진료계획 불승인 처분 취소

【주문】1. 원고들의 청구를 각 기각한다.2. 소송비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 6. 8. 원고들에 대하여 한 진료계획불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고들은 용접공으로 근무하던 사람들로서 1996. 11. 22.경 '망간뇌증'(이하 '이 사건 상병이라 한다) 진단을 받고 피고에게 요양급여신청을 하였고, 피고로부터 1997. 7. 7. 요양불승인처분을 받았다.나. 원고들은 서울행정법원 1998구7175호로 피고의 위 요양불승인처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였는데, 2000. 1. 28. 위 법원으로부터 '원고들의 용접 업무와 망간 중독증 사이에 상당인과관계가 인정된다'는 이유로 원고들의 청구를 인용하는 판결을 선고받았고, 그 무렵 위 판결이 확정되었다. 위 판결이 확정됨에 따라 피고는 원고들의 망간뇌증에 대하여 요양을 승인하였고, 원고들은 1997. 4. 7.부터 2016. 6. 30.까지 요양하였다.다. 원고들은 2016.경 여러 차례에 걸쳐 피고에게 '이 사건 상병에 대하여 2016. 12. 31.까지 치료가 필요하다'는 내용의 각 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2016. 6. 9. 원고들에게 '2016. 6. 30.까지 치료 후 증상고정으로 요양을 종결함이 타당하다'는 자문 의사회의 심의결과를 근거로 각 진료계획을 불승인하는 처분을 하였다.라. 원고들은 다시 2017. 5. 30. 피고에게 요양기간을 '2016. 7. 1.부터 2016. 12. 31.까지'로 한 진료계획서를 각 제출하였으나, 피고는 2017. 6. 8. 원고들에게 '2016. 6. 30. 이미 증상이 고정되었다'는 이유로 위 각 진료계획을 불승인하는 처분(이하 ,이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 한편 원고들은 2016. 7. 1.부터 현재까지 합병증 등 예방관리 규정에 따라 합병증 예방진료를 받고 있다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 8호증(각 가지번호 포함), 을 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부에 관한 판단가. 원고들의 주장　이 사건 상병은 망간 폭로를 중지하면 증상 자체가 악화되지는 않으나 이미 발생한 증상이 나이가 들면서 파킨슨증후군으로 발전할 가능성이 있는 특징을 가지고 있다. 원고들의 경우 파킨슨증후군으로 악화될 위험을 방지하기 위하여 지속적인 치료가 필요한 상태이므로 증상 고정이 있을 수 없고, 위와 같은 악화를 방지하는 것에는 이 사건 상병의 특성상 상병이 호전되고 있다는 의미가 내포되어 있다 할 것이다. 그럼에 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단　1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치우란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 산업재해보상보험법 제51조(재요양)에 의하면, 제40조(요양 급여)에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있고, 같은 법 제57조(장해급여)에 의하면, 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다. 위와 같은 규정들과 법 제40조(요양급여), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 타당하고(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 피고는 이러한 경우 치료의 종결 등 필요한 조치를 할 수 있다.　　한편 산업재해보상보험법 제77조(합병증 등 예방관리)는 '공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다고 규정하고, 이에 따라 필요한 사항을 규정하기 위하여 제정된 피고의 합병증 등 예방관리규정 제2조 제 1호는 "합병증 등 예방관리"란 산업재해보상보험법 제5조에 따른 업무상 상병이 치유 되었으나 해당 질환에 관련하여 일어나는 다른 질환의 증상 및 해당 상병 또는 장해의 특성으로 인하여 발생하였거나 발생할 우려가 있는 증상으로서 [별표 1]에서 규정하는 코드의 어느 하나에 해당되나 법 제51조에 따른 재요양의 대상에 해당되지 아니하는 증상을 말한다고 규정하고, 같은 조 제2호는 "진로란 상병 치유 후 합병증 등 예방관 리를 위하여 의료기관이 하는 진찰,약제,처치,의료시설수용, 그 밖의 필요한 의학적 조치를 말한다고 규정하고 있다. 