요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2018누40234,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 4. 26. 원고에게 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 12. 16. 14:30경 서울 oo구에 있는 신축건물 건설현장에서 블록을 지게에 지고 지하 계단을 내려가다가 지게의 왼쪽 끈이 끊어져 계단에서 넘어지면서 왼쪽 손 위로 블록이 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 제5수지 원위지골 골절, 좌측 제5수지 열상, 요추부 염좌, 좌측 슬관절 염좌, 진단을 받은 다음 피고로부터 요양승인을 받았다. 원고는 요양을 하던 중 '좌측 제5수지 원위지골절, 요추부 염좌'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관한 요양기간 연장을 위해 피고에 2017. 4. 27.부터 2017. 5. 24.까지의 기간에 대한 진료계획서를 제출하였다.나. 피고는 2017. 4. 26. 원고에게 위 진료계획 중 2017. 4. 27.부터 2017. 5. 10.까지의 기간에 대하여는 승인하고, 나머지. 기간에 대하여는 불승인(이하 불승인 부분에 한하여 '이 사건 처분'이라 한다)하는 결정을 하였다.다. 이에 원고는 피고에 심사청구하였으나, 피고는 2017.혹8. 2. '원고는 2016. 12. 16. 재해로 인한 좌측 제5수지 원위지골 골절, 좌측 제5수지 열상, 요추부 염좌, 좌측 슬관절 염좌의 상병으로 2017. 5. 10.까지 요양하였고, 이는 원고의 상병 상태로 보아 의학적으로 이미 적정한 요양기간을 경과한 것으로 보이며, 구술 참석한 원고의 이학적 검사상 특이 이상 소견 없는 것으로 볼 때, 증상은 이미 고정된 것으로 판단된다는 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과를 토대로 원고의 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고 주치의들의 소견에 따르면, 원고의 이 사건 상병이 고정되지 않아 원고에게 계속하여 요양이 필요함에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법 하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 의학적 소견　1) 소견서(○○○정형외과의원)　-원고는 2016. 12. 16. 업무상 재해로 인한 좌측 제5수지 원위지골 골절, 좌측 제5수지 열상, 요추부 염좌, 좌측 슬관절 염좌 상병으로 피고에서 승인되었고 서울 마포구 합정동 소재 정형외과에서 통원치료 중 주거지 관계로 2916. 12. 26.자로 ○○○정형외 과로 전원되어 2017. 5. 10.까지 산재보험으로 통원치료하였으며 그 이후 2015. 5. 11. 부터 2017. 9. 20.까지 통원치료를 하였고, 현재 원고의 하측 5수지골의 통수 및 부분적 운동제한이 있는 상태이며 발병일 이후 9개월이 지난 현재원고의 동통 등의 호소가 있지만 좌측 제5수지의 손가락의 상태는 치료함으로써 급격한 호전을 기대하기는 힘든 상태로 경과관찰 등이 필요하면 추후 재판정이 필요함.　2) 소견서(○○○○한의원)　-원고는 비중, 척추관절의 강직증(요추부), 근근막통증후군(어깨 부분), 근육긴장(어깨 부분), 경추의 염좌 및 긴장, 요천추(관절)(인대)의 염좌 및 긴장으로 2017. 3. 24.부터 본원에서 진료 중인 자로, 요척추관절의 강직증과 함께 협착이 진행된 상태로 양하지 무력증과 극심한 통증이 수반되고 경추염좌 증상과 함께 어깨관절의 통증이 극심한 상태임, 전체적으로 통증의 강도가 심하시고 증상이 만성화되시어 지속적인 치료와 관리가 요원하신 상태로 판별됨.　3) 피고 원처분지사 자문의　-영상자료(2017. 4. 25.) 확인 결과, 골유합으로 2017. 5. 10.까지 치료 후 종결 소견　4) 피고 자문의　-자문의1: 일반 방사선상 좌측 제5수지 원위지골 골절편이 확인되나 섬유성 유합이 된 것으로 판단되며, 수상 후 5개월이 경과되었으므로, 2017. 3. 27.부터 2017. 5. 10. 이후 치료 종결함이 타당함.　-자문의2: 재해일이 2016. 12. 16.이고 이미 재해일로부터 5개월이 경과된 시점이므로 요추부 염좌로 인한 치료기간을 이미 끝난 것으로 사료되므로 2017. 5. 10.까지 치료 후 종결함이 타당함.　5) 이 법원의 진료기록감정촉탁의　-동통과 관절운동 제한이 남아있다고 되어 있으므로 완치라고 보기는 어렵지만, 특별한 다른 합병증이 동반되어 있지 않으므로 2017. 5. 10.은 치료를 종결해도 좋은 시점이라 생각함.　-의무기록에서 5. 13. 좌측 제5수지 굴곡제한이라고 되어 있고, 9. 17. 기록에서 좌측 제5수지 동통 및 굴곡제한이라고 되어 있어서 특별한 호전의 객관적 소견은 없음.　-미세한 골편이 있는 상태이나 위치 변화가 없으며 음영이 옅어진 상태로 섬유성 유합 상태로 판됨.　-이 사건 상병 자체에 대한 치료는 충분하다고 판단됨, 장기적인 치료 덕분에 호전이 가능하다는 근거는 없으며, 자연 경과에 따라 증상이 호전될 가능성이 있음, 이 정도의 상병에서 장기적인 물리치료가 필요하다든지 증상의 고정 또는 악화를 방지한다는 근거는 없음.　-이 사건 상병이라면 고정된 증상이 악화될 것을 매우 염려할 필요는 없는 상태로 판단되므로 악화를 방지하기 위한 치료에 해당한다고 보기 어려움.[인정근거] 위 거시증거, 갑 제2, 7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원 장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단　산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).　위 기초사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의는 원고의 2017. 5. 10. 무렵 이 사건 상병이 고정되어 치료를 종결하여도 무방하다는 취지의 소견을 제시한 점, ② 피고측 자문의들도 이 법원의 감정촉탁의의 소견과 같은 취지의 소견을 제시한 점, ③ 이 사건 사고의 경위, 이 사건 상병의 정도 등을 고려해 볼 때, 이 사건 상병으로 인한 요양기간 약 5개월이 부당하게 짧아 보이지도 않는 점 등에 비추어 보면, 2017. 5. 11. 무렵 이 사건 상병은 고정되어 피고로서는 치료를 종결하는 것이 타당하다 할 것이므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론　그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1