요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 2. 20. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사가 관리하는 ○○○○아파트(이하 '이 사건 아파트'라 한다)의 관리소장으로 2016. 11. 21. 저녁 입주자대표회의 정기회의를 마치고 동 대표들과 함께 음주를 겸한 저녁식사 후 귀가하던 중 지하철 승강장에서 의식을 잃고 쓰러지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 '하악 정중부 골절, 양측 하악과두 골절, 법랑질 파절(#12), 치수노출을 동반한 치관파절(#25, #35), 치근파절(#16, #36)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받은 다음 피고에 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2017. 2. 20. 원고에게 '원고는 이 사건 사고 이전에도 의식소실의 이력이 여려 차례 있었던 점, 원고는 2007. 3. 30.부터 지속적으로 비타민B12 결핍 빈혈, 말초 신경계통의 장애, 특발성 말초성 자율신경병증으로 치료받은 사실이 있는 점, 위드마크 공식에 따라 계산한 이 사건 사고 발생 시점 원고의 혈중알콜농도는 심신의 변화가 거의 없는 0.023%로 확인되는 점, 피고 자문의는 원고가 예전에도 실신한 적이 있고, 비타민 결핍성 빈혈, 말초신경계통의 장애, 특발성 말초성 자율신경병증 등으로 치료받은 사실이 있는 점 등으로 보아 이 사건 사고는 기존 질환에 의한 상해로 판단된다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하여 볼 때, 이 사건 사고는 원고가 저녁식사 중 행한 음주와 무관한 개인적 소인에 의한 의식소실로 판단되므로 관련 규정에서 규정한 업무상 재해 인정기준에 해당하지 않는다'는 이유로 요양불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 이에 원고는, 피고에 심사청구를 하였으나 피고로부터 심사청구 기각 결정을, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2017. 9. 28.경 산업재해 보상보험재심사위원회로부터 재심사 청구 기각 재결을 각 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 '말초신경계통의 장애, 특발성 말초성 자율신경병증'을 앓은 바가 없는데도 이 사건 처분을 하면서 의료법인 ○○의료재단 ○○○병원(이하 '○○○병원'이라 한다)에서 오진한 위 상병을 고려한 것은 문제가 있는 점, 설령 원고가 위 상병을 앓고 있었다고 하더라도 음주와 관계 없이 위 상병으로 이 사건 상병이 발병하였음을 의학적으로 명확하게 증명해 줄 자료가 제출되지 않은 점, 이 사건 상병은 원고가 음주한 후 지하철을 타고 이동하는 중에만 발병했던 점, 원고는 입주자대표회의를 준비하면서 심한 정신적 압박감을 받은 상태에서 저녁식사를 하지 않고 약 2시간 30분 동안 입주자대표회의에 참석하여 극도로 피곤한 상태에 있었던 점 등을 고려해 보면, 원고는 입주자대표회의를 마치고 동 대표들과 저녁식사를 하며 마셨던 술로 인해 이 사건 상병이 발병한 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 기초사실1) 이 사건 사고 전후 상황 등가) 원고는 2012. 11. 15.부터 이 사건 아파트의 관리사무소에서 관리사무소장으로 근무하였다.나) 원고는 관리사무소장으로서 2016. 11. 21. 18:00경 이 사건 아파트의 입주자대표회의실에서 실시된 입주자대표회의 11월 정기회의에 참석하였다. 원고는 위 회의가 종료된 후 위 회의에 참석한 동 대표들 등과 함께 이 사건 아파트 근처에 있는 ○○정육점에서 정기회의 명목으로 같은 날 22:05경까지 저녁식사를 하였는데, 그 과정에서 ○○○○막걸리(준정도수는 알콜 6도, 1병 용량은 750ml)를 반병 조금 넘게 마셨다.다) 원고는 저녁식사를 마친 후 지하철을 타고 귀가하던 중인 2016. 11. 22. 00:12경 내지 같은 날 00:22경 의식이 몽롱해지는 느낌을 받아 찬 공기를 쐬려고 지하철에서 내리다가 승강장에서 의식을 잃고 쓰러졌다.라) 원고는 2016. 11. 22. 00:52경 ○○대학교 의료원 ○○병원 응급실에 갔는데, 당시 원고의 혈압은 134/96mmHg였고, 의식상태는 Alert였으며, 체중은 59kg이었고, 원고는 오른쪽 귀에서 피가 나고, 턱에 3cm 열상이 있었으며, 치아가 부러지고 흔들리는 상태였다. 