요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2018누50675,2심【주문】1. 피고가 2017. 4. 12. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 소속 일용 근로자로서, 2017. 3. 8. 서울 동대문구에 있는 이하생략 아파트에서 외벽 도장작업을 하다가 넘어지는 사고를 당해 병원에서 ‘상세불명 대뇌반구에 뇌내출혈’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받은 후 피고에 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2017. 4. 12. 원고에게, ‘원고가 2017. 3. 8. 16:20경 사고를 당한 것은 확인되나, ○○대학교 병원 주치의는 이 사건 상병을 비외상성이라고 진단하면서 모야모야병처럼 보이는 기존 질환이 관찰된다는 소견을 제시한 점, 이 사건 사고를 직접 목격한 사람이 없으나 원고가 119 구급대원 및 ○○대학교 병원 주치의에게 진술한 내용으로 미루어 보아, 원고는 작업 도중 미끄러지면서 머리를 바닥에 부딪친 것이 아니라 정신을 잃고 넘어지면서 머리를 바닥에 부딪친 것으로 판단되는 점, 피고 자문의는 원고의 두부 CT 영상자료에서 외상으로 인한 뇌실의 출혈이 발생하였다고 인정할 만한 소견들이 없으며, 뇌실의 출혈로 인한 의식소실로 인해 얼굴 등에 손상을 입은 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하여 볼 때, 원고는 이 사건 상병이 자연적으로 발현되면서 의식소실이 발생하여 넘어진 것으로 판단되므로 사고와 이 사건 상병 사이에 의학적 상당인과관계가 없다’는 이유로 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.다. 이에 원고는 피고에 심사청구를 하였으나, 피고로부터 심사청구 기각결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 평소 기저질환이 전혀 없는 건강한 남성으로 의식소실이 올만한 원인이 없었을 뿐만 아니라 뇌혈관의 이상도 없었던 점, 원고의 자문의는 넘어지는 사고 이후 촬영된 CT 영상에서 외상성 지주막하 출혈이 관찰되었고, 외상에 의해서도 뇌실내 출혈이 발생할 수 있는 이상 원고의 경우 외상에 의한 뇌실 출혈일 가능성이 더 높다는 소견을 제시한 점 등을 고려해 보면, 원고가 도장작업 중 미끄러져 넘어지면서 머리를 바닥에 부딪침에 따라 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이 사건 상병이 업무상 부상에 해당함에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 사고 경위 등가) 원고는 2017. 3. 8. 로프를 타고 내려오면서 위 ○○○○○○○ 아파트 105동 옥상에 있는 펜트하우스 외벽에 퍼티 작업(페인트 칠을 하기 전에 벽면을 평평하게 하는 작업을 말한다)을 하던 중, 펜트하우스 바닥으로부터 약 30cm 떨어진 높이에 있는데 갑자기 바람이 불어 로프가 흔들리는 바람에 발을 바닥에 디디려 했으나 닿지 않으면서 앞으로 넘어져 머리를 바닥에 부딪치는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당했다.나) 원고는 이 사건 사고를 당한 후 얼굴에 피가 나는 것도 모를 정도로 정신이 없었고, 원고의 전화를 받고 이 사건 사고 장소에 온 소외1의 말을 듣고 나서야 얼굴에 피가 나는 것을 알게 되었다. 