장해등급재판정결정처분취소

【연관판결】서울고등법원,2019누64398,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 7. 18. 원고에 대하여 한 장해등급기준 미달 결정을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 2010. 7. 22. 발생한 업무상사고로 인해 '중심 척수 증후군(경추부)'으로 요양승인을 받았다. 원고는 2012. 6. 30.까지 요양을 한 후 2012. 7. 5. 피고로부터 산업재해보상보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6] '장해등급의 기준' 소정의 1급 8호(두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람)의 장해등급결정을 받았다.나. 원고는 2015. 3. 22. 피고에게 장해등급 재판정신청을 하였다. 이에 피고는 원고에 대한 특별진찰을 실시한 후 2017. 7. 18. "원고는 양하지 완전마비를 주장하나, 특별진찰 시 시행한 MRI상 척수 손상 소견은 보이지 않는다. 운동유발전위검사(MEP)에서 하지로 가는 피질 척수로에 손상이 의심된다고 하나, 감각유발전위검사(SEP)는 정상인 것으로 보아 신뢰도가 떨어지고, 24시간 수면다원검사 당시 촬영한 CCTV 영상에서 슬관절의 움직임이 관찰되어 양하지 마비를 인정하기 어렵다."라는 피고○○ 통합심사회의의 심의결과에 따라 원고에 대하여 장해등급기준 미달 결정(이하 '이사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 양하지 마비 상태에 있으므로 원고의 장해등급은 1급 8호(두 다리를 완전히사용하지 못하게 된 사람)에 해당한다. 그럼에도 피고는 원고가 양하지 마비 상태에 있다고 인정하기 어렵다는 이유로 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하여 취소되어야한다.나. 인정 사실1) 특별진찰 소견■ 근로복지공단 ○○병원○ 경추부 및 흉추부 MRI: 경수 및 흉수 부위 MRI 검사상 이상 소견 없음○ 경추부 및 흉추부 X-RAY: 특이소견 없음○ 근전도검사: 양측 상하지의 말초신경병변 또는 신경근병증의 소견 없음. 양측 정중신경 및 경골신경 체성감각유발전위검사(SEP) 결과상 이상소견 없음○ 도수근력검사: 양측 상지의 도수근력 4, 양측 하지의 도수근력 0○ 손 기능검사: 양측 수부의 파악력 감소 소견○ 일상생활동작 수행능력 검사: 전 항목에서 보호자의 도움 필요로 함■ ○○○○○병원○ 요역동학검사(UDS): 방광의 감각 없음○ 수면다원검사: 정상소견(CCTV 영상에 의하면, 원고가 침대에서 왼쪽 벽을 보면서 옆으로 돌아누운상태에서 쿠션을 다리 사이에 끼우는 중에 오른쪽 무릎이 배 쪽으로 올라가면서다리가 움직이는 모습이 확인됨)■ ○○○○○○○○○○○병원○ 흉추부 및 요추부 MRI 검사: MRI상 척수손상 소견 없음○ 근력검사: 양하지 근력 0등급○ 근전도검사: 말초신경병변 소견 관찰되지 않음○ 뇌유발전위검사: 양하지로의 피질척수경로의 이상소견이 관찰됨, SEP는 정상으로 확인됨○ 양하지 마비로 인한 보행기능과 대소변 조절기능 저하로 수정바델지수는 48점으로 일상생활동작수행 시 장애가 있음2) 진료기록감정의(○○○○○○○병원 신경외과) 소견○ 제출된 의무기록상 피질척수 경로의 이상이 의심된다는 정도로 기록되어 있어 양하지 마비를일으킬 여지는 있으나, 완전마비를 초래하기에는 부족한 검사 결과이다.○ (수면다원검사 영상과 관련하여) 움직임을 직접 확인하지는 못하였으나, 불수의적으로 슬관절이움직일 수도 있다. 자세를 변경하는 상태에서 나오는 움직임이라면 수의근에 의한 것으로 판단하여야 되며, 불수의적으로 움직인다면 진전, 강직 형태로 움직임이 나왔을 것으로 추정된다.○ 2016. 11. 24. 촬영한 경추, 흉추부 MRI상 경척수의 손상은 확인되지 않는다.○ 경척수의 손상이 확인되지 않음에도 하지의 완전마비가 오는 경우는 극히 드문 것으로 알려져있다.