요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2018누41091,2심-대법원,2018두52617,3심【주문】1. 피고가 2017. 2. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 '안면마비' 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 50%。는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 2. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 뇌경색증, 안면마비 부분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위　가. 원고는 서울 노원구 덕릉로 이하생략에 있는 ○○운수 주식회사에서 버스운전 기사로 근무하는 사람인데, 2016. 9. 30. 업무 도중 두통 및 시야장에 등이 발생하여 (이하 '이 사건 재해'라 한다) 병원을 방문한 결과 '뇌경색증, 얼굴헤르페스, 안면마비'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 진단받고, 2016. 11. 14. 피고에게 최초요양급여를 신청하였다.　나. 그러나 피고는 2017. 2. 23. 원고에게 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 서울업무상질병판정위원회의 판정에 따라 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.　다. 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 제기하였으나, 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제10, 11호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　원고는 열악한 근무환경에서 만성적인 업무상 과로와 스트레스에 시달려 뇌경색증, 안면마비가 발병하였다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실　1) 근로관계　　가) 원고는 2006. 7.경 ○○운수 주식회사에 입사하여 그때부터 버스운전기사로 근무하고 있다.　　나) 이 사건 재해가 발생하기 전 12주 동안의 원고의 근무시간은 별지 '원고의 근무내역' 기재와 같은데, 특히 원고는 이 사건 상병 발병 직전인 2016. 9. 28. ① 05:31~10:19, ② 11:02~14:52, ③ 15:23~19:46, ④ 20:37~00:11, 다음날인 2016. 9. 29. ⑤ 04:11~07:05, ⑥ 08:22~12:30 버스 운행을 하면서 사실상 31시간 가량을 계속적으로 근무하였다.　　 이 사건 재해가 발생하기 전 원고의 1주 동안의 업무시간은 64시간 55분, 4주 동안의 업무시간은 주당 평균 60시간 30분, 12주 동안의 업무시간은 주당 평균 62시간 23분이다.　　 위 기간 동안 원고의 휴무일은 6일이고(그 중 3일은 추석연휴 기간 중인 2016 년 9월 14, 15, 17일이다), 12시간 이상 근무한 날은 19일(그 중 5일은 17시간 이상 근무하였다)이다.　2) 원고의 이 사건 상병 발병 전 건강상태　　가) 원고는 ○○운수 주식회사에서 근무하는 동안 아래와 같이 진료를 받았다.　　- 2007. 5. 14~2007. 11. 30. 5회 (울혈성)심부전이 없는 고혈압성 심장병　　- 2008. 1. 14~2016. 8. 2. 78회 본태성(원발성) 고혈압, 양성고혈압, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압　　- 2008. 3. 19. 상세불명의 알콜성 간질환　　- 2012. 5. 12, 2014. 11. 6. 긴장형 두통　　- 2014. 10. 6. 헤르페스바이러스소수포피부염　　- 2015. 2. 2.~11. 9. 8회 말초신경계통의 기타 장애　　- 2015. 2. 5.~2016. 4. 10. 5회 벨마비　　나) 원고는 2013년부터 2016년까지 매년 건강검진시 고혈압 및 이상지질혈증 등에 대한 관리가 필요하다는 소견을 매번 제시받았다.　　다) 원고는 10년 가량 흡연(하루 5-개피)을 하다기 2015년 이후 금연하였고, 평소 주 2회 이상 음주하였다.　3) 의학적 소견　　가) 주치의(○○병원) 소견　　　① 2016. 10. 4.자 진단서 : 시야장애, 반신 감각저하, 근력저하를 주소로 내원 하여 시행한 이학적 방사선학적 검사상 이 사건 상병 및 척수병증을 동반한 경추간판 장애 진단 하에 입원 치료 중이다. 시야장애에 대한 증상이 해소되지 않았으므로 운전은 불가능하며 근력저하 및 감각저하에 대한 보존적 치료 이후 증상이 해결 안 될 경우 추가적인 검사 및 치료가 필요할 수 있다.　　　② 2016. 10. 10.자 소견서 : 원고 진술상 특별한 과거력 보이지 않아 과로 등 사회학적 원인에 대한 문제에 대하여 원인 규명이 필요할 듯 하며 보존적 치료 시행해야 할 것으로 판단된다.　　　③ 2017. 2. 28.자 소견서 : 원고 진술상 특별한 과거력 보이지 않으며 심장문제 등 기질적인 문제가 없어 과로 등 사회학적 원인에 대한 급성 뇌경색증의 가능성이 높을 것으로 사료된다.　　나) 피고 서울북부지사 자문의사 소견　　　 뇌 MRI(2016. 9. 30.)에서 다발성 소혈관 폐쇄소견이 양측 전측두엽에 걸쳐 있고 좌측두엽에 소와경색으로 추정되는 병변이 관찰되나, 뚜렷한 급성 뇌경색 병변은 관찰되지 않음. 안면해르페스 및 안면마비는 개인적 자가 질환으로 판단됨.　　다) 피고 서울업무상질병판정위원회 판정 결과(요약)　　　○ 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생이나 급격한 업무 환경의 변화는 없었고, 발병 전 1주일 이내 업무량이나 업무시간이 일상 업무에 비해 30%이상 증가된 사실은 객관적인 자료로 확인되지 않음.　　　○ 다만, 발병 전 3개월간의 주당 평균 업무시간은 운행 대기시간을 포함하면 62시간 23분으로 조사되어 고용노동부 고시에서 정한 만성과로 기준을 초과한 것으로 확인됨.　　　