미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2017. 7. 12. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편인 망 소외1(이하 '망인'이라 한다)는 ○○○○ 주식회사 ○○○○소에서 광부로 근무하였던 자로서, 2006. 9. 18.부터 2006. 9. 22.까지 근로복지공단 ○○병원(이하 '○○병원'이라 한다)에서 실시된 진폐 정밀진단 결과 '진폐 병형 : 2형(2/1), 합병증 : 기흉(px), 심폐기능 : 정상(F0)'으로 진단되어 피고로부터 요양승인 결정을 받았다.나. 한편, 망인은 ○○병원에서 요양하던 중 진폐증을 선행사인으로, 만성폐쇄성폐질환, 폐렴을 중간 선행사인으로, 호흡부전을 직접사인으로 하여 2014. 9. 5. 사망하였다.다. 그 후 망인의 유족인 원고는 피고에게 망인의 진폐 장해등급이 제1급에 해당함을 이유로 망인의 제1급 진폐 장해등급에 해당하는 장해위로금 및 장해급여 중 이미 지급받은 장해위로금 및 장해급여를 공제한 나머지 차액의 지급을 청구하였으나, 피고는 2017. 7. 12. "망인이 2014. 1. 20. 받은 폐기능 검사는 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제91조의6 및 제91조의8에 의거한 진폐 판정이 아니고, 구 산재보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 일부개정되기 전의 것) 제112조에 따라 위 장해급여 청구에 대한 3년의 소멸시효가 이미 완성되었다."는 이유로 원고가 청구한 위 장해위로금 및 장해급여의 차액을 지급하지 않기로 하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지망인이 사망 전 2014. 1. 20. ○○병원에서 받은 폐기능 검사 결과에 의하면, 망인은 심폐기능에 고도의 장해(F3)가 있었고, 망인의 사망 전 진폐 병형은 제2형이었으므로, 망인의 진폐 장해등급은 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항[별표 11의2]에 따라 제1급에 해당한다. 그런데 피고는 망인의 진폐 장해등급이 제11급에 해당함을 이유로 이에 따른 장해위로금 및 장해급여를 지급하였으므로, 망인의 유족인 원고에게 망인의 진폐 장해등급이 제1급임을 전제로 산정한 장해위로금 및 장해급여의 액수에서 이미 지급된 장해위로금 및 장해급여의 액수를 공제한 나머지 차액을 추가로 지급하여야 한다. 그러나 피고는 망인이 2014. 1. 20. ○○병원에서 받은 폐기능 검사가 산재보험법이 제91조의6 등을 통해 규정하고 있는 진폐의 정밀진단 절차에 해당하지 않음을 이유로 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 관련 법령 및 관련 법리가) 관련 법령구 산재보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제36조 제1항은 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정된 산재보험법 제36조 제1항과 달리 진폐에 따른 보험급여에 '장해급여(제3호)'가 포함되어 있고, 산재보험법 제57조 제2항은 "장해급여는 장해등급에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 지급한다."고 규정하고 있다. 그리고 2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 '진폐예방법'이라 한다)은 제24조 제1항 제2호, 제3항에서 "장해위로금은 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 된 근로자가 퇴직하거나 퇴직한 근로자가 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 되는 경우에 지급한다."라고, 제25조 제2항에서 "장해위로금은 해당 근로자의 퇴직 당시 평균임금을 기준으로 산재보험법의 진폐에 따른 장해보상일시금의 100분의 60에 해당하는 금액으로 한다."라고 각 규정하고 있다.한편, 2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정된 진폐예방법 제24조 제1항 제2호는 기존의 장해위로금과 유족위로금을 통합하여 근로자에게 진폐재해위로금을 지급하도록 규정하고 있다. 그러나 진폐예방법 부칙〈법률 제10304호, 2010. 5. 20〉 제4조는 "위 개정 진폐예방법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금을 받은 근로자(위 개정 진폐예방법 시행 전에 지급사유가 발생한 근로자를 포함한다)가 이 법 시행 후에 진폐 장해등급이 변경된 경우(종전의 장해등급과 비교하여 등급의 급수가 다른 경우를 말한다)에도 종전의 규정에 따라 장해위로금을 지급한다."라고 규정하고 있으므로, 위 개정 진폐예방법 시행 전에 장해위로금을 받은 근로자인 망인의 유족은 피고에게 진폐재해위로금이 아닌 장해위로금의 지급을 청구할 수 있다.