○ 원고에게 시행된 MRI 및 하지 전기 생리검사상에서는 완전마비를 인정할 만한 객관적인 근거가없는 상태이다. 2010년 이후 하지를 전혀 사용하지 않았다면, 양측 하지 근력의 위축이 극히 심할정도가 되었을 것으로 추측이 되나, 이에 대한 기록은 확인되지 않는다. 단지 2016. 11. 24. 근로복지공단 ○○병원에서 시행한 검사상 양측 대퇴근 및 종아리 부위에 다소간의 위축이 있다고기록되어 있다.○ 제출된 의무기록 및 영상자료상 양하지 완전마비를 인정하기 어렵다는 피고 ○○ 통합심사회의의 판단은 적절하다고 사료된다. 그러나 추가적으로 근위축 여부를 더 확인한다면 신빙성이확실할 것으로 판단된다.○ (수면다원검사 영상과 관련하여) 영상만으로 판단하기에 무리가 있으며, 우측 하지 슬관절이 자세변경 시 굴곡운동이 있는 것으로 추정되므로, 완전마비로 판단하기에는 무리가 있다.○ 객관적인 검사상 2014년보다 마비 소견은 어느 정도 호전된 것으로 추정된다.○ MRI 검사는 상당히 정밀한 검사로 이 검사에서 척수손상의 가능성이 없는 경우 하지 완전마비가발생할 가능성은 의학적으로 극히 드물다고 사료된다. 그러나 100%로 단언하기에는 현재 의학의한계가 있다. 현재 의학에서 양하지 완전마비가 발생한 경우 MRI 및 신경전도 검사만으로 거의100% 진단이 가능하며, 정상인 경우 다른 원인을 추정할 만한 질환은 거의 없는 것으로 예상된다.○ 초기 의무기록 등을 고려 시 원고에게 하지 마비가 발생했을 가능성은 충분히 있다고 사료되나,하지 완전마비가 발생하기 위해서는 신경계의 심각한 손상이 확인되어야 하나, 객관적 검사상에서이의 손상이 확인되지 않아 현재 원고의 하지 완전마비 상태가 객관적으로 충분히 예상된다고추정하기에는 무리가 있다.3) 신체감정의( ○○○○○ 신경외과) 소견○ 하반신의 완전 마비 상태임을 확인하였다. 허벅지를 꼬집고 비틀어도 통증 감각조차도 느끼지못하는 상태였다.○ 2019. 2. 18. 시행한 재활 근전도 검사 결과 기왕의 감정 시나 과거 시행한 검사와 유사한 소견을보이고 있는 상태이다. 양쪽 대뇌 피질에서 양쪽 하지로 내려오는 피라미드 척수로의 기능부전으로 확인되며, 임상적으로 상관성을 보면 경수 손상에 해당하며, 경추 4번 이하 손상을시사하는 것으로 ASIA A 상태이다. MEP에서는 양하지 부분으로 유발전위가 관찰되지 않는소견을 보이나, SEP에서는 정상 범위를 보인다.○ 2019. 2. 12. 시행한 MRI 영상을 추가적으로 보아도 척수의 손상이 확인되지 않지만, 흉추 10번중심 등에 신호 강도의 변화 등이 의심된다.○ 본원 방문 이후 시행한 검사에서 어느 정도의 병변이 확인될 것으로 추정하였으나, 시행한 검사에서 MRI 검사는 척수에 이상을 보이지 않고 있고, 단 의심되는 부위는 주관적인 소견이며, 근전도검사는 과거 시행하였던 검사와 동일한 상태임이 확인되었다.○ (하지 완전마비를 확진하기 위하여) 근력 검사를 시행하고 근전도 검사를 시행한다. 특히 하지마비의 원인이 되는 병변을 확인하기 위해서 척추 부분에 대한 정밀검사로 MRI 검사를 시행하는데,병변을 확인해야 매칭이 가능할 것으로 보이나, 특이 질환이나 신경계 질환 중에는 확인이 어려운경우도 있다. 수동 및 능동으로 운동을 점검하고 근력이 0등급 상태여야 하지 완전마비라고 평가할수 있다. 근전도 소견의 경우 추가적으로 MEP, SEP를 시행하여서 유발전위가 관찰되지 않아야완전한 마비를 설명할 수 있다.○ MRI 영상 및 신경전도 검사만으로 양하지 완전마비를 확진할 수 있으나, 2~3% 정도는 확진을못할 수도 있다. 혈관의 동정맥 기형이나 지주막하의 염증, 척수 진탕이나 대사 장애 등 일부에서는영상 소견에서 확인이 어려운 경우도 있다.○ (수면다원검사 영상과 관련하여) 비디오 영상을 확인해 보면 처음부터 지속적으로 손의 움직임이부산하고 주변을 정리하고 있는데, 하지의 움직임은 상지를 사용하여 움직이는 형태를 보이고 있다.자세를 측방으로 변경 시에도 하지는 따라 움직이는 양상인데, 쿠션을 넣을 때는 무릎 부위를움직인 것 같이 보인다. 불수의적 움직이라고 하기에는 쿠션에 한 번에 안착하는 부분을 설명하기어려울 수 있으나, 잦은 반복적인 훈련을 통해서 가능할 수도 있을 것으로 보인다. 