요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 8. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1975. 7. 19.부터 1980. 2. 5.까지 ○○석탄공사 ○○광업소에서 굴진보조부 등으로 일하는 등 아래와 같이 광부로 근무한 경력이 있다.근무시작일근무종료일기간 담당업무사업장1975. 7. 19.1980. 2. 5. 4년 7개월 채탄보조원 운반원굴진보조부 ○○광업소1988. 1. 1.1989. 10. 31. 1년 10개월 굴진○○산업(주) 1989. 12. 16.1990. 2. 14.2개월굴진○○광업소 1990. 2. 23.1991. 5. 17.1년 3개월굴진○○광업소 1991. 5. 10.1992. 12. 16. 1년 7개월 굴진○○기업 1994. 7. 20. 1994. 9. 23.2개월굴진○○기업 2007. 4. 2.2008. 6. 16.1년 2개월 굴진 ○○기업 2008. 6. 17.2009. 3. 16.9개월굴진 ○○개발나. 원고는 위 가.항 기재와 같이 광부로 근무하는 동안 어깨에 부담되는 업무를 수행하였고, 그로 인해 우측 견관절 회전근개(견갑하근) 힘줄병(질병코드: M75.1, 이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)이 발병하였다면서 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 ‘이 사건 상병이 확인되기는 하나 위 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음을 인정할 수 없다’는 이유로 2016. 8. 12. 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 6, 8호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 30년 이상 광부로 일하면서 어깨에 부담되는 업무를 수행하였고, 그로 인해 이 사건 상병이 발생하였음이 분명하다. 따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분을 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단갑 제13, 14호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 원고는 2010년 3 ~ 4월경 5차례 ○○광업소의원에서 어깨의 유착성 피막염(어깨의 관절을 보호하고 있는 관절막이 다양한 원인으로 인해 퇴행성 변화를 일으켜서 염증을 유발하여 통증이 나타나는 질병, 다른 명칭 ‘어깨의 유착성 관절낭염’, 일명 ‘오십견’, 질병코드: M75.0)으로 치료를 받았을 뿐만 아니라 2015년 10월경과 2016년 11월경에도 위 의원에서 오른쪽 어깨의 관절통(근염)으로 치료를 받은 사실, 원고는 2012년부터 2016년까지 여러 차례 ○○○○출장소에서 어깨부위 동요관절(질병코드: M25.51), 위팔 동요관절(질병코드: M25.52)과 관련하여 진료를 받은 사실, 법원 감정의는 견갑하근 파열은 외상성 파열이 더 많고, 여기에 원고가 광부로 근무한 기간 등을 더하여 보면, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 관련성이 높다는 의견을 제시하고 있는 사실을 알 수 있다.그러나 위 인정 사실과 갑 제9, 11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 앞서 본 사실만으로는 이 사건 상병의 발생과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 원고는 30년 이상 광부로 근무하였다고 주장하나, 원고가 위 인정 사실에서 인정하는 근무기간을 넘어 광부로 일하였음을 인정할 만한 자료가 없다. 위와 같이 인정되는 근무기간도 연속적이지 않다. 원고는 1994. 9. 23. 광부 일을 그만두었다가 약 12년 6개월이 지난 2007. 4. 2. 다시 광부 일을 시작하였는데, 이때부터의 근무기간은 약 2년(2007. 4. 2.부터 2009. 3. 16.까지) 정도에 불과하다.② 원고는 광부를 그만둔 후에도 ○○○○○관리사무소 등에서 일했던 것으로 보이기는 하나(갑 제9, 11호증 참조), ○○○○○관리사무소 등에서 어깨에 부담을 주는 업무를 수행하였다는 점과 관련하여서는 원고의 아무런 주장？입증이 없다.③ 이 사건 상병(질병코드: M75.1)은 원고가 치료받은 질병(질병코드: M75.0,M25.51, M25.52)과는 다르다. 원고가 치료받은 질병이 이 사건 상병과 관련이 있는지, 관련이 있다면 그 정도는 얼마나 되는지 등에 관하여 원고의 아무런 주장？입증이 없다.④ 법원 감정의는 원고가 연속하여 30년 이상 광부로 근무하였음을 전제로 위와 같은 감정의견을 내놓은 것으로 보인다.따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1