최초요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2017. 8. 24. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 우측 무릎의 염좌 및 긴장에 관한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 2/3는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 8. 1.과 2017. 8. 24. 각 원고에 대하여 한 각 요양불승인처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 기경 남○○시 이하생략 에 있는 '○○'라는 상호의 중 식당에서 근무하던 중 주방에 있는 우동솥 모퉁이에 오른쪽 무릎을 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 아래 표 '신청상병명(상병코드)'란 기재 각 상병을 입었다면서 세 차례에 걸쳐 피고에게 요양급여를 신정하였으나, 피고는 이를 모두 받아들이지 아니하였다(이하에서는 피고의 2017. 8. 1.자 및 2017. 8. 24.자 요양불승인처분을 ,이 사건 각 처분'이라 한다).신청일자신청상병명(상병코드)처분일자처분내용2015. 12. 3.우측 슬관절 후외측 복합인대 손상2015. 12. 24.불승인2017. 7. 10.우측 술관절 후외측 복합인대 손상(S8342)2017. 8. 1.불승인2017. 8. 16.우측 전방십자인대 부분파열(S8352)우측 외측 측부인대 파열 68342)우측 무릎의 염좌 및 긴장(S836)2017. 8. 24.불승인[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4, 9호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 신청한 상병인 우측 슬관절 후외측 복합인대 손상 등은 이 사건 사고로 인해 발병하였거나 원고의 기존 질환이 악화된 것이 명백하다. 따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 각 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 우측 슬관절 후외측 복합인대 손상, 우측 외측 측부인대 파열, 우측 전방십자인대 부분파열살피건대, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인해 위 신청 상병이 발병하였거나 원고의 기존 질환이 악화되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.오히려, 당사자 사이에 다툼이 없거나 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(감정보완촉탁결과 포함)에 변론 전체의 취지를 더하면, 외측 복합인대는 외측 측부인대를 포함하는 개념인 사실, 원고의 우측 무릎 부위에 대한 자기 공명영상검사상 외측 측부인대의 파열이 확인되나 인대의 부종, 주위 조직의 이상, 혈 관절증 등 급성 파열로 볼 만한 소견은 관찰되지 않는 사실, 원고는 2006. 7.경에 당한 업무상 재해로 우측 전방십자인대 파열, 우측 반월상 연골판 손상을 입었고, 이후 악화 된 소견도 없는 사실, 법원 감정의는 위와 같은 사정을 기초로 위 신청 상병과 이 사건 사고 사이의 인과관계가 희박하다는 의학적 소견을 제시한 사실을 알 수 있을 뿐이다.따라서 위 신청 상병에 대한 요양불승인처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.2) 우측 무릎의 염좌 및 긴장갑 제13호증의 기재, 이 법원의 서을특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(감정보완촉탁결과 포함)에 변론 전체의 취지를 더하면, 원고는 이 사건 사고를 당한 후 얼마 지나지 않은 2015. 3. 호부터 2015. 4. 29.까지 9차례 ○○정형외과에서 우측 무릎 관절증으로 치료를 받은 사실, 법원 감정의도 이 사건 사고의 경위에 비추어 볼 때, 이 사건 사고로 위 신청 상병이 발병하였을 것으로 보인다는 의학적 소견을 제시한 사실을 알 수 있는바, 이 사건 사고와 위 신청 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하다.따라서 위 신청 상병에 대한 요양불승인처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서만 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1