위 규정 [별표 1]의 '뇌손상에 따른 파킨슨 증상, 항목은 적용대상을 '뇌손상에 따른 파킨슨증후군 증상을 보이는 자로 규정하고 관리내용으로 진찰, 기본검사, 특수검사, 약제(항파킨슨 약물) 등 항목별로 파킨슨 증후군 증상의 관리에 필요한 내용을 규정하고 있다.　2) 위와 같은 관계법령의 내용과 앞서 든 증거, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고들은 2016. 6. 30. 현재 승인받은 요양상병에 대한 증상이 고정되어 더는 증상 호전의 치료 효과를 기대할 수 없고, 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에 해당한다고 할 것이므로, 피고가 2016. 6. 30.을 기준으로 원고의 요양치료를 종결하고 그 이후의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.　　① 이 사건 상병은 망간에 노출된 자에게 정신증상과 간경변증까지 나타나는 중독 증상으로, 심한 경우 이상 운동증상을 포함한 파킨슨 증상(비정형 파킨슨증)까지 유발하는 것으로 알려져 있다. 원고들의 주장과 같이 이 사건 상병이 파킨슨증후군으 로 발전할 가능성이 있으므로 파킨슨증후군에 대한 약물투여 등으로 이를 방지하는 것 이 필요한 것은 사실이지만, 이는 앞서 본 피고의 합병증 등 예방관리규정에 따라 이루어질 수 있는 조치라 할 것이다. 즉, 합병증 등 예방관리규정은 뇌손상에 따른 파킨슨증후군 증상을 보이는 자에 대한 관리로서 항파킨슨 약물 투여를 규정하고 있고, 원고들에 대한 의무기록에 의하면 원고들에 대한 파키슨증 증상에 대한 치료약물로서 리큅정이 처방되었으며(원고 원고2의 경우 2017. 1.경 리큅정을 처방받았다), 나머지 약물은 소화성제재, 수면제, 우울증 치료제, 진전제 등으로서 이 사건 상병의 근본 치료를 위한 적극적인 치료라기보다는 증상에 대한 대증요법 중심이었던 것으로 보인다.　　② 원고들은 이 사건 상병에 관한 진단을 받아 치료를 받은 때로부터 약 20년이 경과하였는데, 피고의 합병증 등 예방관리규정에 따른 진료의 목적은 ,업무상 재해로 인한 근로자의 상병이 치유되었으나 치유 후에도 후유증으로 인하여 당초 상병의 악화, 재발 또는 합병증 등이 유발될 수 있으므로 진찰, 검사, 약물 투여 등 필요한 의학적 조치를 통하여 이를 사전에 예방하거나 조기 발견하는 것'으로서, 이는 원고들이 계속적인 치료가 필요하다고 주장하는 목적에 부합한다.　　③ 치료를 계속하더라도 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 경우라고 하여 곧바로 증상이 고정된 것으로 평가할 수는 없고, 추가로 증상이 고정되었는지 여부를 판단하여 치유 여부를 결정해야 할 것인데, 여기서 '증상이 고정되었다'라고 함은 산업재해보상보험법 제51조(재요양), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용 및 중증 재해자에 대한 두터운 보호의 필요성 등을 고려할 때, 치료를 중단하더라도 건강상태가 악화되지 않거나 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있더라도 합병증 등 예방관리제도 등에 의하여 적절한 조치를 받음으로써 증상의 악화를 방지할 수 있어 재해자에게 의료 공백이 발생하지 않을 정도의 상태에 이른 것을 의미한다고 할 것 이다. 원고들의 경우 합병증 등 예방관리제도에 따른 약물처방 등으로 파킨슨증후군으 로의 증상 악화를 방지할 수 있는 것으로 보이므로, 증상이 고정된 것으로 판단할 수 있다고 보인다.　　④ 원고 원고1에 대한 2016. 3. 31.자 MRI 2017. 2. 20.자 MRI의 각 영상은 뇌와 소뇌의 이상신호강도의 병변이나 뇌에 조영되는 병변이 없고, 2016. 3. 31.자 영 상에서 관찰된 경미한 양측 뇌백질 소혈관 질환과 미만성 뇌위축에 대하여 2017. 2. 20.자 영상에서 의미있는 변화도 관찰되지 않았다. 