소외1과 함께 이 사건 사고 장소에 온 소외2은 바닥에 피가 많이 떨어져 있는 것을 발견하였고, 원고로부터 미끄러져 넘어져 이 사건 사고를 당했다는 말을 들었다.2) 사고 직후의 치료내용 등가) 원고는 119에 의해 ○○대학교 병원으로 후송되었는데, 당시 원고는 콧등에 출혈이 있었고, 주치의에게 두통(의식저하), 양쪽 손목, 어깨 및 발목의 통증을 호소하였다.나) 원고가 ○○대학교 병원 응급실에 입원하였을 당시, 원고의 키는 168cm, 몸무게는 60kg, 혈압은 130/90mmHg이었고, 원고는 CT 촬영을 한 후 이 사건 상병 진단을 받았다.3) 원고의 평소 건강상태원고는 이 사건 상병 및 이와 관련된 질환으로 치료받은 적이 없다.4) 의학적 견해가) 원고 주치의와 자문의(1) 주치의(가) 2017. 3. 15.자 소견서-상병병: 상세불명의 두개내 출혈(비외상성)-진료소견: 당일 발생한 의식저하를 주호소로 2017. 3. 8. 응급실 방문, 뇌전산화단층 촬영하여 위 진단으로 입원하였으며 현재 거동 불편한 상태로 간병인 필요한 상태임.(나) 2017. 4. 3.자 소견서-재해경위: 페인트 작업 도중 의식저하 있어 수상 후 응급실 통해 입원(원고 본인 진술)-상병상태에 대한 종합소견: CT상 뇌실내 출혈(다) 2018. 3. 2.자 진단서-병명: 외상성 경막하 출혈(두개 내 열린 상처가 없는), 상세불명 대뇌반구의 뇌내 출혈-치료내용 및 향후 치료에 대한 소견: 원고는 2017. 3. 8. 응급실 경유하여 입원치료 받았던 환자임, 원고의 입원 당시 응급실에서 시행한 CT에서 상기와 같이 진단이 되었으며, 응급실 의무기록에도 외상에 의한 손상이 있는 것이 확인되었음, 이에 진단1을 추가하였음.(2) 자문의-원고는 수상일 당시 ○○대학교 병원에서 뇌 CT 및 CT 혈관촬영술을 시행받았음, 당시 뇌 CT 소견상에서 뇌실 출혈과 외상성 지주막하 출혈이 관찰되었음.-혈관기형은 관찰되지 않음.-질병에 의한 자발성 출혈 시 모야모야병이 없는 상태에서 혹은 다른 혈관기형이 없는 상태에서 자발성 뇌실 출혈이 발생될 수 있는 확률과 외상에 의해 뇌실 출혈이 발생될 확률을 비교해 보면, 외상에 의해 뇌실 출혈이 발생될 가능성이 더 높다고 하겠음, 특히 원고의 경우에서처럼 두부외상이 확실하게 뇌 CT상에서 관찰되는 경우에서는 외상에 의한 뇌실 출혈일 가능성이 더 높다고 판단됨.나) 피고 자문의-영상소견상 좌측 측뇌실의 출혈이 보이고 있으며 좌측 전두부에 아주 미미한 혈종 소견이 보이고 있음, 외상으로 인해 뇌실의 출혈이 발생되었다고 인정할 만한 소견들이 없으며 뇌실 출혈로 인한 의식소실로 인해 얼굴 등에 손상을 입은것으로 판단됨.다) 이 법원의 감정촉탁의-좌측 측뇌실 전체와 제3, 4 뇌실 부위-외상성 지주막하 출혈이 명확히 관찰되지 않음, 자기공명영상검사를 시행하였다면 더 정확히 확인이 가능하였을 것으로 보임.-급성 소견임.-시행한 CT angiogram 검사 및 뇌혈관 조영술상 혈관기형 등 뇌혈관의 문제가 발견 되지 않음.-대부분의 경우 고혈압성 뇌출혈의 경우 뇌내 출혈일 경우 기저핵 부위, 소뇌 등 뇌의 기능이 있는 부위에 주로 발생하며 이 부위는 혈관의 발달이 많이 된 부분과 일맥 상통함, 그 외에도 뇌실 및 뇌의 기타 다른 부위에도 출혈이 발생될 수 있음, 혈관기형 등의 문제로 출혈이 발생할 경우 뇌실 출혈이 동반되는 경우가 많음, 뇌동정맥 기형의 경우 해당 기형이 있는 부위에 발생하면서 지주막하 출혈 등이 추가로 발생할 수도 있음, 외상에 따른 뇌실질내 출혈의 경우 양상이 다른 경우가 많고 발생 부위가 다름, 단순히 뇌실에만 국한되어서 발생하지는 않을 것임.