하지만, 수의적인 움직임으로 볼 수도 있는 부분이 있으므로, 그 진위는 재평가가 필요할 것으로 판단된다.○ 수면다원검사에서 정상이라는 ○○○○○병원의 소견에 동의한다.○ MRI 검사는 현재까지 지속적으로 시행한 결과 ○○○○○○○병원의 신체감정 시 견해만 다르고 모두 척수에 문제가 확인되지 않고 있다. 본원에서 시행한 검사에서도 판독 소견은 모두 척수에문제점이 없는 것으로 확인된다.○ (SEP와 MEP의 결과가 달라 이를 신빙할 수 없고, MRI 검사에서도 척수 손상이 확인되지 않으며,수면다원검사에서 무릎 움직임이 관찰되었다는 점에서 양하지 완전마비를 인정할 수 없다는 피고자문의사들의 견해에) 동의하지만 의심스러운 부분이 많이 포함되어 있다. 근전도 검사는 임상에서보조역할을 하고 있는 부분이다. 현재 체성유발전위와 감각유발전위가 다르게 나온 것이 이상한부분으로 확인되나, 근전도 검사 시에 시행한 척수 손상 부위는 경추 4번 부위임이 확인된다.○ 양하지에 강직 현상도 없었고, 부분적인 근위축 소견이 확인된다.○ 실제 꼬집어보았던 기억 상으로는 뻣뻣하기는 했지만 완전한 근육 위축 소견은 아닌 것으로 기억한다.○ 현재의 상태는 무엇보다 과거의 사고 이후 상태와 변화 없이 동일한 상태이다. MRI 검사에서확인이 불가능한 것이 제일 문제이고, 근전도 소견은 체성과 감각유발부위의 일치를 보이지 않고있다. 하지만, 근전도 검사가 100% 신뢰할 수 없는 것은 알고 있는 것이고, 보조 진단에 도움을주는 것으로 판단해 보아야 하며, 제일 중요한 것은 임상에서 환자분이 호소하는 증상이다. 몇 몇의경우를 제외하고는 환자는 거짓말을 하지 않는다는 견해이다. 특히 외과의 입장에서 수술적인치료를 하기 전후에 환자의 상태를 확인한 결과 통증이 있거나 아프다는 표현을 하는 경우 거짓으로 그런 경우는 드물고 거의 대부분 원인이 존재하고 있다.○ 본건의 경우 증상은 있고 그 마비가 확인되는 상태이나 영상에서 확인이 되지 않고 근전도 소견은 애매한 경우이다. 매우 어려운 판단이라는 소견으로 재차 감정을 추가적으로 시행하거나 신경과전문의 감정을 추가적으로 시행해 보는 것도 좋은 방법일 수 있다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증, 을 제5 내지 9호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 진료기록 보완감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○○장에 대한 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들에비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 처분 당시 양하지 완전마비 상태에 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 장해등급이 1급 8호(두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람)에 해당한다는 원고의 주장은 이유 없다.1) ○○○○○병원에서 실시한 수면다원검사 당시 촬영한 CCTV 영상에서, 원고가침대에서 왼쪽 벽을 보면서 옆으로 돌아누운 상태에서 쿠션을 다리 사이에 끼우는 중에오른쪽 무릎이 배 쪽으로 당겨 올라가 굽혀지면서 다리가 움직이는 모습이 확인된다.원고가 쿠션을 다리 사이에 끼우는 과정에서 오른쪽 무릎이 배 쪽으로 당겨 올라가 굽혀지면서 정확하게 쿠션 위에 놓이게 된 점, 오른쪽 다리가 경직되지 않고 자연스럽게움직인 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 의식적으로 다리를 움직인 것으로 판단된다.2) 진료기록감정의는 "① 뇌유발전위검사에서 피질척수 경로의 이상이 의심되는 정도의 소견만으로 양하지 완전마비가 초래된다고 보기는 부족하다. ② 원고에게 시행한MRI 및 하지 전기 생리검사상으로는 양하지 완전마비를 인정할 만한 객관적인 근거가없는 상태이다. ③ 특히 2016. 11. 24. 