즉, 원고 원고1의 경우 뇌 MRI 결 과상 변화가 없는 소견이고, 뇌파검사도 정상소견이었던 것으로 보이는바, 위 두 가지 정밀 검사상으로 상병상태의 악화 등에 대한 징표는 없다고 보인다.　　⑤ 원고 원고2의 경우 2016. 4. 1.부터 2016. 12. 31.까지 기간 동안의 의무 기록에 의하면, 주로 3개월에 한 번 정도 병원을 방문하여 약물요법을 받았고, 2017. 이전까지는 다리 떨림 증상을 호소한 바 없다가 2017. 1. 17.경에 이르러 다리 떨림 증상을 호소하였으나 뇌 MRI상 의미있는 특별한 변화는 없었으므로, 원고 원고2의 주관적 증상 호소로 이해될 수 있다.　　⑥ 이 법원의 진료기록감정의는 원고들에 대한 2016. 3.경 촬영된 뇌 MRI 영상과 2017. 2.경 촬영된 뇌 MRI 영상 사이에 특이한 변화가 관찰되지 않고, 상당기간 망간에 노출되지 않은 채 치료를 오래 지속하여 왔으며, 의무기록상 원고 원고2의 다리 떨림 증상 호소 외에 의미 있는 특이한 변화가 관찰되지 않는 등 객관적인 증상의 악화 소견을 발견하기 어렵고, 증상의 호소도 자연적인 시간 경과와 주위 경제적인 환경변화 등의 요소에 영향을 받은 것으로 추정되는 점 등을 종합할 때, 원고들의 현재 상태는 증상이 거의 고정된 상태로서 원고들에 대한 치료를 계속한다 하더라도 그 치료는 증상의 효율적인 관리에 집중되는 것이고, 원고들의 연령 증가에 따라 두통, 불면, 우울, 하지의 근력 감소 등의 일반적 증상이 다수 발현될 수도 있으므로, 원고들이 망간 노출과 관련하여 호소하는 증상의 호전이나 완치를 기대할 수 있다고 보기는 어려우며, 그 증상의 악화를 방지하기 위한 치료가 필요한 경우라고 판단하면서, 2016. 4. 1.부터 2016. 12. 31.까지 기간 동안 이루어진 원고들에 대한 약물치료는 증상 고정 이상의 호전을 위한 의학적 치료로 보기 어렵다는 의견을 제시하고 있다.　　⑦ 또한 진료기록감정의는 원고들의 서동, 강직, 인지기능 장에 등은 이 사건 상병으로 인한 증상 또는 장기요양치료 등의 후유증으로 볼 수 있어 후유증상에 대한 관리는 필요하나, 망간중독에 의한 파킨슨증은 약물에 반응이 좋지 않다고 알려져 있으므로, 원고들에게 리큅정이나 근경직 완화제 등의 약물치료로 이 사건 상병으로 인한 증상의 호전을 기대할 수 있다고 보기는 어렵고, 지속적인 물리치료 및 재활치료가 원고들의 상병이 비정형 파킨슨증으로 발전되는 것을 막기 위한 치료로 보기는 어렵다 는 의견을 제시하고 있다. 즉 원고들에 대하여 이 사건 상병에 대한 치료요법으로 약물투여, 물리치료, 재활치료가 시행되었는데, 이는 적극적인 치료 또는 완화와 같이 상의 개선이나 호전이라기보다 증상의 악화를 방지하는 측면이 강한 것으로 판단하고 있다.　　⑧ 원고들의 주장은 현재 적절한 치료를 받지 못할 경우 이 사건 상병이 파킨슨증후군으로 악화된다는 취지여서 결국 증상이 고정되었음을 전제로 증상의 악화 방지를 위한 치료가 필요하다는 의미로 보이고, 원고들에 대한 치료가 산업재해보상보험법 제77조에 의하여 업무상의 질병이 치유된 사람 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발 생할 우려가 있는 사람에게 산재보험 의료기관에서 부여하는 그 예방에 필요한 조치의 치료범위를 넘어선 적극적 치료의 수준이라고 보이지 않는다.　　⑨ 원고들의 주치의는 원고들에 대하여 물리치료나 재활치료가 필요하다는 소견을 밝혔으나, 이에 대하여 진료기록감정의는 원고 원고1의 주 호소증상은 불안, 수면장애, 인지기능저하 등이고, 원고 원고2의 주 호소증상은 다리 떨림, 불안, 우울, 불면 증상이므로 이에 대한 물리치료나 재활치료 등은 증상 고정 이상의 호전을 위한 의학적 치료라기보다는 증상의 단순한 고정을 막기 위한 치료로서 의학적 필요성 측면에서 큰 효용이 없을 것으로 추정된다는 의견을 제시하고 있다.　　⑩ 원고들의 주치의가 원고들에 대하여 지속적인 치료가 필요하다고 한 소견은 이 사건 상병의 근본 치료를 위해 적극적인 치료가 필요하다는 뜻이라기보다는 증상에 대한 대증요법이 필요하다는 의미로 해석될 수 있다.　　⑪ 원고들이 우려하는 치료종결 후 합병증이나 재발 등의 위험은 그것이 현실화되었을 때 그에 관한 적극적인 치료를 받기 위하여 산업재해보상보험법 제51조 제1항에 따른 재요양을 신청하면 되고, 향후 그러한 가능성이 존재한다는 사정만으로 요양기간을 연장할 사유가 되지 않는다.3. 결론　그렇다면 원고들의 청구는 받아들일 수 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1