요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누87724,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 5. 10. 원고에게 한 재요양급여 신청불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 하남시 춘궁동이하생략에 있는 '○○○○○○○' 식당에서 주방장 겸 조리사로 근무하던 중 2012. 5. 24. '상세불명의 뇌내출혈(이하 '종전 상병'이라 한다)'이 발병(이하 ,'종전 재해'라 한다)하여 그 무렵 피고에서 요양승인을 받아 2012. 5. 24.부터 2015. 4. 30.까지 요양을 받은 후 장해등급 제2급 5호 판정을 받았다.나. 원고는 2015. 12. 25. '뇌 내출혈 우측 기저핵 부위, 전신 결신발작(이하 '재요양신청 상병'이라 한다)'이 발병하자 2017. 5. 10. 피고에 재요양신청을 하였고, 피고는 2017. 6. 13. 원고에게 재요양신칭 상병은 종전 재해 및 종전 상병과 의학적 상당인과관계가 없다는 이유로 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6호-0 , 제1, 2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　재요양신청 상병과 종전 상병 사이에 인과관계가 없다는 피고 자문의사 소견과 다른의사의 소견 등이 있는 점 등을 고려해 보면, 재요양신청 상병은 종전 상병과 상당인과관계가 인정되므로 이는 산업재해보상보험법 제51조에 규정된 재요양 사유에 해당함에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 기초사실　(1) 원고의 종전 상병에 대한 치료내역 등　　(가) 원고는 종전 상병이 발병한 직후 ○○○○병원에서 상세불명의 뇌내출혈로 수술을 받았고, 이후 더 이상 일을 하지 못하는 상태로 2015. 1. 8.까지, ○○○○○ 재활병원에서 상세불명의 편마비(오른쪽 우세 쪽), 강직성 편마비(오른쪽 우세 쪽)로, ○○노인병원에서 불인('마비'라고도 한다)으로, ○○○의원에서 담낭의 상세불명의 질환으로, ○○의료원에서 이완성 편마비(오른쪽 우세 쪽), 상세불명의 여러 부위의 표재성 손상으로, ○○대병원에서 뇌내출혈의 후유증, 편마비 및 편부전마비로, ○○○○병원에서 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상으로, ○○○의원에서 상완골의 하탈구로, ○○병원에서 상완골의 전탈구, 상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염으로, ○○안과의원에서 상세불명의 노년 백내장, 황반의 주름으로, ○○○병원에서 상세불명의 편마비(오른쪽 우세 쪽)로 치료를 받았다.　　(나) 원고는 2015. 4. 30. 요양을 종결한 후 '근력검사상 우측 상지 0등급, 하지 2등급의 근약증 있고, MBI 49점으로 일상생활에 도움이 필요하며 언어장애 실어증 지수 43% 실어증이 있음, 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장애가 남아 수시간병을 받아야 하는 경우에 해당한다는 주치의 소견 등에 근거한 피고로부터 장해등급 제2급 5호 결정을 받았다.　　(다) 원고는 이후 약을 복용하던 중 2015. 12. 25. 집 안에서 갑자기 쓰러져 119에 후송되었고, ○○의료원에서 재요양신청 상병 진단을 받아 수술을 받은 다음 ○○의료원 등에서 계속하여 치료를 받고 있다.　(2) 재요양신청 상병과 종전 상병과의 관계 등에 대한 의학적 소견　　(가) 원고 주치의(○○의료원)　-양쪽 뇌내 출혈 과거 및 현재와 지속적인 경련 중첩은 아닌 상태로 현재 의식 불명 상태이며 근력은 양하지만 1정도 우상지 강직 0, 좌상지 0상태임.　-기존질환: 고혈압(유), 혈압약(미복용).　