추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 8. 25. 및 2016. 11. 30. 원고에게 한 각 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 5. 21. 14:45경 약 2.5m 높이에서 중심을 잃고 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 입은 '경추3번 압박골절, 경추4번 가쪽덩이 골절, 경추6번 극 돌기 골절, 보철물의 파절#11, 12, 치근파절#14, 15, 치아의 파절#21, 22, 양측 턱관절 의 염좌 및 긴장, 흉골의 골절, 폐쇄성, 상하구순의 열상, 좌측 입꼬리 부위 열상,(이하 '기승인 상병1이라 한다)으로 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 하던 중, 2016. 7.27. 우측 회전근개 파열'(이하 '이 사건 제1추가상병'이라 한다), 2016. 11. 14. '2챰측 척골신경 부전마비(이하 '이 사건 제2추가상병'이라 한다) 각 진단을 받은 후 차례로 피고에 각 요양급여 신청을 하였다.나. 피고는 원고에게, 1) 2016. 8. 25. 가거 수진내역 및 MRI 영상상 퇴행성 병변을 고려할 때 이 사건 사고와 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 불승인 결정(이하 '이 사건 제1처분1이라 한다), 2) 2016. 12. 2. EMG 소견상 이 사건 제2추가상병은 손목 부위의 이상 소견으로 기승인 상병 및 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 보기 어렵다'는 이유로 불승인 결정(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 각 하였다.다. 원고는 이 사건 각 처분에 불복하여 피고에 각 심사청구를 하였으나 피고로부터 각 심사청구 기각 결정을, 다시 이 사건 제1처분과 관련하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2017. 5. 29. 무렵 산업재해보상보험재심사위원회로 부터 재심사 청구 기각 재결을 받았다.[인정근거] 다룸 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 13호증, 을 제4, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 직후 우측 어깨통증을 지속적으로 호소했고, 이에 따른 치료를 병행하다가 이 사건 제1추가상병 진단을 받은 점, 이 사건 사고와 이 사건 제2추가상병 상이에 인과관계가 있다는 의학적 소견이 있는 점 등을 고려해 보면, 이 사건 사고로, 이 사건 제1추가상병이 발병하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었고, 또한 이 사건 제2추가상병이 발병하였으므로, 이 사건 사고와 이 사건 각 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 각 처분은 위법하다.나. 기초사실1) 이 사건 사고 경위 등 원고는 2016. 5. 21. 14:45경 에스컬레이터 오픈구로 유로폼을 인양하기 위한 준비를 하던 중 내려와 있는 실링바를 잡으려다 중심을 잃고 2.5m 높이에서 추락하는 이 사건 사고를 당해 입은 기승인 상병에 대해 피고로부터 요양승인을 받아 2017. 9. 2.까지 요양하였다.2) 이 사건 각 추가상병 치료내역가) 이 사건 제1추가상병(1) 원고는 이 사건 사고 직후 2016. 5. 