액은 원고가 선행민사소송에서 향후 치료비로 청구한 향후 3,049,000원에서 원고의 과실비율 30%를 뺀 2,134,300원에 불과하다.그럼에도 피고는, 원고가 연합회로부터 치료비로 받은 979,330원과 연합회로부터 받은 합의금 중 18,401,090원(원고가 연합회로부터 받은 합의금 80,401,090원 - 화해권고결정 금액 62,000,000원) 합계 19,380,420원이 모두 치료비로 지급된 것으로 보아 요양급여의 지급을 거부하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 절차적 위법사유 주장에 대하여갑 제1호증, 을 제2호증의 각 기재에 의하면, 원고가 들고 있는 위 사유는 이 사건 처분의 사유가 아니라 이 사건 처분에 대한 심사결정서에 기재된 것으로 보인다.그리고 이 사건 처분의 사유는 제1의 다. 3) 나)항 기재와 같은바, 그 의미는 원고가 제2의 가. 2)항 기재 기재와 같이 이해하고 있는 것과 마찬가지로 그 뜻이 명확하다.따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.2) 실체적 위반사유 주장에 대하여가) 공제 기준 금액갑 제4호증, 제6호증의 기재와 이 법원의 ○○○○○○○○○○○연합회에 대한 사실조회결과에 의하면, ① 연합회가 2006. 9. 11.부터 2008. 4. 25.까지 피고와 의료기관에 이 사건 산재사고와 관련하여 손해배상금으로 지급한 금액이 113,454,890원인 사실, ② 위 133,454,890원 중 화해권고결정금액으로 지급된 2008. 4. 25.자 62,000,000원과 합의금 명목으로 지급된 14,800,000원(2006. 9. 11.자 3,700,000원 + 2007. 1. 5.자 10,100,000원 + 2007. 2. 15.자 1,000,000원) 합계 76,800,000원을 제외한 나머지는 모두 기왕(이하 기왕은 화해권고결정일 이전을, 향후는 화해권고결정일 후를 각각 뜻한다) 치료비로 지급되었던 사실이 인정된다.그런데 원고가 연합회로부터 받은 위 76,800,000원은 손해배상금의 일부로 지급된 것임은 분명하지만 손해의 대상이 구체적으로 특정되지 않은 이상 위 금액에는 재산적 손해(적극적·소극적 손해) 및 정신적 손해가 모두 포함되어 있다고 볼 수밖에 없는바, 위 금액에서 향후 요양급여에 대응하는 향후 치료비, 보조구비용은 정당한 전체 손해 배상금에서 향후 치료비, 보조구비용이 차지하는 비율에 따라 산정하여야 한다[산업재해보상보험법상의 요양급여에는 보조기의 지급도 포함되고(같은 법 제40조 제4항 제2호), 선행민사소송에서의 보조구비용 역시 향후의 적극적 손해에 해당하므로 향후 치료비와 함께 향후 요양급여에서 공제되어야 한다].갑 제4호증, 제6호증, 을 제3호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 산재사고로 인한 재산적 손해는 제1의 나. 2)항 기재와 같이 158,136,030원이고, 그 중 향후 치료비가 3,049,000원, 향후 보조구비용이 2,950,571원인 사실이 인정되고, 한편 이 사건 산재사고는 원고가 2006. 5. 9. 23:30경 부산 남구 소재 ○○부두 안에서 주차 후 다른 화물차들이 양쪽에 주차된 도로를 횡단하는 과정에서 생략 트레일러에 부딪쳐 생긴 것으로 사고의 경위, 피해자인 원고의 과실 정도(25%), 상해의 정도, 이 사건 산재사고 당시의 위자료 산정기준 관례 기타 제반 사정을 종합하면 정신적 손해에 대한 위자료는 10,000,000원으로 정함이 상당하다.그렇다면 위 인정사실을 토대로 위 76,800,00원 중 향후 요양금여에 대응하는 것으로 공제되어야 할 향후 치료비와 보조구비용 명목으로 지급된 금액을 계산하면 2,740,442원[76,800,000원 × 향후 치료비와 보조구비용 5,999,571원 ÷ 전체 손해배상금 168,136,030원(재산적 손해 158,136,030원 + 정신적 손해 10,000,000원)]이 된다.나) 공제 후 요양급여 잔존 여부을 제10호증의 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 화해권고결정 확정 후 현재까지 피고에게 청구한 요양급여가 합계 2,336,670원인 사실을 인정할 수 있고 반증이 없는바, 위 금액은 원고가 선행민사소송을 통하여 연합회로부터 받은 향후 치료비와 보조구비용의 합계보다 적다(이 사건 처분 당시를 기준으로 하면 더 적음은 물론이다).그렇다면 피고가 향후 요양급여에서 공제되어야 할 금액이 이 사건 처분의 사유로 든 위 19,380,420원이라고 본 것은 잘못이나, 위와 같이 원고가 선행민사소송을 통하여 연합회로부터 받은 향후 치료비와 보조구비용이 화해권고결정일 후 현재까지의 요양급여 대상 금액보다 더 많은 이상 이 사건 요양비청구를 거부한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.다) 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.3. 결론그러므로 원고의 이사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1