나) 관련 법리장해급여는 원칙적으로 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려 완치 후 신체에 장해가 있는 경우, 즉 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 때에 지급할 수 있는 것으로 해석된다. 그러나 다른 일반 상병의 경우와는 달리 진폐증은 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행을 계속하는 한편, 그 진행 정도도 예측하기 어렵다는 특성을 가지므로, 다른 일반 상병의 경우와는 달리 진폐증이 장해등급 기준이 정하는 기준에 해당하게 된 때에는 반드시 진폐증에 대한 치료를 받아 진폐증이 완치되거나 진폐증에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하여야 한다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 등 참조). 또한 구 산재보험법에 따라 진폐를 원인으로 한 장해급여 청구를 받은 피고로서는, 장해급여의 요건에 해당하는지 여부와 함께 산재보험법 시행령이 정한 진폐 장해등급에 해당하는지도 아울러 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 보험급여 청구에 앞서 별도로 진폐 판정 또는 장해등급의 결정을 받지 아니하였다는 사정만으로 장해급여 청구를 거부할 수 없다(대법원 2016. 9. 28. 선고 2014두14297 판결 등 참조).2) 이 사건에서의 판단가) 앞서 본 관련 법리 등에 비추어 살피건대, 장해위로금 수급권자의 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐 장해등급과 다른 진폐 장해등급에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 변경된 진폐 장해등급에 따라 산정되어야 할 장해급여 및 장해위로금의 지급을 청구하는 경우, 피고로서는 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐 장해등급과 다른 진폐 장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 장해급여 및 장해위로금의 지급 여부에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전에 기존에 결정된 진폐 장해등급을 변경하는 결정을 미리 받지 아니하였다거나 이를 위한 진폐 장해등급 재판정절차나 진폐 정밀진단절차 등을 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 장해급여 및 장해위로금의 지급 청구를 거부할 수는 없다고 봄이 상당하다.그런데, 갑 제2, 3호증의 각 기재에 더하여 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 망인은 2014. 1. 20. ○○병원에서 실시된 폐기능 검사 결과 노력성 폐활량(FVC)이 정상 예측치의 33%로 측정되었고, 원고는 위와 같은 폐기능 검사 결과를 피고에게 제출하면서 망인의 진폐 장해등급이 제1급임을 전제로 산정한 장해급여 및 장해위로금의 액수에서 이미 지급된 장해급여 및 장해위로금의 액수를 공제한 나머지 차액을 추가로 지급하여 줄 것을 청구하였다. 이러한 경우 피고로서는 이미 결정된 진폐 장해등급과 다른 진폐 장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 장해급여 및 장해위로금의 지급 여부에 대한 결정을 하여야 하는데, 피고는 ○○병원에서 2014. 1. 20. 망인에 대하여 실시된 폐기능 검사가 산재보험법 제91조의6 및 제91조의8에 의거한 진폐 판정이 아니라는 이유로 이 사건 처분을 하였다.그러나 앞서 본 바와 같이 실질적인 심사를 하지 아니한 채 진폐 장해등급의 재판정 절차나 진폐 정밀진단절차 등을 거치지 않았다는 사정만으로 장해급여 및 장해위로금의 지급 청구를 거부하는 것은 허용되지 아니하므로, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나) 한편, 피고는 이 법정에 이르러, 진폐증 환자의 심폐기능은 악화와 호전을 반복하므로 특정한 시점을 단편적으로 평가하여 진폐 장해등급을 부여할 수 없고, 망인의 경우 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우에 해당하므로, 산재보험법 제91조의8 제3항에 따라 진폐 병형만을 고려하여 진폐 장해등급을 결정하여야 한다는 취지로 주장을 한다.살피건대, 항고소송에 있어서는 실질적 법치주의와 행정처분의 상대방인 국민에 대한 신뢰보호를 위하여 처분청은 당초의 처분사유와 기본적 사실관계에 있어서 동일성이 인정되는 한도 내에서만 처분사유를 추가하거나 변경할 수 있는데, 피고의 위와 같은 주장은 이 사건 처분 당시에는 처분사유로 적시하지 않았던 내용으로서 새로운 처분사유를 추가하는 것이고, 이는 당초의 처분사유와 그 기본적인 사실관계가 동일하다고 볼 수 없으므로, 위와 같은 처분사유의 추가는 허용되지 아니한다. 따라서 피고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1