-원고는 과거 뇌내 출혈로 지속적으로 외래 추적 및 재활치료 경과관찰하시던 분으로 상병 발병일에 발생한 의식변화를 주소로 응급실 방문하여 시행한 검사상 뇌내출혈(우측 기저핵 부위), 뇌내출혈(좌측 기저핵 부위 과거), 결신발작 경련장애 진단하며 상기 진단 하에 동일 응급으로 정위적 뇌혈증 배액술을 받으신 뒤 중환자실 치료 중임, 현재 출혈 발생의 정확한 원인 확인 어려우나 기존 뇌출혈 기왕력자로 재출혈 발생률이 높았던바 새로이 발생한 출혈로 인해 현재 의식이 회복되지 않은 상태임, 지속적인 경련도 동반된 상태와 양쪽 대뇌의 출혈이 동반되어서 현재 의식 회복이 안되는 것으로 보이며 향후 급성기 이후 원고 상태 면밀하게 추적관찰이 필요함.　　(나) 피고 지사 자문의　-종전 상병과 재요양신청 상병은 전혀 다른 부위로 그 사이에 상당인과관계 없음.　-2015. 12. 25. 뇌 CT에서 우측 대뇌에 급성기 축혈이 확인됨, 현재 원고는 일을 하지 않고 요양 상태에 있는 자로 종전 상병과의 인과관계 없음.　　(다) 피고 자문의　-좌측 기저핵 출혈로 치료 후 후유장애 있어 요양 중이었다가 2015. 12. 25. 우측 대뇌에 출혈이 발생하였는데, 자발성 뇌출혈이며 우측 뇌출혈은 2012년 좌측 뇌출혈의 후유장에와 직접적인 연관이 없음.　　(라) 이 법원의 진료기록감정촉탁의　-원고의 진단 병명은 뇌 기저핵의 뇌실질내출혈이며, 주로 뇌혈관의 파열로 출혈이 뇌실 내로 파급되어 발생하는 병변으로, 상병의 원인으로 주로 고혈압인 경우가 많으며 당뇨, 비만, 고지혈증, 음주, 흡연, 스트레스 등이 원인이 될 수 있음, 진료기록지에 의하면 원고는 고혈압 병력의 뇌실질내출혈 발병 위험인자를 가지고 있는 것으로 확인됨, 종전 상병의 경우 고혈압 병력의 기왕증과 발병 전의 업무로 인한 스트레스가 혈압조절 실패의 원인을 제공하였을 가능성은 있어 요양급여의 대상이 될 수 있지만, 재요양신청 상병의 경우는 업무로 인한 스트레스가 혈압조절 실패라기보다는 종전 상병 발생 후 발생한 후유증과 뇌실질내출혈 질환의 자연경과로 발병한 것으로 보는 것이 타당하다고 판단되어 종전 상병과 재요양신청 상병의 인과관계는 없는 것으로 사료됨.　-뇌출혈의 재발률 및 발생 부위의 호발 정도는 그 원인과 뇌출혈의 환자의 약물, 위험인자 교정 노력 정도, 재활치료 등의 순응도에 따라 달라지는 것으로 일반적인 재발률을 알기는 힘듦, 뇌출혈의 재발률 및 발생 부위의 호발 정도, 뇌의 구조적 변화 등은 뇌출혈의 원인을 추정함에 있어 특별한 의미가 없음.　-뇌출혈 발병의 위험인자로 환자의 감정상태는 일반적으로 인정하고 있는 인자는 아님.　　(마)유사 사건(서울고등법원 2016누56860호 사건)에서의 의학적 소견　　　① 유사사건 주치의　-○○대학교병원(2006년 우측 기지핵 부위의 뇌출혈 및 지주막하 출혈로 입원치료 하였음, 2013. 1. 1. 두통 발생하여 본원 응급실 내원하였고 좌측 기저핵에 뇌출혈 발생하여 수술대기 중 수술실 사정으로 ○○의료원 전원하였음, 약 5%의 경우 Rcurrent hypertensive ICH가 발생한다고 알려져 있으며 환자의 경우에도 2006년의 ICH와 마찬가지로 hypertensive ICH가 발생한 것으로 생각됨, 또한 이전 뇌출혈에 의한 후유증(편마비, 인지기능 저하, 우울감)으로 인한 감정상태 또한 영향을 끼쳤을 것으로 생각됨.　-○○○○ 재활의학과의원: 뇌출혈에』의한 편마비로 2009. 8. 20.부터 2013. 9. 30.까지 재활치료를 시행한 환자임, 재출혈의 원인은 다양하지만 고혈압과 첫 뇌출혈에 의한 뇌의 구조적 변화 또한 주요 메커니즘 중 하나이고 뇌실질의 재출혈의 빈도는 24%로 알려져 있어 기존의 뇌출혈이 재출혈에 영향을 줄수 있으리라 생각됨, 뇌출혈에 의한 장애(편마비, 인지기능 저하, 우울감 등)로 인한 감정상태 또한 영향을 끼쳤을 것이라 생각됨.　-○○병원. 상기 환자는 2006. 11. 11. 상기 진단 하에 타원으로 전원감, 자발성 뇌출혈이 있었던 환자는 일반인보다 일반적으로 재출혈의 빈도가 높다고 생각됨.　　　② 유사 사건의 진료기록감정촉탁의(○○○○병원)　-2013. 10. 1. 발생한 뇌출혈은 2006. 11. 