요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2017. 7. 17. 원고에게 한 요양일부불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다(원고는 피고의 원고에 대한 2017. 10. 17.자 장해등급결정처분의 취소도 구하였으나, 이 사건 제3회 변론기일에서 위 장해등급결정처분취소 청구 부분에 관한 소를 취하하였고, 피고가 2018. 3. 3. 이에 동의함으로써 그 부분 소는 소취하로 종결되었다).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○의 ○○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 근무하던 중 2016. 11. 29. 6:20경 출선 작업을 하다가 허리에 통증을 느껴 병원에 내원하였고, 그곳에서 ‘요추 제4-5번간 추간판탈출증, 흉추 제8-9번간 추간판탈출증, 흉추 제 9-10번간 추간판탈출증’ 진단을 받은 후 피고에 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2017. 7. 17. 위 상병 중 ‘요추 제4-5번간 추간판탈출증’에 대하여는 요양을 승인하였으나, ‘흉추 제8-9번간 추간판탈출증, 흉추 제9-10번간 추간판탈출증’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여는 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다며 요양을 불승인하는 결정(이하 불승인 결정에 한하여 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장① 피고는 원고의 실제 증상과 통증 정도 및 치료경과를 종합적으로 고려하여 추간판탈출증의 정도를 판단하여야 함에도 단순히 영상자료만으로 증상을 속단하였고, 특히 흉추 제8-9번간 추간판출증에 대하여는 수술 여부조차 제대로 조사하지 않았으며, 만일 원고의 흉추 부위가 추간판 팽윤의 단계라면 원고가 수술을 받을 필요가 없었고 수술 이후의 증상 호전을 설명할 길이 없는 사정 등에 비추어, 원고의 흉추 부위(제 8-9번간, 제9-10번간) 추간판탈출증은 원고 주치의의 판단처럼 신경을 직접 압박하는 추간판탈출 단계로 보는 것이 자연스럽고 합리적인 점, ② 원고의 허리 질환을 퇴행성 질환이라고 보더라도 신체 부담업무가 반복된 것이 하나의 원인이 되어 증상이 자연경과 이상으로 악화된 것이 추단된다면 이를 업무상 질병으로 인정할 수 있는 점, ③ 이미 피고가 원고 요추 제4-5번간의 추간판탈출증을 퇴행성으로 보면서도 업무상 재해로 승인한 점, ④ 피고가 요추 부위 추간판탈출증을 업무상 재해로 승인하면서 흉추 부위만을 불승인할 합리적인 이유가 없다는 점 등을 고려해 보면, 이 사건 상병은 추간판 ‘팽윤’ 인지 ‘탈출’인지 아니면 ‘사고성’ 인지 ‘퇴행성’ 인지를 떠나 업무와 상당인과관계가 인정됨에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무내용 등가) 원고는 2004. 6. 7. 이 사건 사업장에서 근무하면서, 2004. 7. 5.부터 2005. 10. 23.까지 ○○○○에서 출선 작업을, 2005. 10. 24.부터 2013. 5. 31.까지 ○○○○○○공장에서 설비관리, 풍구, PCI설비, 조로 작업을, 2013. 6. 1.부터 2014. 11. 23.까지 ○○○○○○공장에서 조로 작업을, 2014. 11. 24.부터 2016. 12. 12.까지 ○○○○○○공장에서 출선 작업 등을 수행하다가 2017. 5. 15. 퇴직하였다.