요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2018누51470,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 11. 17. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1987. 6. 15.부터 2011. 5. 31.까지 ○○○○○○○○○광업소(이하 ‘○○광업소’라고 한다)에서 채탄보조부 등으로 근무하였다.나. 원고는 2016. 9. 1. ○○대학교병원에서 ‘우측 견관절 회전근개 손상’(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다)으로 진단받고 그 무렵 피고에게 ‘원고가 ○○광업소에서 근무하 는 동안 신체에 부담되는 업무를 수행하여 이 사건 상병이 발병하였다.’고 주장하면서 요양급여를 신청하였다.다. 이에 대하여 피고는 ‘이 사건 상병이 확인되기는 하나, 그 발생과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음을 인정할 수 없다.’는 이유로 2016. 11. 17. 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 ’이 사건 처분‘이라고 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　원고는 ○○광업소에서 근무하는 동안 신체에 부담되는 업무를 수행하였고, 그로 인해 이 사건 상병이 발생한 것임이 분명하다. 따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단　1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).　2) 갑 제2 내지 5호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁(진료기록보완감정촉탁 포함) 결과, 이 법원의 ○○○○○관리소장 및 ○○○○○○○○○광업소장에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실이 인정된다.　　가) 원고의 경력 및 업무 내용 등　　　(1) 원고는 1954. 6. 2.생으로서 ○○광업소에서 1987. 6. 15.부터 1997. 11. 31.까지 약 10년간은 채탄보조원(채탄선산원 뒤에서 일을 보조하는 미숙련공)으로, 1997. 12. 1.부터 2011. 5. 31.까지는 약 14년간은 채탄선산원(채탄·굴진 과정에 선두에서 작업하는 숙련공)으로 각 근무하였다.　　　(2) 원고는 2011. 5. 31. 만 57세의 나이로 ○○광업소에서 퇴직한 이후에는 ○○○○○관리소의 산불전문예방진화대로 산불예방 및 진화활동 등의 업무를 하고 있다. ○○○○○관리소는 매년 산불전문예방진화대원 선발 시 ‘길이 100m(두께 8.5mm) 호스 끌기’ 등 간단한 체력검정을 실시하여 일상 활동에 지장이 없다고 판단되는 자를 우선하여 선발하고 있다. 원고는 위와 같은 체력검정을 통과하여 2013. 2. 1.부터 2015. 5. 18.까지 5회 연속 산불전문예방진화대(2013년부터 2014년까지는 각 봄철 및 가을철, 2015년에는 봄철)로 선발되었고, 2018. 2. 11.부터 같은 달 17.까지 삼발괭이를 이용하여 진화작업, 뒷불 감시작업 등을 수행하기도 하였다. 원고는 현재도 ○○○○○ 관리소에서 정상적인 산불감시 활동 등을 수행하고 있다.　　나) 건강보험 수진내역 등　　원고가 2016. 9. 7. ○○대학교병원 재활의학과에서 외래진료를 받으면서 ‘2005년 내지 2006년경부터 어깨를 들면 어깨가 무겁고 팔이 잘 들어지지 않는다.’는 증상을 호소하였다는 내용이 기재된 의무기록이 있다. 그러나 원고는 ○○광업소 재직 당시 어깨 부위 질환으로 진료를 받은 적이 없었고, 그 퇴직(2011. 5. 31.)한 이후에도 2015. 12. 11.경 ‘근육긴장, 어깨 부분’으로 한 차례 진료를 받은 것 이외에 이 사건 상병으로 진단받기 전까지는 어깨 부위의 질환으로 특별한 치료를 받은 적이 없었다. 