요양급여일부불승인취소

【연관판결】대구고등법원,2019누2146,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 11. 29. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사에서 시공하는 ○○○○고등학교 급식소 및 생활관 증축공사 현장에서 철근공으로 근무하던 중 2016. 6. 22. 바닥에 있는 철근에 걸려넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고 후 ‘견관절 좌상(낙상후) 우측, 극상건 재파열 우측’ 진단을 받고 2016. 8. 12. 피고에게 위 각 상병에 관하여 요양급여를 신청하였다.다. 이에 대하여 피고는 2016. 11. 29. 원고에게, ‘견관절 좌상(낙상후) 우측’에 대하여는 이 사건 사고와 인과관계가 인정된다는 이유로 요양승인하고, ‘극상건 재파열 우측’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여는 영상자료상 상병 확인되나 단기간 급성으로 발생하지 않는 퇴행성 병변으로 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 이유로 요양불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 어깨 부위 충격으로 인하여 발생한 것이고, 원고가 2014.경 어깨를 수술한 적은 있으나 완치되어 정상적으로 일을 하는 상태였는데, 이 사건 사고로 인하여 다시 수술을 하게 되었는바, 원고의 어깨 부위에 기왕증이있었다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 기존질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화되어 이 사건 상병에 이르게 된 것으로 보아야 할 것임에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 사고와 상병 사이의 상당인과관계를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상 재해’라 함은 근로자가 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 부상？질병？신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로,업무와 재해 발생 사이에는 인과관계가 있어야 하고, 이는 업무상 재해를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이다. 그리고 이러한 인과관계는 반드시 의학적？자연 과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다. 그러나 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 업무상 요인이 질병의 발생？악화에 원인이 될 가능성을 배제할 수 없다는 정도에 불과하고, 현대의학상 사적인 영역에 속하는 요인이 질병의 발병 및 악화에 관여하고 있어 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다.2) 갑 제1호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 건강보험 수진내역에 의하면 원고가 2008. 9. 12. 이후 어깨의 유착성 관절낭염 등으로빈번하게 어깨 부위 치료를 받아온 사실이 확인되는 점, ② 원고는 2014. 8. 27. 우측견관절 회전근개파열(극상건 완전, 극하건 부분)로 봉합술을 받았고, 이 사건 상병 부위에서 퇴행성 소견이 확인되는 점, ③ 원고는 이 사건 사고일로부터 약 한 달 후인 2016. 7. 20. 최초로 내원하였고, 이에 대하여 감정의가 급성으로 재파열이 발생한 경우였다면 빠른 시간 내에 의료기관을 방문하는 것이 상식적이었다고 판단된다는 취지의 의견을 밝힌 점, ④ 감정의가 과거 같은 부위를 수술한 병력, 원고의 연령 등을 고려할 때 이 사건 상병 부위에 퇴행성 변화가 기왕증으로 있었고, 외상의 병력이 있었다고 하더라도 그 기여도는 30% 정도에 불과하다는 취지의 소견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건에서 제출된 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로인하여 발병하였거나 급격히 악화된 것으로 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1