21. ○○병원 응급실에 가 양측 어깨 등(얼 굴, 가슴, 머리)의 통증을 호소했고, 그곳에서 어깨의 타박상 진단을 받았고, 같은 날 다시 ○○대학교 의료원 ○○병원(이하 교대 ○○병원'이라 한다)에 가 오른쪽 어깨 등(얼굴, 목 가슴) 통증을 호소하였다.(2) 이후 원고는 2016. 7. 27. ○○○○○○병원에서 이 사건 제1추가상병 진단을 받았다.나) 이 사건 제2추가상병(1) 원고는 이 사건 사고 이후 ○대 ○○병원에서 요양을 하던 중 2016. 5. 30. 실시된 근전도 검사에서 '좌측 척골신경근 병증이 팔꿈치 관절 부위에서 발생한 것으로 확인된다는 소견을, 2016. 6. 1. 실시된 초음파검사에서 '팔꿈치 부위에서 우측 척골신경이 좌측 척골신경보다 더 두껍고, 팔꿈치를 접을 때 우측 척골신경의 경로이탈이 확인되며 양측의 가이온 관에 척골신경을 누르는 공간점유병변은 보이지 않는다는 소견을 각 받았다.(2) 이후 원고는 ○○대학교 ○○병원(이하 1○○병원 이라 한다)에서, 2016. 11. 2. 실시된 근전도 검사에서 불완전 척골신경근 병증이 우측 손목 부위와 좌측 팔꿈치 부위에서 발생했다'는 소견을 받았고, 2016. 11. 14. 이 사건 제2추가상병 진단을 받았다.3) 이 사건 각 추가상병 진단 이전 관련 부위 치료내역가) 이 사건 제1추가상병(1) 수진자료 입수결과 현황(2008. 3. 28=2016. 6. 21.)에 의하면, 1951. 12. 5.생인 원고는, ○○한의원에서 2009. 8. 14. 담음견비통으로 1회, 2012. 12. 12.~2013. 1. 24. 기타 어깨병변으로 4회, 2013. 5. 8. ○○의료소비자생활협동조합 ○○○○병원에서 어깨의 충격증후군으로 1회, 2015. 6. 26~2015. 7. 20. ○○마취통증의학과의원에서 어깨 의 충격증후군으로 4회 각 치료를 받았다.(2) 특히 ○○마취통증의학과의원 진료기록 중 2015. 6. 26.자 부분에, 우측 어깨무거운 것 많이 드신 후 팔이 뻣뻣하심', '초음파 소견상 소원근, 극하근 부종 소견보임1, '상견갑신경 차단술+tpi 치료함'이라 기재되어 있다.나) 이 사건 제2추가상병위 수진자료 입수결과 현황에 의하면, 원고는 이 사건 사고 이전에 위 상병과 관련 된 질환으로 치료받은 적이 없다.4) 의학적 견해가) 원고 주치의(1) 이 사건 제1추가상병 부분(○○○○○○병원)-추가상병 신청 상병명: 우측 회전근개 파열-추가상병의 일반적 발병원인: 외상 및 노화-추가상병의 기승인 상병 또는 이 사건 사고와의 인과관계: 원고 진술상 2016. 5.21. 근무 중 다친 일 이후로 우측 어깨통증이 시작된 점을 고려하여 이 사건 사고와 인과관계 있음.(2) 이 사건 제2추가상병 부분(○○병원)-추가상병 신청 상병명: 파생 양측 척골신경의 부전마비-추가사병 사유: 양측 손 근육의 위축 및 근력저하(좌측: 중증/우측: 경증) -추가상병의 일반적 발병원인: 손목근위부, 팔꿈치 척골주행 주위의 협착 또는 외상-원고의 추가상병 발병원인: 확인되지 않음.-추가상병의 기승인 상병 또는 이 사건 사고와의 인과관계: central cord syndrome으로 판단하고 EMG/NVC, EP study를 한 결과 ulna nerve incomplate injury로 확인나) 피고 자문의(1) 이 사건 제1추가상병 부분-자문의1: MRI에서 회전근개 파열의 소견 보이나 내측 견인이 되어 있으며 관절병변이 있는 점을 고려할 때, 이 사건 사고와 직접적인 인과관계 적을 것으로 판단됨.-자문의2: 기존 수진내역과 MRI상 퇴행성 병변을 고려하면 이 사건 사고와 인과관계 인정하기 어려움.-자문의3: MRI 및 과거 수진내역 조회 결과 우측 견관절 회전근개의 퇴행성 병변으로 기존질환으로 판단되어 불승인함이 타당함.(2) 이 사건 제2추가상병 부분-자문의1: 근전도검사 소견상(○○병원) 척골신경 병변은 우측은 완관절, 좌측은 주 관절 부위에서의 이상 소견으로 기승인 상병과는 무관하다고 판단됨.