요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 12. 2. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 요추의 염좌 및 긴장 부분을 제외한 부분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 서울 노원구 이하생략 소재 ○○○○학교(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 계약제 교원으로 근무하던 중 2016. 10. 31. 이 사건 사업장 내 체육관 2층에 있는 재활 기자재를 가지고 계단으로 내려오다가 미끄러지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 발목 및 발부위의 인대의 파열 및 만성 불안정증, 좌측 고관절의 비구순 파열, 요추의 염좌 및 긴장, 좌측 견관절 관절의, 인대의 외상성 파열'의 상병을 진단받아 2016. 11. 10. 피고에게 최초요양 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2016. 12. 2. 원고가 최초요양 신청을 한 위 상병들 모두 만성소견으로 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 보기 어렵다는 피고 측 자문의의 의학적 소견에 따라 원고의 위 최초요양 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2017. 2. 20. 심사청구가 기각되었다. 그 후 원고는 2017. 5. 12. 재심사청구를 하였는데, 산업재해보상보험재심사위원회는 2017. 7. 20. 이 사건 처분 중 '요추의 염좌 및 긴장' 부분에 대해서는 이를 취소하고, '좌측 발목 및 발 부위의 인대의 파열 및 만성 불안정증' 부분에 대해서는 그 상병명을 '좌측 발목의 염좌 및 긴장'으로 변경하여 이에 대한 최초요양 신청을 승인하되, 나머지 상병 부분에 대하여는 재심사청구를 기각하는 결정을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 6, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고의 최초요양 신청이 불승인된 '좌측 발목 및 발부위의 인대의 파열 및 만성 불안정증, 좌측 고관절의 비구순 파열, 좌측 견관절 관절의, 인대의 외상성 파열'의 상병(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 존재하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견1) 원고 주치의 (2016. 11. 10. ○○병원)○ 재해로 인한 최초 증상 : 좌측 발목 및 골반의 통증○ 상병 상태에 대한 종합소견 : 발목인대 손상 및 다발성 염좌2) 피고 원처분지사 자문의가) 자문의 1 : 신청 상병은 급성소견이 보이지 않으며 만성소견으로 재해와 상당인과관계가 있다 보기 어렵다고 판단됨.나) 자문의 2 : 의무기록 및 영상자료 검토 결과 신청 상병은 급성 재해보다는 기존 질환으로 판단됨.3) 피고 산업재해보상보험심사위원회 자문의가) 자문의 1 : 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 좌 견관절 MRI 및 단순 방사선 검사상 인대 손상 등의 특이 소견 확인되지 않으므로, 신청 상병은 인정하기 어려움.나) 자문의 2 : 청구인의 관련 자료 및 MRI 사진을 검토한 바, 좌측 족관절에 대해서는 2016. 10. 26. 영상사진에서 이미 좌측 족관절의 외측 불안정성이 관찰되며, 판독에서도 만성적인(chronic) 병변으로 기술되어 있음. 좌측 고관절에 대해서도 관절 종창은 있으나 연부 조직 및 골조직의 급성 손상 소견이 관찰되지 않으며 판독 역시 만성적인 소견으로 기술되어 있음. 그러므로 신청 상병은 금번 재해와 관련이 없는 것으로 사료됨.3) 이 법원의 진료기록 감정의○ 원고가 이 사건 사업장에서 학생들의 체중을 지탱하면서 운동시키는 반복적인 동작이 발목 인대 파열과 불안정증을 직접 유발할 가능성은 적을 것으로 보이며, 원고는 2013. 12.에 발목 손상을 입었고, 그 후 반복적인 손상을 입었던 것으로 기술되어 있으며, 이에 따라 인대 과열과 불안정증이 발생한 것으로 판단됨.○ 원고의 경우 이 사건 사고 전 내원하여 진료 받은 ○○○○병원(2016. 10. 26.) 진료기록상에서 이미 좌측 발목관절의 불안정증이 보였으며 이에 대해 MRI 등의 정밀검사와 수술 가능성에 대한 언급이 있었던 것으로 보아 이 사건 사고가 직접적인 원인으로 보기는 어려울 것으로 판단됨.○ 첨부된 견관절 MRI(2016. 11. 3.자 ○○병원)에서는 일부 견관절 인대의 염증반응 및 부종은 관찰되나 명확한 파열 소견은 확인되지 않음. 일반적인 견관절 인대파열은 여러 원인에 의해 발생하는데 심각한 외상(탈구, 낙상, 교통사고 등)에 의해 발생하기도 하지만 많은 경우 특별한 손상이 없거나 경미한 손상 후 증상이 나타남.○ 고관절의 비구순 파열의 발생 원인은 외상, 고관절 충돌 증후군, 고관절 불안정성, 비구 이형성증 및 퇴행성 변화 등이 알려져 있음. 또한 고관절 증상이 없었던 사람들에게도 상당수 관찰될 정도로 드물지는 않음. 원고의 경우 비구순 파열과 비구순 주위 낭종이 고관절 관절 조영 MRI(2016. 