최초요양급여 일부불승인처분 취소

【주문】1. 피고가 2016. 11. 29. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분 중 경추 제4-5번간 경 추간판의 외상성 파열에 관한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 11. 29. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○○○○○○ 주식회사 ○○○○에서 일하던 원고는 2016. 9. 22. 사무실에서 근무하던 중 냉각수 배관 설치작업을 위해 천장 상부에서 이동하다 추락하는 작업자와 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 흉추의 염좌 및 긴장, 좌측 팔꿈치의 염좌 및 긴장, 경추부 염좌 및 긴장, 경추 제4-5번간 경추간판의 외상성 파열, 경추 제6-7번간 경추간판의 외상성 파열을 입었다면서 피고에게 요양급여를 신정하였으나, 피고는 2016. 11. 29. 위 신청 상병 중 흉추의 염좌 및 긴장, 좌측 팔꿈치의 염좌 및 긴장, 경추부 염좌 및 긴장에 대하여만 요양승인을 하였다(이하 경추 제4-5번간 경추간판의 외상성 파열, 경추 제6-7번간 경추간판의 외상성 파열에 대한 요양불승인처분을 ,이 사건 처분'이라 한다).【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 경추 제4-5번간 경추간판의 외상성 파열에 관한 부분갑 제3, 5호증 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○○○장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 경추 제4-5번간 경추간판의 외상성 파열의 발생과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하고, 이 사건 사고 발생 이전부터 경추 제5-6번이유합된 상태였다거나 ,신경뿌리병증을 동반한 경추간판 장해'라는 상병명으로 의료기관에서 치료를 받은 적이 있었다는 점, 인대파열, 종창, 부종 등이 관찰되지 않는다는 점만으로 위 인정을 뒤집기에 부족하며, 달리 반증이 없다.？ 피고의 자문의도 이 사건 사고 발생 이후인 2016. 9. 26. 촬영된 자기공명영상 상 경추 제4-5번에서 이전과 달리 급성 추간판 탈출과 이에 따른 신경근 압박이 확인되므로 경추 제4-5번간 추간판 탈출증의 발생과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 보았다.？ 법원감정의(○○○대학교 부속 ○○○○ 소속 정형외과 의사)는 '원고의 경추 제4-5번간 추간판은 이 사건 사고 발생 이전인 2016. 4. 26. 촬영된 자기공명영상상 팽윤된 상태에 불과하였는데, 이 사건 사고 발생 이후인 2016. 10. 2. 촬영된 자기공명 영상에서는 우측으로 탈출하여 경막과 신경근을 누르고 있는 상태가 확연히 관찰되므로, 이 사건 사고로 추간판의 급성 탈출이 발생한 것으로 보인다는 의학적 소견을 제시하였다.？ 사고에 의한 추간판 탈출에서 급성 연부 조직의 손상(인대파열, 종창, 부종 등)이 반드시 수반되는 것은 아니다.나. 경추 제6-7번간 경추간판의 외상성 파열에 관한 부분원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 경추 제6-7번간 경추간판의 외상성 파열이 발생하였거나 원고의 기존 질환이 자연경과적인 진행속도 이상으로 악화되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다(피고 자문의는 물론 법원 감정의도 이 사건 사고 발생 전 후로 경추 제5-6번간 추간판의 상태에 별다른 변화가 없다는 의학적 소견을 제시하였다).3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서만 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1