-자문의2: 근전도검사 소견상 이상 소견은 손목 부위로서 기승인 상병과 인과관계 인정하기 어려움.다) 이 법원의 감정촉탁의(1) 이 사건 제1추가상병 부분-2016. 5. 21. ○○병원 응급실 초진차트상 양측 견관절의 통증이 언급되어 있음, 자세한 소견은 없음.-2016. 5. 21=2016. 6. 8. 기간 동안 ○대 ○○병원에 입원한 경과기록지상에서는 어떠한 어깨와 관련된 증상에 대한 언급이 없고, 어깨와 관련된 협진을 본 기록도 확인할 수 없음.-첨부된 2016. 5. 21. 이후의 의료기록에서는 위의 ○○병원 의료기록이 우측 견관절의 통증과 관련된 유일한 기록이며 그나마 이 기록조차도 단순한 통증을 언급한 것에 불과하므로 이것만으로 회전근개 파열을 강하게 의심하기는 어려움.-2016. 7. 26. 오측 견관절 MRI상 뚜렷한 회전근개 전충파열(극상건 및 상부 극하건)및 상완이두건의 염을 뚜렷하게 확인할 수 있음, 이는 수술적으로 봉합이 필요할 정도 의 상황임.-2016. 7. 26. 우측 견관절 MRI 소견상 출혈, 골좌상, 부종 등을 동반한 급성기 회전 근개 파열의 소견을 확인할 수 없음, 또한 회전근개 전층파열의 소견이 파열 시작 부위에서는 관절면에서 파열이 진행된 소견이 동반되어 있으며 회전근개의 지방변성이 상당히 진행된 것으로 보임, 또한 2012년, 2013년, 2015년에 걸쳐 어려 의원급 의료기관에서 어깨의 병변과 관련된 상병으로 치료를 받아왔던 것이 확인됨, 이를 종합할 때 원고의 질환은 2016. 5. 21.의 급성기 손상보다는 이전부터 진행된 퇴행성 변화로 인한 병변일 가능성이 높다고 판단됨, 단, 원고가 어깨를 많이 사용하는 직업에 오랜 기간 종사해 왔다면 직업생활에서 과도하게 사용함으로써 유발된 퇴행성 파열의 가능성은 배제하기 어려우나, 이는 자료에서 확인할 수 없고, 또한 2016. 5. 21.의 사고와는 무관한 내용임.-2016. 5. 21. 수상 직후 시행한 우측 견관절 MRI가 있다면 가장 정확하게 급성기 손상 여부를 좀 더 확실히 진단할 수 있으나, 수상 후 시행한 최초의 우측 견관절 MRI 의 시기가 2016. 7. 26.이므로 일부 급성기 소견이 있었다 하더라도 시간이 경과하여 회복되었을 가능성을 배제하기는 어려움, 그러나 현재의 자료만을 근거로 판단한다면 추락사고가 원고의 회전근개 파열의 직접적 원인이라고 판단하기는 어려우며 그 가능성은 매우 낮음.-2016. 5. 21. 이전에 우측 견관절의 회전근개 파열이 존재하였다 하더라도 물론 추락사고로 인해 회전근개 파열이 악화되었을 가능성은 분명히 존재함, 그러나 그렇다면 추가적인 견관절 삼각근의 손상이나 회전근개의 추가적인 파열이 동반되었을 텐데 그렇다면 그 경우 어깨의 통증이 매우 극심할 수밖에 없으며 그 통증으로 인해 어깨 사용이 한동안 불가하였을 가능성이 매우 높음, 그런데 2016. 5. 21. 이후 첫 응급실에서 의 어깨통증에 대한 언급 이외에 입원 후 어떠한 기록에서도 어깨통증과 관련된 내용 및 이와 관련된 협진의 내용을 찾아볼 수 없다는 점은 입원 후 어깨통증이 경미했거나 통증이 없었다고 밖에 판단할 수 없음, 물론 경추의 골절로 인한 통증이 심했기 때문에 다른 부위의 통증이 상대적으로 덜 느껴지는 경우도 임상적으로 분명히 존재하나, 경추골절과 관련하여 상지의 감각 및 운동신경의 마비가 있었던 것이 아닌 상황에서 외상성 회전근개 파열이 존재했다면 그 통증은 상당히 극심하여 원고가 의료진에게 여 러 차례 증상에 대해 호소하였을 것이고, 이는 의료기록에 남지 않을 수 없었을 것임.(2) 이 사건 제2추가상병 부분-○대 ○○병원 의무기록에서는 2016. 5. 21. 입원시부터 2016. 5. 