○ 그러나 의무기록 및 영상의학자료 검토결과, ① '뇌경색증'의 경우 급성 뇌경색 소견은 없고, 진구성열공성 뇌경색 소견이며, ② '안면헤르페스'는 임상증상에 대한 객관적인 소견이 확인되지 않으며, ③ '안면마비'의 경우는 과거 '벨마비'로 여러 번 치료받은 이력이 확인되므로, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.　　라) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과　　　○ 고혈압 증상이 없었던 사람에게 만성적인 피로누적으로 인해 고혈압이 발생할 가능성은 낮을 것으로 사료된다.　　　○ 고혈압은 뇌졸중의 주요 위험인자로 알려져 있고, 스트레스에 의한 뇌경색증의 가능성도 일부 알려져 있다.　　　○ 어지러움, 시야장에 등은 일과성 허혈에 의한 증상이라면 회복될 수 있다.　　　○ 안면부 대상포진 및 안면마비(벨마비) 등은 만성 피로 등 면역력 저하에 의해 나타날 수 있다.　　　○ 원고에 대한 두부 MRI 검사상 급성뇌경색 등 이상 소견은 없는 상태이고, 원고의 증상(시야장에, 후두부 통증)을 고려하면, 일과성 허혈 증상의 가능성을 고려할 수 있으며, 안면부 해르페스 등의 증상은 만성피로 등에 의해 발병되었을 수 있을 것으로 사료된다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5 내지 9호증, 12호증(가지번호 포함), 을 제 2, 3, 6 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지다. 판단　1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적,자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).　2) 안면마비에 대한 판단　　살피건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고는 이 사건 재해가 발생하기 전 12주 동안 1주 평균 62시간 23분의 과중한 업무를 수행하였고, 휴무일은 6일에 불과하였으며, 수시로 하루에 12시간 이상씩 근무하는 등 만성적인 과로에 시달리고 있었고, 특히 이 사건 상병이 발병하기 직전에는 31시간 가량을 계속적으로 근무하여 육체적정신적으로 상당한 부담을 가졌을 것으로 보이는 점, ② 이 법원의 진료기록감정의가 '안면마비는 만성 피로 등 면역력 저하에 의해 나타날 수 있는데, 원고의 안면마비 증상도 만성피로 등에 의해 발병되었을 수 있다는 의학적 소견을 제시한 점, ③ 원고가 2015. 2. 5.부터 2016. 4. 10.까지 벨마비(안면마비)로 5회 진료를 받은 사실은 있으나, 이 역시 원고가 수행한 과중한 업무로 인하여 발생하였을 가능성을 배제할 수 없고, 과거에 안면마비 증상이 발생하였다는 사정만으로 이 사건 재해 당시 발생한 안면마비와 원고의 과중한 업무 사이의 상당인과관계를 부정할 수는 없는 점을 종합하면, 이 사건 상병 중 안면마비와 원고가 수행한 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다.　　따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분 중 안면마비 부분은 위법하다　3) 뇌경색증에 대한 판단　　살피건대, 이 사건 재해가 발생할 당시 원고가 과중한 업무에 시달린 사실, 이 사건 재해 당시 원고에게 뇌경색증이 있음이 확인되었고, 원고의 주치의는 과로 등으로 인한 급성 뇌경색증의 가능성이 높다는 의학적 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바와 같다.　　그러나 한편, 위 인정사실에서 본 다음과 같은 사정들 즉, ① ㉠ 피고 서을북부 지사 자문의사가 '뇌 MRI 영상에서 다발성 소혈관 폐쇄소견이 양측 전측두엽에 걸쳐 있고 좌측두엽에 소와경색으로 추정되는 병변이 관찰되나, 뚜렷한 급성 뇌경색 병변은 관찰되지 않는다는 의학적 소견을 제시하였고, ㉡ 피고 서울업무상질병판정위원회도 '원고의 뇌경색증은 급성 뇌경색이 아닌 진구성열공성 뇌경색'이라고 판정하였으며, ㉢ 이 법원의 진료기록감정의도 '뇌 MRI상 급성 뇌경색 등 이상 소견은 없고, 원고가 호소한 시야장애, 후두부 통증 등은 일과성 허혈 증상의 가능성을 고려할 수 있다는 의학적 소견을 제시한 점에 비추어, 원고의 뇌경색증은 이 사건 재해 무렵이 아닌 그 이전에 이미 발병한 상태였던 것으로 보이고, 이 사건 재해 당시 호소한 시야장애 등의 증상들이 뇌경색증에 의한 것이라고 추단하기 어려운 점, ② 고혈압은 뇌졸중의 주요 위험인자인데, 원고는 이미 2007년경부터 고혈압, 심부전이 없는 고혈압성 심장병, 알코올성 간질환 등으로 진료를 받아 온 점, ③ 원고는 2013년부터 2016년끼지 매년 건강검진을 시행할 때마다 고혈압 및 이상지질혈증 등에 대한 관리가 필요하다는 소견을 제시받았음에도, 평소 주 2회 이상 음주를 계속히는 등 건강관리를 제대로 하지 않은 것으로 보이는 점, ④ 원고는 ○○운수 주식회사에서 근무하면서 만성적인 과로에 시달려 고혈압이 발생하였다고 주장하나, 이를 뒷받침할 만한 근거가 없고, 오히려 이 법원의 진료기록감정의는 '만성적인 피로누적으로 인해 고혈압이 발생할 가능성은 낮다' 는 의학적 소견을 제시하여, 원고의 위 주장은 받아들이기 어려운 점을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무가 뇌경색증을 유발하거나 기존질환(고혈압)을 자연경과 이상으로 급격히 악화시킨 것으로 추단하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.　　따라서 원고의 뇌경색증과 원고의 업무 등 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 한 피고의 이 사건 처분 중 뇌경색증 부분은 적법하다.3. 결론　그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1