원고는 그곳에서 이 사건 상병 진단을 받은 후 2016. 11. 22.부터 2016. 12. 1.까지 입원하여 전신마취 하에 하악골의 관혈적 정복술 등의 수술과 치료를 받았다.2) 원고의 건강보험 수진내역 등가) 원고는 1997.경 ○○대학교 병원에서 초기 위암으로 위 부분 절제술을 받았다.나) 원고는, 2007. 3. 30.부터 2010. 5. 26.까지 짧게는 1개월 길게는 4개월 간격으로, 2012. 10. 26. 및 2012. 10. 31. ○○대학교 병원에 내원해 '기타 철결핍빈혈' 또는 '상세불명의 철결핍빈혈' 또는 '기타 명시된 영양성빈혈' 또는 '상세불명의 비타민B12결 핍빈헐'에 대한 약물치료를, 2010. 7. 10.부터 2016. 7. 23.까지 짧게는 1개월 길게는 5개월 간격으로 ○○○병원에 내원해 '말초신경계통의 기타 장애' 또는 '기타 비타민B12 결핍빈혈' 또는 '특발성 말초성 자율신경병증'에 대한 약물치료를 각 받았다.다) 원고의 진술에 의하면, 원고는 이 사건 상병 발병일로부터 3년 전과 5년 전에 의식을 잃고 쓰러진 적이 있다고 한다.3) 의학적 견해가) 원고 주치의-상병명: 이 사건 상병-상병상태에 대한 종합소견. 양측 하악과두 골절, 하악 정중부 골절, 법랑질 파절, 치주노출을 동반한 치관파절.-전신마취 하에 하악골의 관혈적 정복술 시행함, 수술 후 교합 이상 확인 및 6개월 동안의 안전가료를 요함.나) 피고 자문의-자문의1: 회식 음주 후 '지하철에서 어지러운 느낌이 있어 내려 쉬고 있다 깨보니 쓰러져 있었다고 함, 예전에도 syncope(실신)했던 적 있었다고 함의라고 병원기록지에 기록되어 있고, 국민건강보험 과거 수진내역상 비타민 결핍성 빈혈, 말초신경계통의 장애, 특발성 말초성 자율신경병증 등으로 치료받은 사실이 있는 점 등으로 미루어 기존 질환에 의한 상해로 판단되므로 업무와의 연관성이 상당하다 하기 어려움.-자문의2: ○○대학교 의료원 ○○병원 치과의 소견서(2017. 2. 2.자)와 첨부된 사진을 참조 시 손상 내역이 확인되며, 손상 내역과 재해와의 인과관계를 인정할 수 있을 것으로 사료됨.다) 이 법원의 감정촉탁의-비타민B12 결핍과 철결핍이 있는 상태에서 술을 섭취하면 의식소실을 일으킬 수 있는가에 대한 답변은 매우 여러가지 다양한 경우가 있어 한가지로 명확히 떨어지게 말을 할 수 없음. 비타민B12와 철의 결핍 정도와 빈혈의 정도가 중요하며 만일 결핍이 심하여 빈혈이 심하다면 그 자체로 현기증 등 증상을 일으킬 수 있음, 여기에 술을 섭취하면 더욱 안 좋은 상황에 놓일 수 있음, 특히 갑작스런 출혈 등으로 철의 결핍이 갑자기 나타난 경우는 의식소실도 유발할 수 있는데, 이는 임상적으로 쉽게 알 수 있으므로 본 사례와 같은 만성적인 경우에는 맞지 않음, 또한 2007년 이후 빈혈이 있었다는 증거도 없음. 비타민B12와 철 결핍에 의한 빈혈도 갑작스럽게 발생한 경우보다 만성적으로 진행하여 헤모글로빈의 수치가 낮아지는 경우에는 사람의 몸이 이것에 점차로 적응하기 때문에 절대적인 헤모글로빈의 수치가 매우 낮지 않다면 통상적인 음주에서는 영향이 미미할 것임. 그러므로 만성적인 비타민B12와 철의 결핍에 의한 빈혈이 있다고 하여 다른 내과적 및 신경계의 질환이 없는 상태에서 통상적인 음주 상태가 의식소실의 원인이 된다고 볼 수는 없음.-일과성 의식소실은 매년 인구 1,000명 중에 약 18~40명 정도 발생한다고 알려져 있음, 주로 노인과 여성에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있음. 원고와 같이 의식의 소실이 매우 짧고 다른 동반되는 이상이 명확히 없을 경우를 일과성 의식소실로 보며 여기에는 실신, 기능성 의식소실, 기타 원인이 있음, 이들 중 대표적인 것이 뇌내 혈류 저하를 일으키는 경우로 기립성 저혈압, 미주신경성 실신, 심장성 실신 등이 있음, 그 밖에 내과적인 저혈당 같은 대사질환, 약물, 많은 양의 음주, 정신질환 그리고 일과성 허혈발작에서도 의식소실을 야기할 수 있음. 이 중에서 반사적인 의식소실이 있는 경우는 미주신경실신, 특정상황에서의 실신, 경동맥 부위 자극에 의한 실신이 있음, 원고는 말초성 자율신경병증 진단을 받았으며 어떤 특정 상황에서의 실신에 대한 보고는 없어 이는 미주신경성 실신의 가능성이 많음, 알콜은 기전은 알 수 없으나 말초혈관에 문제를 일으켜 간혹 실신을 유발하기도 한다고 함, 하지만 원고의 경우에 음주 후에만 의식소실의 증상이 나온다고 하였으나 이는 음주 후 항상 있는 것인지 불분명하고 음주를 하지 않았을 때도 증상이 있었는지 여부도 불분명함, 종합적으로 원고는 만성적인 비타민B12와 철의 결핍에 의한 빈혈의 증거는 없으며, 지하철에서의 실신은 자율신경병증에 의한 미주신경성 실신의 가능성이 높으며 여기에 스트레스와 알콜이 다소 역할을 할 수 있음.