30. 재활의학과 의무기록 전까지 두부, 어깨, 흉부통증에 대한 기술만 있었고, 척골신경근 병증과 관련 된 증상에 대한 기술이 없음, 그러나 2016. 5. 30. 재활의학과 의무기록지상에 양측 손의 척골 부위의 감각이상증이 적혀 있어 척골신경근 병증에 관련된 증상이 처음으로 기술되어 있고, 2016. 5. 30. 검사한 근전도 소견상 좌측 척골신경근 병증이 팔꿈치 관절 부위에서 발생되었음이 확인됨, 2016. 6. 1. 초음파검사 소견은 팔꿈치 부위에서 우측 척골신경이 좌측 척골신경보다 더 두꺼운 소견이고 팔꿈치를 접을 때 우측 척골신 경의 경로이탈이 확인되고 양측의 가이온 관에 척골신경을 누르는 공간점유병변은 보이지 않는 것으로 기술되어 있음, 즉 근전도 소견은 척골신경근 병증의 소견이었고 초음파 소견으로 척골신경근 병증을 유발하는 병변은 확인되지 않음.-○○병원의 2016. 11. 2. 근전도 소견은 불완전 척골신경근 병증의 소견이었고 우측 손목 부위에서 좌측은 팔꿈치 부위에서 발생된 것으로 기술되어 있음-척골신경근 병증의 증상이 2016. 5. 30. 처음으로 발현되었고 5개월 만에 증상이 심하게 진행된 것으로 보임.-척골신경근 병증의 원인은 대개 손목 부위와 팔꿈치 척골 부위의 외상이나 협착에 의해 발생됨, 이 중 협착에 의한 것을 포착성 신경근 병증이라 함, 포착성 신경근 병증은 말초신경의 주행경로 중 해부학적으로 협소한 통로에서 병적으로 신경이 속박당하여 그 신경분포영역에 동통, 이상감각, 기능소실을 초래하는 병임, 척골신경은 팔꿈치부위에서 상완골 내측상과와 척측수근굴근 사이에 형성되는 주관을 통과하는 부위에서포착이 발생하는 주관 증후군이 있고 손목 부위에는 가이온 관 부위에서 척골신경이포착되는 가이온 관 증후군이 있음.-원고의 양측 척골신경근 병증의 발생원인은 알 수 없음, 외상이 원인이던지 본인이 가지고 있던 포착성 신경근 병증이 진행된 것 둘 중의 하나라고 생각됨, 근거는 없으나 감정의의 임상 경험으로 볼 때 외상 후 척골신경근 손상에 대한 증상이 없었던 점,외상으로 인해 발생한 경추골절과 관련이 없는 부위에서 척골신경근 병증이 발생된 점등으로 보아 외상의 가능성보다는 본인이 가지고 있던 기존질환이 진행된 것이 아닌가 추측됨.-외상이 원인이 절대 아니라고도 말할 수 없음, 그러나 외상 후 10여일 동안 척골신경근 병증에 대한 증상이 없었던 점으로 보아 본인이 가지고 있던 질환이 진행된 것으로 추정됨, 임상경험치로 볼 때 근거는 없으나 외상이 원인일 가능성은 적을 것으로 보이나, 기지질환이 이 사건 사고로 인해 신경근 병증의 소견으로 악화될 가능성은 있음.-외상이 원인일 가능성은 크지 않아 보임, 그러므로 근거는 없으나 이 사건 사고가원고의 이상 소견에 미치는 영향 정도도 가능성이 적으로 것으로 추정됨.[인정근거] 위 거시증거, 갑 제7 내지 12, 14 내지 17호증。제1, 2, 3, 5, 7 내지 9 호증의 각 기재, 이 법원의 의료법인 ○의료재단 ○병원장, 서울특별시 ○○의료원장에 대한 각 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제4조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 부상질병신체장에 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결 등 참조).2) 이 사건 제1처분에 대하여위 기초사실과 위 거시증거에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들 중 ① 기승인 상병의 발병 부위는 목, 얼굴(머리), 가습으로 이 사건 제1추가상병의 발병 부위인 오른쪽어깨와 다른 점, ② 원고는 이 사건 사고 직후 담당 의사에게 우측 어깨통증을 호소한바가 있긴 하나, 그 다음날부터 이 사건 제1추가상병 진단을 받을 때까지 약 2개월 동안 담당 의사에게 우측 어깨통증을 호소한 바가 없을 뿐만 아니라 우측 어깨통증으로 어떠한 치료로 받은 바가 없는 점(심지어 원고는 이 사건 사고 직후 병원에 입원하였기에 언제든지 담당 의사에게 통증을 호소할 수 있었음에도 진료기록에 원고가 이 사건 사고 다음날부터 퇴원할 때까지 담당 의사에게 우측 어깨통증을 호소했다는 내용이전혀 기재되어 있지 않다), ③ 이 법원의 감정촉탁의는, 2016. 