11. 1.자 ○○병원)에서 확인되었음. 다만, 급성인지 만성인지 여부는 확실치 않으며, 다만 비구순 파열이 발생할 정도의 충격이었다면 이러한 충격에 의해 주위 조직에 동반된 변화가 있어야 하는데, 이러한 변화가 관찰되고 있지는 않음. 또한 비구순 주위 낭종은 급성으로 발생하지는 않으며 대개 점진적인 변화로 발생하게 되므로, 이 사건 사고로 해당 파열이 발생할 가능성은 적다고 판단됨.○ 발목 불안정증은 드물게는 선천적으로 인대가 느슨한 경우도 있으나, 대개는 만성적인 발목 인대 과열의 결과로서 나타나게 되므로, 이미 인대 파열이 있었을 가능성이 높음. 물론 일상생활 중에 급성 손상에 의해 좀 더 악화되거나 주위에 다른 인대가 추가적으로 파열될 가능성은 있지만 발목 MRI(2016. 11. 1.자 ○○병원) 소견에서는 급성 손상보다는 만성 인대 파열을 시사하는 소견이었음.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 3, 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).2) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거에 더하여 갑 제9, 16호증, 을 제2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고와 이 사건 각 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 사건 각 상병 중 '좌측 견관절 관절의, 인대의 외상성 파열'과 관련하여, 이 법원의 진료기록 감정의는 앞서 본 바와 같이 원고의 견관절 MRI상으로 일부 견관절 인대의 염증반응 및 부종은 관찰되나 명확한 파열 소견은 확인되지 않는다는 의학적 소견을 제시하였고, 이는 원고에 대한 좌 견관절 MRI 검사상 인대 손상 등의 특이소견이 확인되지 않는다는 피고 산업재해보상보험심사위원회 자문의의 의학적 소견과 일치한다.나) 또한, 이 사건 각 상병 중 '좌측 고관절의 비구순 파열'과 관련하여, 이 법원의 진료기록 감정의는 앞서 본 바와 같이 원고의 고관절 관절 MRI상으로 비구순 파열과 비구순 주위 낭종이 확인은 되었으나, 주위 조직에 동반된 변화의 정도 및 비구순 주위 낭종이 대개 점진적인 변화로 발생하는 점 등으로 보아, 이 사건 사고로 인한 외부 충격으로 비구순 파열과 비구순 주위 낭종이 발생할 가능성은 적다고 판단하였고, 이 역시 원고의 좌측 고관절에 연부 조직 및 골 조직의 급성 손상 소견이 관찰되지 않는다는 피고 산업재해보상보험심사위원회 자문의의 의학적 소견과 일치한다.다) 원고의 건강보험 요양급여 내역에 의하면, 원고는 '발의 기타 및 상세 불명 부분의 염좌 및 긴장'을 상병으로 하여 이미 이 사건 사고 발생 이전인 2007. 8. 23.부터 이 사건 사고 발생일로부터 불과 약 1달 전인 2016. 9. 23.까지 여러 차례 진료 받은 내역이 나타난다. 아울러 원고가 이 사건 사고 발생 전 ○○○○병원 재활의학과를 내원하여 진료 받은 2016. 10. 26.자 진료기록에 의하면, 원고는 이미 2013. 12.경부터 좌측 발목 통증이 시작되었는데, "처음 inversion injury 있었고, 이후에도 지속적인 sprain 있었다.", "2015. 12. 한차례 더 접질리고 일어나지 못하였다."라는 내용으로 자신의 증상을 호소한 내용이 나타나 있고, 원고의 진단명으로는, Ankle sprain and strain(Left), chronic ankle instability'가 기재되어 있으며, 좌측 발목의 instability가 심하다는 의학적 소견도 기재되어 있었다. 이와 같은 원고의 건강보험 요양급여 내역 등에 의하면, 원고는 이 사건 사고 발생 이전부터 이미 좌측 발목 부위에 반복적인 손상을 입었고, 이로 인하여 좌측 발목 부위의 만성 불안정증이 발병하였던 것으로 보인다.라) 이 법원의 진료기록 감정의 역시 앞서 본 바와 같이 원고의 경우 이미 좌측 발목 부위에 인대 파열이 있었고, 이로 인하여 좌측 관절의 발목 불안정증이 발병하였을 가능성이 높으므로, 이 사건 사고가 '좌측 발목 및 발부위의 인대의 파열 및 만성 불안정증'의 직접적인 원인이었다고 보기는 어려울 것으로 판단되며, 원고의 발목 MRI(2016. 11. 1.자 ○○병원)에 의하면 급성 손상보다는 만성 인대 파열을 시사하는 소견이 관찰된다는 의학적 소견을 제시하였다.마) 한편, 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2015. 10. 29. 선고 2013두24860 판결 등 참조). 그런데 앞서 본 바와 같이, 원고에게는 이 사건 사고 발생 이전부터 이미 좌측 발목 부위에 인대 파열이 있었고, 좌측 발목 부위의 반복적인 손상으로 인한 좌측 발목 부위의 만성 불안정증도 이미 발병된 상태였으며, 이 사건 사고 발생 직전인 2016. 10. 26.자 진료기록에 의하면 좌측 발목 부위의 만성 불안정증은 그 정도가 심하다는 의학적 소견이 기재되어 있었다. 그런데 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 원고의 좌측 발목 부위의 만성 불안정증 등 기존 상병이 자연경과적인 속도 이상으로 악화되었다거나 그 증상이 비로소 발현된 것임을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1