-원고의 경우 뇌실 출혈이 좌측에 발생하였고 경막하 출혈은 좌측 전두부에 아주 미세하게 있으며 겸좌부의 경막하 출혈도 동반된 상태로 외상이 없었다고 보기는 어려우나 외상이 전적인 뇌실내 출혈의 원인이라고 판단하기에도 무리가 있어 보이는 영상임, 다시 말해 출혈이 있어서 의식을 잃고 쓰러지면서 안면부 타박을 동반한 비강 출혈이 발생한 것인지 안면부 타박상과 두부 타박이 동시에 발생한 것인지 명확하지 않음, 단 응급실 방문시나 구조 과정에서 의식의 명료함과 신경학적인 이상 소견이 없었던 점과 검사 과정에서 포커스가 안면부 출혈에 대한 원인 확인을 먼저 시행한 점과 치료과정을 전체 리뷰해 보면 외상성 출혈의 가능성이 조금 떨어질 수도 있는 부분이 있음.-외상으로 뇌실내 출혈이 발생할 정도이면 기타 다른 두부 외상이 있더라도 양이 적지 않았을 것으로 판단되며 기타 출혈이 동반되었을 가능성이 훨씬 높았을 것으로 보임, 다시 말해서 외상성 지주막하 출혈이나 출혈성 뇌좌상 등이 동반되었다면 본 뇌실 출혈은 정확히 외상성 출혈이라 언급해도 하등의 문제가 없을 것으로 보이나, 현재의 영상으로 보아서는 명확한 외상성 출혈이라 판단하기에 다소 무리가 있는 상태임, 또 한 개인 소인에 따른 자발성 출혈이라고 단순히 판단하기에도 문제가 있음. -발병 이후 시행한 임상 과정과 검사 시행의 결과를 보더라도 개인적 소인의 문제가 명확히 발견되지 않은 것으로 보임-외상성 출혈이라고 판단하기에도 병변 양상이 명확하지 않고 외상성으로 뇌실 출혈 이 발생하였다면 부가적인 출혈이 함께 발생하였을 소지가 높은바 현재의 판단 근거가 모호하게 됨, 그렇다고 개인적인 소인에 의한 출혈이라고 언급하기에는 출혈의 원인이 되는 부분을 밝힐 수 없는 상태이므로 그 또한 판단 이유로 주장하기에 부족함이 존재 함.-결국, 전체적인 내용을 리뷰해 보면, 본 건의 경우 외상에 의해 발생하였을 가능성이 있을 수 있고 특별한 혈압의 상승이나 변화가 관찰되지 않고 뇌혈관의 문제 또한 확인되지 않으므로 뇌출혈이 발생할 수 있는 소인이 없었던 것으로 보이고, 좌측 전두엽 부분과 겸좌부에 미미한 출혈 소견이 보이는 부분을 종합적으로 판단하여 뇌출혈 발생 이후 넘어지면서 두부 손상이 발생한 것인지 넘어지면서 안면부 타박을 당하면서 뇌실 출혈이 발생한 것인지 우선 순위를 감별할 수는 없지만 외상성 출혈의 가능성이 충분히 있다는 것임, 원고의 임상과정은 뇌출혈 발생이 원인질환이 있는 환자군과 다르게 조속히 치료가 되었고 2017. 3. 30. 마지막 영상 소견을 보면 특별한 합병증이 동반됨 없이 치료된 것으로 확인되는데 여기서 또한 단서를 확인할 수 있음, 일시적인 원인에 의한 단순 출혈로 뇌실내 정맥의 손상으로 발생한 것으로 추정되는 부분이 있음, 향후 뇌혈관 검사가 반드시 필요한 것으로 보이며 현재의 상태에서 합병증으로 수두증 등이 동반될 가능성도 적은 것으로 보아 더 이상의 문제가 없을 것으로 판단함, 짧은 시간에 뇌실 출혈이 모두 소실된 경우로 재발이 없다면 추가 개인소인에 의한 혈관 문제로 출혈이 되었다고 판단하기 어려운 부분도 있음.[인정근거] 위 거시증거, 갑 제8, 9호증, 을 제1 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 피고에 대한 문서제출명령결과, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법 제37조 제1항에서 말하는 ‘업무상의 재해’란 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 인과관계가 있어야 한다. 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하지만, 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것이 아니며 규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되는 경우에는 증명이 있다고 보아야 한다(대법원 2017. 