한편 원고는 2015. 7. 15. 만성 폐쇄성 폐질환에 관하여, 2015. 10. 23. 양측 수부 레이노증후군 및 양측 손목굴증후군에 관하여 각 요양불승인처분을 받은 적이 있었는데 당시 어깨 부위 증상은 호소한 적이 없었다. 또한 원고는 2015. 11.경 ○○○○○병원에서 손목 등 통증을 호소하면서 진료를 받은 적이 있었는데 그 당시에는 어깨 통증은 호소한 바 없었다.　　다) ○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과(정형외과)　　 원고의 경우 회전근개 중 극상건의 작은 부분 파열을 진단할 수 있다. 원고의 어깨 부위 MRI 촬영 당시 원고의 나이는 만 62세이며 24년간 광부로 근무해왔다. 만 62세의 연령을 고려하면 회전근개 파열은 자연경과에 따른 퇴행성 질병으로 생각할 수 있다. 또한 만약 장기간 시행되어 온 작업이 어깨에 반복적인 스트레스를 가하였다면 그 영향도 완전히 배제할 수는 없을 것으로 사료된다. 동일한 연령대의 어깨 상태에 대하여 퇴행의 정도가 정해진 바는 없으므로 원고의 어깨 상태와 비교할 수 있는 동일 연령대 어깨의 상태에 관한 기준은 없다. 사고에 따른 급성 외상에 의한 손상과 달리 원고와 같은 만성 어깨질환의 경우 어깨 촬영영상 및 원고 호소 증상만으로는 이 사건 상병이 언제부터 시작되었는지는 알 수 없다. ○○대학교병원의 원고에 대한 2015년 의무기록에는 회전근개 파열에 관한 내용은 없다. 연령에 따른 만성 변화와 신체부담 업무에 따른 외적인 영향의 정도가 이 사건 상병에 어느 정도로 영향을 미쳤는지에 대 해서는 의학적으로 확정하기 어렵다. 결과적으로 원고의 회전근개 파열이 업무에 의한 것인지 퇴행성 질병인지는 구분하기 어렵다.　3) 위 인정 사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병의 발생과 원고가 ○○광업소에서 수행했던 업무 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.　　가) 회전근개 파열은 특별한 외상의 병력이 없이 일상생활이나 사소한 외상에 의해서도 발생할 수 있고, 나이가 증가함에 따라 그 발생빈도가 증가하는데, 특히 40대 이상에서 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. 원고는 이 사건 상병으로 진단받을 당시 만 62세였으므로, 위와 같은 회전근개 파열의 호발연령 이상에 해당하였다.　　나) 원고가 ○○광업소에서 채탄과 굴진 등 어느 정도 어깨부담작업을 하였던 것은 인정된다. 그러나 원고는 ○○광업소 재직 당시는 물론 퇴직(2011. 5. 31.)한 이후 에도 2015. 12. 11.경 ‘근육긴장, 어깨 부분’으로 한 차례 진료를 받은 것 이외에는 2016. 9. 1. 이 사건 상병으로 진단받기 전까지 어깨 부위의 질환으로 특별한 치료를 받은 적이 없었다. 이와 같이 이 사건 상병의 진단시점은 원고의 위 퇴직일로부터 5년 이 경과한 후로서 어깨부담작업을 마친 후 상당한 기간이 경과한 후이다.　　다) MRI 영상으로 확인되는 이 사건 상병의 정도가 경미한 것으로 보이고, 원고의 이 사건 상병의 정도가 그와 같은 연령대에서 관찰되는 퇴행성 병변의 그것보다 심하다고 볼 만한 자료도 없다. 원고는 ○○광업소에서 퇴직한 이후 체력검정을 통해 ○○○○○관리소의 산불전문예방진화대로 선발되었고 실제로 2018. 2.경에는 삼발괭이를 이용하여 진화작업 등도 수행하였으므로, 원고의 어깨 부위 자각증상도 그리 크지 않았던 것으로 보인다.　　라) 원고의 진료기록을 감정한 감정의도 이 사건 상병이 원고의 광부로서의 업무에 따른 것인지 알기 어렵다는 의학적 소견을 제시하고 있다.　4) 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론　그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1