나) 원고가 수행한 업무 중, ○○○○○○공장에서의 출선 작업은 원고가 출선준비와 폐쇄작업 시 허리를 앞으로 약 20~45도 정도 굽힌 상태에서 10kg 상당의 육각환봉을 들거나 지면에 지지하는 등 환봉을 이용하여 출선구 주변 바닥과 벽체 부착물을 쳐서 이물질을 제거하는 작업으로 1회 작업 시 약 10분간 하루에 4~5회 정도 실시되었고, ○○○○○○공장에서의 2006. 3.경부터 2011. 3.경까지 수행된 풍구 작업은 원고가 공구를 사용하지 않고 양팔을 벌려 풍구를 손으로 끌거나 이동시키는 등의 방법으로 1개당 77kg 정도인 풍구를 분류하거나 평균 2~10m 정도 이동시키는 작업으로 교체작업 시에는 외주업체의 도움이 있었으나 그 외에는 원고 혼자서 수행되었다.다) 원고는, ○○○○○○공장 근무기간 중, 2006. 3. 15.부터 2012. 4. 19.까지는 1주 5일, 1일 평균 8시간(9:00~18:00, 휴게시간 1시간) 근무를, 2012. 4. 20.부터 2013. 5. 31.까지는 주야간 2교대{2일 주간근무(7:00~19:00) 후 2일 휴무, 2일 야간근무(19:00~익일 7:00) 후 2일 휴무} 형태로 1일 평균 11시간(7:00~19:00, 휴게시간 1시간) 근무를, ○○○○○○공장에서 2014. 11. 24.부터 2016. 12. 12.까지 주야간 2교대{2일 주간근무 (7:00~19:00) 후 2일 휴무, 2일 야간근무(19:00~익일 7:00) 후 2일 휴무} 형태로 1일 평균 10시간(7:00~18:00, 휴게시간 1시간) 근무를 각 하였다.2) 이 사건 상병의 발병과 치료 경위가) 원고는 2016. 11. 29. 6:20경 이 사건 사업장에서 출선 작업을 하다가 허리에 통증을 느꼈다.나) 원고는 2016. 11. 30. 의료법인 ○○의료재단 ○○○병원(이하 ‘○○○병원’이라한다)에 내원하여 ‘3~4일 전부터 등-허리 좌측 부위가 아프다, 쿡쿡 쑤신다, 우측 허벅지와 발목이 약간씩 절인다’는 증상을 호소하였고, 그곳에서 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 등 진단과 치료를 받았으며, 2016. 12. 2. ○○○○병원에 내원하여 ‘아파서 잠도 못 잔다’고 증상을 호소한 후 그곳에서도 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 등 진단과 치료를 받았다.다) 원고는 2016. 12. 26. ○○○병원에 ‘좌측 허리통증, 꼬리뼈 통증, 좌측 엉치통증, 좌측 허벅지(바깥)-종아리(바깥)-발목 저리다, 누워서 다리 펴면 왼 허리, 왼 다리 저린다, 걸으면 꼬리뼈, 왼 허리 아프다, 걷다가도 통증 오면 쉬었다 가야 한다, 왼팔 위로 올려도 왼 허리 당긴다’는 증상을 호소하였고, 그곳에서 요추 제4-5번간 추간판제거술과 신경감압술을 받았다.라) 원고는 ○○○병원에 내원하여, 2017. 2. 9. ‘등이 아프다, 서거나 앉거나 눕거나 불편하다’는 등의 증상을, 2017. 2. 20.과 2017. 2. 25. ‘등 통증’ 등(통증척도 8점)을 각 호소하였고, 2017. 2. 27. 흉추 제8-9번간 추간판제거술을 받은 후 통증이 호전(통증척도: 4)되었다.3) 이 사건 상병 발병 전 이 사건 상병과 관련된 치료내역 등가) 원고는, ○○○○병원에서 2009. 9. 24. 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애로, 2011. 2. 18. 기타 척추증, 흉요추부로 각 치료를, 2015. 8. 18. ○○한의원에서 상세불명의 등 통증, 흉요추부로 치료를, ○○○○대학교 부속 ○○○○병원에서 2016. 7. 22.과 2016. 8. 1. 각 요추의 염좌 및 긴장으로 치료를 각 받았다.나) 원고에 대한 ○○○○병원의 2011. 2. 18.