요양급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2017. 4. 25. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○○ 주식회사 소속의 근로자로서 안성시 공도읍에 있는 ○○○○ ○○○○ 물류창고에서 경비원으로 근무하던 사람이다.나. 원고는 ‘2017. 1. 27. 16:00경 물류창고 뒤쪽을 순찰하던 중 빙판에 미끄러졌고, 그로 인해 우측 회전근개 파열이 발생하였다’고 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 ‘원고가 순찰 중 빙판에 미끄러졌다는 사실을 확인할 객관적인 근거가 부족할 뿐만 아니라 신청 상병은 원고의 기존 질환에 의하여 발생한 것이다’라는 이유로 2017. 4. 25. 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증, 제2호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 업무상의 사고가 발생하였는지 여부　갑 제3, 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, 원고는 2017. 1. 27. 근무를 마치고, 소외1과 교대를 하면서 근무 중 빙판길에 넘어졌다고 말한 사실, 원고는 오른쪽 어깨 통증이 계속되자 다음 날 09:40경 ○○○의료원 ○○병원 응급실에 내원하여 진료를 받으면서 ‘어제 넘어졌다’는 취지로 의료진에게 말한 사실을 알 수 있고, 이러한 사실에다 소외1이 이 법정에 증인으로 출석하여 증언함에 있어 허위의 진술을 하고 있다고 보이지 않는 점을 보태어 보면, 원고가 2017. 1. 27. 근무 중 빙판길에 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다고 봄이 타당하고, 달리 반증이 없다.나. 업무상의 재해에 해당하는지 여부　이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 원고의 오른쪽 어깨에 퇴행성 변화가 있던 상태에서 이 사건 사고로 그 증상이 급격히 악화되어 우측 회전근개 파열이 발생한 것으로, 위 상병의 발생과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하고, 달리 반증이 없다.　 ① 회전근개 파열은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다. 외적 요인으로는 급격한 외상이나 만성적이고 반복적인 충돌이 있고, 내적 요인으로는 나이의 증가에 따른 건조직의 약화를 들 수 있다. 일부의 경우에는 건이 퇴행성 변화로 약화된 상태에서 외상에 의해 파열의 상태로 악화될 수 있다.　 ② 원고에게 견봉하 골극, 견봉쇄골 관절염, 대결절 부위의 경화 및 낭종 형성이 있고, 극상건 전체와 극하건 일부가 관절와까지 퇴축되어 있는 것으로 보아 견관절에 퇴행성 변화가 있는 것으로 보인다.　 ③ 이 사건 사고가 발생한 후 4주 정도 지난 시점에 촬영된 MRI 영상상 견봉하 공간과 극하근 내에 삼출액이 증가되어 있는 것으로 볼 때, 급성 손상이 있었음이 추정된다.　따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1