발생한 뇌출혈의 반대쪽 뇌반구의 출혈로 분포하는 혈관이 달라서 두 질환 사이의 직접적인 관련성은 낮다고 판단함, 다만, 두 부위의 출혈이 모두 원인 질환이 고혈압이고 병태, 생리도 같다고 보아야 하며, 고혈압 관련 자발성 뇌출혈은 재발률이 낮지 않다는 점을 고려하면 두 병변 사이의 관련성이 전혀 없다고 볼 수는 없음.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 7호증(가지번호 포함), 을 제6 내지 11호증(가 지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 서울행정법원장에 대한 문서송부촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단　산업재해보상보험법상의 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리하는 것이 아니므로, 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 종전의 상병과 재요양 신청한 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되어야 한다. 그리고 여기서 말하는 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 재요양 신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻인데, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적 자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로 입증되면 족할 것 이지만, 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발될 가능성이 있는 것만으로 상당인과관계를 인정할 수 없음은 물론, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원 1997. 11. 14. 선고 97누13573 판결 참조).　위 기초사실에 의하여 인정되는 아래의 사정들, 즉 ① 원고의 종전 상병이나 재요양 신청 상병의 주된 발병원인은 고혈압성 뇌출혈인데, 이 사건에서 고혈압 자체를 업무상 재해라고 보기는 어려운 점, ② 원고는 종전 상병 발병 이후로도 고혈압에 관하여 별다른 치료를 하지 않았던 것으로 보이는 점, ③ 또한 종전 상병의 발병 부위와 재요 양신청 상병의 발병 부위에 차이가 있어 단순히 발병원인이 공통된다는 사정만으로 재요양신청 상병을 종전 상병이 재발하거나 악화된 것이라거나 종전 상병의 합병증이라 단정하기는 어려운 점, ④ 이 법원의 진료기록감정촉탁의도, 종전 상병의 경우 고혈압 병력의 기왕증과 발병 전의 업무로 인한 스트레스가 혈압조절 실패의 원인을 제공하였을 가능성은 있어 요양급여의 대상이 될 수 있으나, 재요양신청 상병의 경우는 업무로 인한 스트레스가 혈압조절 실패라기보다는 종전 상병 발생 후 발생한 후유증과 뇌실질 내출혈 질환의 자연경과로 발병한 것으로 보는 것이 타당하다고 판단되어 종전 상병과 재요양신칭 상병의 인과관계는 없다는 소견을 제시한 점 ⑤ 종전 상병 발생 '후 발생한 후유증이 재요양신청 상병에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없으나, 그 가능성은 낮은 것으로 보이고, 오히려 원고는 종전 상병에 관한 치료를 종결한 이후로는 재요양신청 상병 발병 당일까지 병원 등에 다니며 고혈압에 관한 치료를 전혀 받지 않는 등 건강관리를 제대로 하지 않은 것으로 보여 고혈압의 자연경과적 진행으로 재요양신청 상병이 발병하였을 가능성이 더 높아 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 재요양신청 상병과 종전의 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론　그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1