5. 31. 선고 2016두58840 판결 참조).위 인정사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의는 영상으로 보아서는 이 사건 상병이 명확히 외상성 출혈인지 개인 소인에 따른 자발성 출혈인지 판단하기에 다소 무리가 있으나, 여기에 논문 등 참고문헌 등을 더해 보면 이 사건 상병이 외상성 출혈일 가능성이 충분히 있다는 소견을 제시한 점, ② 원고 주치의 중 일부와 자문의는 모두 이 사건 상병이 최소한 외상성 출혈일 가능성이 높다는 취지의 소견을 제시하고 있는 점, ③ 이 법원의 감정촉탁의는 외상성 지주막하 출혈이 동반되었다면 이 사건 상병은 외상성 출혈이라 언급해도 하등의 문제가 없다고 하면서 단지 좌측 전부두와 겸좌부에 경막하 출혈이 동반되었을 뿐 자기공명영상검사를 시행 하지 않은 상황에서 외상성 지주막하 출혈이 명확히 관찰되지 않은 것을 이유로 이 사건 상병을 외상성 출혈이라 단정하지 못한 것으로 보이는데, 위 감정촉탁의의 소견에 의하더라도 외상성 지주막하 출혈이 없다는 것이 아니라 명백히 관찰되지 않는다는 것이고, 오히려 원고의 자문의는 원고에게 외상성 지주막하 출혈이 관찰된다는 소견을 제시하고 있는 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병이 외상성 출혈일 가능성이 더 높아 보이는 점, ④ 이 사건 사고 직후 원고가 두통, 양쪽 손목, 어깨 및 발목의 통증을 호소하고 콧등의 출혈로 치료받은 것을 토대로 이 사건 사고 과정을 추측해 보면, 로프에 있던 원고가 바닥에 양쪽 발을 잘못 디뎌 앞으로 넘어지면서 양쪽 손, 양쪽 어깨, 얼굴 안면이 차례로 바닥에 부딪친 것으로 보이는데, 원고가 바닥에 부딪친 일련의 과정을 보았을 때, 이는 사람이 의식이 없는 상태에서 넘어지는 모습이라기보다는 몸에 균형을 잃고 앞으로 넘어지는 상황에서 충격을 줄이기 위해 의식적으로 행동할 때 보이는 모습으로 보이고, 이는 원고의 재해경위에 관한 전반적인 진술 내용과도 일치하는 점, ⑤ 원고의 연락을 받고 이 사건 사고 현장에 갔던 소외2의 ‘바닥에 피가 많이 떨어져 있었다’는 진술 내용 등에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인해 원고가 입은 피해의 정도가 적지 않았던 것으로 보이고, 이로 인해 이 사건 상병이 충분히 발병할 수 있을 것으로 보이는 점, ⑥ 이 사건 상병 발병 당시 원고에게 뇌혈관의 이상은 관찰되지 않았고, 또한 원고가 평소 고혈압이나 모야모야병 등 이 사건 상병 및 이와 관련된 질환을 앓은 적은 없었던 것으로 보이며, 이 사건 직후 원고의 혈압 역시 130/90mmHg 정도로 정상범위를 약간 초과하는 정도에 불과했던 사정에 비추어, 원고에게 자발적 출혈의 개인적 소인이 있었다고 볼 만한 아무런 증거가 없는 점, ⑦ 게다가 피고가 이 사건 처분을 하면서 든 이유의 상당 부분은 원고의 자문의, 이 법원 감정촉탁의의 각 소견 및 이 사건 사고 내용 등에 배치되는 사실을 전제로 한 것이어서 적절한 처분사유로 보기도 어려운 점 등을 종합해 보면, 원고가 도장작업 중 이 사건 사고를 당해 이 사건 상병이 발병한 사실을 충분히 인정할 수 있는 이상, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당함에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 인용한다.판사 판사1