자 외래기록지에, 원고가 ‘고등학교 때부터 좌측 위쪽 등이 아프다, 다리가 저리거나 허리가 아픈 것은 없다’는 증상을 호소한 내용이 기재되어 있다.4) 의학적 소견 등가) 원고 주치의(○○○병원)-상병명: 요추 제4-5번간 추간판탈출증, 이 사건 상병-재해로 인한 최초 증상: 등허리 좌측 부위가 아프다, 우측 허벅지 발목 통증-현재 환자가 호소하는 증상: 등허리 및 하지통증-상병 상태에 대한 종합소견:　 2016. 12. 26. 요추 제4-5번간 추간판 제거 및 신경감압술 시행 후 현재 경과 관찰 중인 환자임.나) 피고 원처분지사 자문의-자문의1: 제4-5 요추간 분절의 퇴행성 변화 및 통증을 유발할 정도의 신경압박소견 확인됨, 흉추 제7-8, 8-9, 9-10에 경도의 추간판팽윤이 확인되나 증상을 유발할 급성기 병변은 아닌 것으로 사료됨.-자문의2: 2016. 12. 2. 촬영한 흉요추MR 검사상 요추4-5번간 추간판의 퇴행성 변화 및 추간판탈출증 소견 확인됨, 흉추8-9번, 9-10번간 경도의 추간판팽윤 소견 관찰되나 증상을 유발할 만한 소견은 아닌 것으로 판단됨.-자문의3: 신체부담요인 조사 상 요추·흉추 부위가 불안정한 자세(지지되지 않은)로 장시간 시행하는 작업은 거의 관찰되지 않으며, 중량물 취급은 과거 풍구 작업에서 있었으나, 직접 들기보다는 밀거나 끄는 형태로 단시간(단거리) 이동으로 판단되며, 간헐적인 작업으로 시행함. 따라서 상기 질환의 업무관련성은 낮다고 판단됨.다) 피고 ○○○○○○○○○위원회 심의결과-요추 추간판탈출증 제4-5는 업무와 인과관계가 없다는 소수 의견이 있으나, 원고가 장기간 근무기간 중 무거운 물건을 옮기는 형태의 업무가 많으며, 해당 부위의 퇴행 정도가 다른 부위에 비하여 정도가 심하고 주로 움직임이 많은 척추 분절임을 고려할때 업무관련성이 높은 것으로 판단되고, 이 사건 상병은 기존 질환이 자연경과적 이상으로 악화되어 업무와 관련이 있다는 소수 의견이 있으나 팽윤 형태로 관찰이 되며 현재 증상과 명확한 관련성이 떨어져 업무 관련성을 인정하기 어렵다고 판단되어 업무와사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 위원들의 다수 의견임.라) 이 법원의 진료기록감정촉탁의(서울특별시 ○○의료원)-원고는 2016. 12. 16. 1차로 제4-5 요추간 추간판탈출증에 대하여 수술을 시행받았고 1차 수술 후 요통과 하지 방사통의 호전이 있었음, 2017. 2. 이후 아주 극심한 좌측 옆구리 통증(VAS 8점)이 발생되었고 흉추부 MRI 소견상 제8-9 흉추부 추간판의 팽윤이나 돌출, 탈출 중 그 어는 것이라고 하여도 이의를 말할 수 없는 추간판이 퇴어나온 소견이었음, 추간판탈출증의 수술의 대상은 추간판탈출이 어느 정도 튀어나왔느냐가 중요한 것이 아니라 추간판탈출에 의한 증상의 정도임, 원고는 흉추부 추간판탈출에 의해 VAS 점수가 8점에 이르는 극심한 옆구리 통증이 있었고 흉추부 추간판 제거수술후 통증이 호전되는 경과였음, 그러므로 흉추 추간판탈출증에 대한 수술은 성공적인 수술이었다고 판단됨, 흉추부의 추간판탈출증의 발생원인은 추간판의 퇴행성 변화가 주된 인자로 알려져 있으며 외상과의 인과관계는 논란이 많음.-중량물을 반복적으로 들어올리는 경우도 상식적으로 흉추부에 부담은 갈 수 있다고 느낌.-흉추부 추간판탈출증의 주요 증상은 통증이 주증상이고 감각장해와 척수병증 증상이 발생할 수 있음.-의무기록상 극심한 통증이 옆구리에 발생된 증상은 흉추부 추간판탈출증의 증상으로 보이고 수술 후에 이러한 극심한 통증이 호전되었음.-추간판의 튀어나온 정도에 따라 팽윤은 섬유륜과 후종인대가 단절되지 않고 늘어난 상태를 말하고 돌출은 섬유륜은 단절되었으나 후종인대는 보존되는 경우이고 탈출은 섬유륜과 후종인대가 모두 단절되는 경우이며 유리형은 수핵의 일부가 밖으로 떨어져 나온 경우임, 즉 가장 적게 튀어나온 정도를 팽윤이라고 함.