-위암 수술 후에는 위에서 흡수가 되는 비타민B군의 흡수율이 떨어지며 특히 비타민B12의 흡수 저하는 잘 알려진 사실임, 그러나 위암 수술 후에 모든 사람이 비타민 B12의 저하가 오는 것은 아니며 위를 절제한 양에 따라서 다름, 만약 전체 위를 들어 내는 수술을 하였다면 거의 100% 환자에서 15개월 내로 비타민B12의 결핍을 보이지만 부분절제술을 받은 환자는 15.7%에서 비타민B12 결핍을 보인다고 함. 원고는 2007년 ○○대학교병원에서 비타민B12 결핍을 인지하고 처방받았으며 이후로 ○○○병원 에서는 위암수술의 병력과 이전에 ○○대학교 병원에서 비타민B12를 처방한 것을 전례로 꾸준히 처방받은 것으로 판단됨, 이때 병명이 말초신경병증, 비타민B12결핍 빈혈 그리고 특발성 말초성 자율신경병증으로 되어 있으나 이에 대한 검사는 임상적인 자료는 없어 알 수는 없음, 다만 지하철에서 몇 차례 의식소실이 있었다고 하였으며 이는 미주신경에 의한 실신이 있었음을 시사하며 특발성 말초성 자율신경병증을 생각할 수 있음.-원고는 다년간 비타민B12를 복용해 왔고, 초기 위암으로 부분절제술을 받았으므로 비타민B12결핍의 확률이 낮으며, 2013년 ○○대학교병원 혈액검사에서 빈혈 등 이상을 보이지 않았고 2007년 이후로 특별히 빈혈에 대한 검사기록은 없으나 다른 의학적인 자료가 없는 것으로 보아 비타민B12결핍 및 철결핍에 의한 빈혈은 없었을 것으로 보임, 업무상 식사를 못하고 정신적인 스트레스가 있었다고 하며 공복상태에서 막걸리를 섭취한 것이 의식소식을 일으킨다고 말할 수는 없음. 원고는 과거에도 음주 때만 지하철에서 의식소실을 경험했다고 함, 이는 마치 음주가 의식소실의 원인인 것처럼 오인할 수 있으나 당시 음주의 양이 상당하다면 그럴 수 있으나 원고의 병력으로 볼 때 과음을 하지 않은 상태로 지하철에서 의식소실이 있었다면 음주 자체가 원인이라기 보다 미주신경성 실신이 지하철에서 발생한 것으로 보는 것이 타당함, 이럴 경우 심장이 제대로 일을 못하여 뇌로 가는 혈류의 부족을 야기하여 의식소실을 야기함. 종합적으로 판단하면 원래 미주신경성 실신의 가능성이 많은 원고가 업무 후 지하철로 귀가 중에 승객이 않은 상황에서 미주신경성 실신이 발생하였으며 이것이 의식소실의 주된 원인이 된다고 판단되며 음주 및 스트레스는 직접적인 원인이 된다고 말하기는 어렵지만 보조적으로 다소 영향을 주는 정도로 판단됨.-당시 음주는 상당한 양의 과음이라기보다 지하철을 타고 귀가가 가능할 정도의 통상적인 수준의 음주로 생각되며 이는 당시 의식소실에 직접적인 원인으로 보기는 어려움.[인정근거] 위 거시증거, 갑 제2 내지 8호증, 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2008. 8. 28. 선고 2007두11801 판결 참조).위 기초사실과 위 거시증거에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의는, 이 사건 사고의 원인인 의식소실의 주된 원인은 원고의 기존질환으로 보이는 미주신경성 실신으로 보이고, 음주와 스트레스는 직접적인 원인이 아니라 보조적으로 다소 영향을 준 정도라는 소견을 제시한 점, ② 피고 자문의 중 대다수도 이 법원의 감정촉탁의와 같은 내용의 소견을 제시한 점, ③ 원고는 이 사건 상병 발병일 이전부터 ○○○병원에서 미주신경성 실신과 관련이 있는 특발성 말초성 자율신경병증 진단을 받고 약물치료를 받아온 점, ④ 원고가 입주자대표회의 11월 정기회의를 마치고 동 대표들 등과 저녁식사를 하면서 마신 술의 양은 ○○○○막걸리(준정도수는 알콜 6도, 1병 용량은 750m²) 반 병 남짓으로, 원고의 평소 주량에 미치지 못하는 정도였고, 여기에 원고가 음주 후 스스로 지하철을 타고 귀가하던 상황이었음을 더하여 보면, 이 사건 사고 당시 의식소실이 초래될 정도로 원고가 과음한 상태였다고 보기도 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고가 동 대표들 등과 저녁식사를 마치고 귀가하던 중 발생한 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발병하였다는 사정과 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 이 사건 상병이 발병 내지 악화되었음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1