촬영된 경추, 흉추부 MRI 검사에서 척수손상이확인되지 않는데, 이러한 경우 하지 완전마비가 발생할 가능성은 의학적으로 극히 드물다. ④ 2010년 이후 하지를 전혀 사용하지 않았다면, 양측 하지 근력의 위축이 극히심할 정도가 되었을 것으로 추측이 되나, 2016. 11. 24. 근로복지공단 ○○병원에서 시행한 검사상 양측 대퇴근 및 종아리 부위에 다소간의 위축이 있다고 기록되어 있을 뿐이다. ⑤ ○○○○○병원의 수면다원검사에서 우측 하지 슬관절이 자세 변경 시 굴곡운동을 한 것으로 추정되므로, 완전마비로 판단하기에는 무리가 있다. ⑥ 하지 완전마비가 발생하기 위해서는 신경계의 심각한 손상이 확인되어야 하나, 객관적 검사상에서 이의 손상이 확인되지 않아 현재 원고의 하지 완전마비 상태가 객관적으로 충분히 예상된다고 추정하기에는 무리가 있다."라는 의학적 소견을 제시하고 있고, 이는 피고 ○○○○○ 통합심사회의 심사위원들의 소견과도 일치한다.3) 신체감정의는 "(하지 완전마비의 확진을 위해) 근력 검사를 시행하고 근전도 검사를 시행한다. 특히 하지마비의 원인이 되는 병변을 확인하기 위해서 척추 부분에 대한정밀검사로 MRI 검사를 시행하는데, 병변을 확인해야 매칭이 가능할 것으로 보이나,특이 질환이나 신경계 질환 중에는 확인이 어려운 경우도 있다. 수동 및 능동으로 운동을 점검하고 근력이 0등급 상태여야 하지 완전마비라고 평가할 수 있다. 근전도 소견의 경우 추가적으로 MEP, SEP를 시행하여서 유발전위가 관찰되지 않아야 완전한 마비를 설명할 수 있다."라는 소견을 제시하였다. 그런데 신체감정의는 "2019. 2. 12. 시행한 MRI 검사에서 척수손상이 확인되지 않았다. 운동유발전위검사(MEP)에서 양하지부분으로 유발전위가 관찰되지 않았지만, 감각유발전위검사(SEP)에서는 정상 범위를보였는바, 두 검사 결과가 일치하지 않는다. 원고의 양하지에 강직 현상이 없고, 부분적인 근위축 소견만이 확인되었다. ○○○○○병원의 수면다원검사에서 원고가 다리사이에 쿠션을 끼울 때 무릎 부위를 움직인 것이 수의적인 움직임이라고 볼 수 있는부분도 있다."라는 소견을 제시하고 있으면서도, ① 신체감정 당시 원고의 허벅지를 꼬집고 비틀어도 통증을 호소하지 않았다는 점, ② 근전도 검사 결과 양쪽 대뇌 피질에서 양쪽 하지로 내려오는 피라미드 척수로의 기능 부전이 확인되는데, 이는 임상적으로 경수 손상에 해당하는 소견이라는 점, ③ 임상에서 환자가 호소하는 증상이 제일중요하고, 극히 예외적인 경우를 제외하고는 환자가 거짓말을 하지 않는다는 점 등을근거로 원고의 경우 '양하지 완전마비'로 확진할 수 있다는 소견을 제시하고 있다. 그러나 ① 치료를 목적으로 하는 임상 진단에서는 환자가 호소하는 증상이 가장 중요한판단 근거가 될 수 있으나, 산업재해보상보험법은 근로자의 업무상 재해를 공정하게보상하는 것을 목적의 하나로 삼고 있는바(제1조), 장해급여지급에 있어 공정한 보상이라는 법의 목적을 달성하기 위해서는 객관적인 검사 결과에 기초하여 장해등급을 판정할 필요가 있는 점, ② 그런데 하지마비의 원인이 되는 병변을 확인하기 위한 정밀검사인 MRI 검사에서 척수손상이 확인되지 않은 점(원고가 MRI 검사에서 척수손상이 확인되지 않는데도 양하지 완전마비 상태에 있는 예외적인 경우에 해당한다고 볼 만한근거를 찾을 수도 없다.), ③ 신체감정의 스스로도 근전도 검사는 임상에 있어 보조적인 역할을 하는 것으로 이를 전적으로 신뢰할 수는 없다는 소견을 제시하고 있는바,MRI 검사에서 척수손상이 확인되지 않는 상황에서 양쪽 대뇌 피질에서 양쪽 하지로내려오는 피라미드 척수로의 기능 부전이 확인된다는 근전도 검사 소견을 주된 근거로하여 양하지 완전마비를 인정하는 것은 타당해 보이지 않는 점(진료기록감정의는 "뇌유발전위검사에서 피질척수 경로의 이상이 의심되는 정도의 소견만으로 양하지 완전마비가 초래된다고 보기는 부족하다."라는 소견을 제시하기도 하였다.) 등에 비추어 볼때, 원고가 양하지 완전마비 상태에 있는 것으로 확진할 수 있다는 신체감정의의 소견은 그대로 받아들이기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1