-통상 가장 적게 튀어나온 팽윤의 경우라도 팽윤에 의해 증상이 유발되는 것이 확실하다면 그 증상의 호전을 위한 치료를 시행함.-2016. 12. 2. 흉추부 MRI의 소견은 제8-9 흉추부 부위는 팽윤, 돌출, 탈출 그 어느것이라 하여도 이의를 제기하기 힘들어 보임, 제9-10 흉추간 추간판은 팽윤으로 생각됨.-고등학교 때부터 좌측 위쪽 등이 아프다라고 기록되어 있으므로, 과거 흉추 부위질환이 있었고 현재의 상태에 이르렀을 가능성도 부인할 근거는 없음.[인정근거] 갑 제2 내지 16호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화전의 상태로 회복하기까지 또는 악화전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고,근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 참조). 그리고, 산업재해보상보험법상의 요양급여는, 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그의 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2000. 3. 10. 선고 99두11646 판결, 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 등 참조).앞서 인정한 사실에 의하면, 원고가 이 사건 사업장에서 약 5년 동안 수행한 풍구작업과 약 2년 동안 수행한 출선 작업은 그 자체가 등과 허리에 부담을 많이 줄 수 있는 업무로 보이고, 비록 원고가 고등학교 때부터 등에 통증을 느껴왔다고 하더라도, 원고는 이 사건 사업장에서 풍구 작업을 하던 중인 2011. 2. 18. 이전까지는 등 통증으로 치료받은 적이 없으며, 오히려 이 사건 사업장에서 풍구 작업을 하던 중인 2011. 2. 18. 등에 통증을 느껴 치료를 받았고, 이후 출선 작업을 하던 중인 2015. 8. 18.부터 등에 통증을 느껴 치료를 받은 후 2017. 2. 9. 다시 등에 통증을 느껴 치료를 받다가 2017. 2. 27. 흉추 제8-9번간 추간판제거술까지 받은 것을 볼 때, 원고에게 등과 허리에 근골격계 질환이 있다면 이는 원고의 업무로 인하여 적어도 나이에 따른 퇴행성 변화가 그 자연경과적 진행속도 이상으로 더욱 악화된 것으로 봄이 상당하다.한편, 원고의 이 사건 상병 상태에 대하여 원고와 피고 사이에 다툼이 있으나, 설령 피고의 주장과 같이 이 사건 상병 상태가 흉추 제8-9번간 및 제9-10번간 추간판팽윤에 불과하고, 추간판팽윤은 일반적으로 퇴행성 변화로 본다 하더라도, 주치의에 의하면 당시 등에 통증이 심하였다는 것이고, 이 법원의 감정촉탁의는 팽윤의 경우라도 팽윤에 의해 증상이 유발되는 것이 확실하다면 그 증상의 호전을 위한 치료가 필요한데, 등의 통증은 흉추부 추간판탈출증에 의한 것으로 수술 후에 극심한 고통이 호전되었다는 소견이고(수술 후에도 호전되기는 했으나 여전히 등 통증이 있는데, 이는 흉추 제 9-10번간 추간판팽윤에 의한 것으로 볼 수 있어 이 부분 역시 요양급여의 대상이 된다 할 것이다), 추간판탈출과 추간판팽윤은 탈출의 태양과 정도의 차이에 불과한 데다가, 앞서 본 바와 같은 이유로 이와 같은 추간판팽윤은 적어도 원고의 업무로 인하여 자연 경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 봄이 상당하므로, 비록 원고가 이 사건 요양급여 신청 당시 이 사건 상병명으로 기재하여 신청하였다고 하더라도 적어도 위 각 부위에 대한 추간판팽윤에 대하여 업무상 재해로 인정하여야 함에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용한다.판사 판사1