7. 26. 우측 견관절 MRI소견상 출혈, 골좌상, 부종 등을 동반한 급성기 회전근개 파열의 소견을 확인할 수 없고, 회전근개의 파열 시작 부위에서는 관절면에서 파열이 진행된 소견이 동반되어 있고 회전근개의 지방변성이 상당히 진행된 것으로 보이며, 원고가 2012년, 2013년,2015년에 걸쳐 여러 의원급 의료기관에서 어깨의 병변과 관련된 상병으로 치료를 받아왔던 것이 확인되는 것을 종합해 볼 때, 이 사건 제1추가상병은 2016. 5. 21.의 급성기 손상보다는 이전부터 진행된 퇴행성 변화로 인한 병변일 가능성이 높다는 견해를 제시한 점, ④ 피고 지문의들 중 대다수도 이 법원의 감정촉탁의과 같은 취지의 견해를 제시한 점, ⑤ 원고는 2009년경부터 2015년까지 병원에서 어깨 부위 질환으로 치료를 받아 왔고, 이 사건 제1추가상병 진단 당시 만 64세로 노화로 인한 퇴행성 질환이 충분히 발병할 수 있는 상태에 있었다고 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고 또는 기승인 상병과 이 사건 제1추가상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3) 이 사건 제2처분에 대하여위 기초사실과 위 거시증거에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 기승인 상병의 발병 부위는 목, 얼굴(머리), 가슴으로 이 사건 제2추가상병의 발병 부위인 양쪽 팔 목 부위와는 다른 점, ② 원고는 이 사건 사고 직후 담당 의사에게 양쪽 팔목 부위의 통증을 호소한 적이 없고, 이 사건 사고 이후 약 10일 지나 근전도 검사 등에서 척골신경병증의 소견이 보인다는 진단을 받았으나 별다른 치료를 받지 않다가 약 7개월이 지나서 이 사건 제2추가상병 진단을 받은 점, ③ 이 법원의 감정촉탁의는, 원고의 양측척골신경근 병증의 발생원인은 알 수 없지만 외상이 원인이던지 본인이 가지고 있던포착성 신경근 병증이 진행된 것 들 중의 하나라고 생각되는데, 근거는 없으나 임상경험으로 볼 때 외상 후 칙골신경근 손상에 대한 증상이 없었고, 외상으로 인해 발생한 경추골절과 관련이 없는 부위에서 척골신경근 병증이 발생된 것 등으로 보아 외상의 가능성보다는 원고가 가지고 있던 기존질환이 진행된 것으로 추측된다는 견해를 제시한 점, ④ 피고 자문의들 모두 이 법원의 감정촉탁의와 같은 취지의 견해를 제시한 점, ⑤ 원고의 주치의조차 이 사건 제2추가상병의 발병원인을 알 수 없다는 견해를 제시한 점, ⑥ 이 사건 제2추가상병 진단 당시 만 64세로 노화로 인한 퇴행성 질환이 충분히 발병할 수 있는 나이로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는이 사건 사고 또는 기승인 상병과 이 사건 제2추가상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.4) 소결론따라서, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 각 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 모두 이유 없어 기각한다.판사 판사1