요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 1. 6. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분 및 2017. 9. 8. 원고에 대하여 한 장해등급결정처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 7. 27. 주식회사 ○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에 입사하여 이 사건 사업장 소속 근로자로서 업무를 수행하던 중 2016. 10. 16. 단조프레스 마감 작업을 하다가 단조프레스 기계를 고정하는 20kg 상당의 쇳덩이가 튕겨져 나오면서 원고의 왼손과 이마 부위를 타격하고, 이에 원고가 의식을 잃고 뒤로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 이 사건 사고 이후 원고는 ○○의료재단 ○○병원에서 '경부척수의 기타 및 상세불명의 손상, 열린 두개내상처가 있는 진탕, 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애'를, ○○대학교병원에서는 '경추의 염좌 및 긴장, 상세불명의 경추간판장애, 근막동통증후군(다발부위)'을 각각 진단받았다.다. 그 후 원고는 2016. 12. 12. 피고에게 '경부척수의 손상, 열린 두개내상처가 있는 진탕, 상세불명의 경추간판장애, 안면부위 열창, 요추의 염좌 및 긴장, 근막동통증후군(다발성)'을 상병으로 하여 최초 요양급여를 신청하였다.라. 그런데 피고는 2017. 1. 6. 원고의 최초 요양급여 신청 중 '안면부위 열창, 요추 의 염좌 및 긴장, 근막동통증후군(다발성)'에 대하여는 이를 승인하였으나, '열린 두개 내상처가 있는 진탕'은 ,열린 두개내상처가 없는 상세불명의 뇌진탕」으로 변경 승인을 하였다. 또한 피고는 위 최초 요양급여 신청 중 '경부척수의 손상'은 '편타성 경추손상' 으로 변경 승인을 하였고, '상세불명의 경추간판장애'에 대하여는 이를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 요양일부불승인처분'이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이에 불복하여 2017. 2. 10. 심사를 청구하였고, 그 결과 피고는 2017. 4. 7. 원고의 최초 요양급여 신청 중 '열린 두개내상처가 있는 진탕'에 대한 신청을 승인 한다는 취지에서 '열린 두개내상처가 없는 상세불명의 뇌진탕으로 변경 승인하였던 처분은 취소하였으나, 이 사건 요양일부불승인처분에 대한 심사청구는 기각하였다. 이에 원고는 다시 불복하여 2017. 6. 26. 재심사를 청구하였으나, 2017. 8. 10. 재심사청구가 기각되었다.바. 한편, 원고는 요양 종결 후 피고에게 장해급여를 신청하였고, 피고는 2017. 9. 8. 원고에게 제14급 제10호(국부에 신경증상이 님은 사람)의 장해등급을 인정하는 처분 (이하 [이 사건 장해등급결정처분1이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 사고로 인하여 원고에게 상세불명의 경추간판장애 및 경부척수의 손상 (이하 '이 사건 신청 상병'이라 한다)이 발현되었거나 자연경과 이상의 속도로 급속히 악화된 것이므로, 이 사건 사고와 이 사건 신청 상병 사이에는 상당인과관계가 존재하며, 이 사건 신청 상병까지 고려하여 원고의 장해등급을 결정한다면, 원고의 장해등급은 최대 제8급 내지 최소 제12급에 해당된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 요양일부불승인처분 및 이 사건 장해등급결정처분은 모두 위법하다.나. 인정사실1) 원고 주치의들의 의학적 소견가) ○○의료재단 ○○병원(진단일 : 2016. 11. 9.)○ 임상적 병명 : 경부척수의 기타 및 상세불명의 손상, 열린 두개내상처가 있는 진탕, 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애○ 소견 : 향후 특별한 합병증, 후유증 및 미발견증이 없는 한 수상 후 약 4주간의 가료가 요할 것으로 사료됨.나) ○○대학교병원(진단일 : 2016. 12. 8.)○ 최종 병명 : 경추의 염좌 및 긴장, 상세불명의 경추간판장애, 근막동통증후군(다발부위)○ 소견 : 목, 양쪽 어깨, 등 통증으로 내원하였고, 추후 지속적인 통증 치료가 필요할 것으로 사료됨.다) ○○정형외과의원(진단일 : 2016. 12. 9.) 경부 및 우측 견갑부의 동통과 피부김-각 이상, MRI상 경추간판장에가 보이고, 경추부 척수 및 경추간판장에로 우 견갑부 경부의 동통 감각 이상으로 안정가료 요함2) 피고 자문의들의 의학적 소견가) 피고 원처분 지사(피고 OO지사) 자문의(1) 자문의 1 : CT, MRI상 선천성 기형인 추체 유합 상태가 보이고, 이로 인한 탈출증이므로 재해와 인과관계가 없고, 또한 재해 경위와 MRI 소견 등을 종합할 때 척수 손상 소견은 없으며, 다만 편타성 손상으로 인정됨.(2) 자문의 2 : CT 및 MRI, 진료기록부를 검토해 볼 때, 제4-5-6번 경추의 선천 기형으로 추체 유합된 상태이고, 이로 인해 상하의 경추 추간판 탈출증이 보이고 있음. 이는 외상의 결과는 아니며 선천성 질환에 따른 이차적인 변화로 판단됨. MRI에서 척수의 손상은 보이지 않으며, 임상 증상을 침조해 볼 때 편타성 경추손상으로 인 정하여 치료하는 것이 타당할 것임.나) 피고 ○○○○○○○○○○위원회 자문의(1) 자문의 1 : 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 자기공명 영상검사와 근전도 검사상 뚜렷한 급성 척수손상에 합당한 소견은 확인되지 않음. 초진 의무기록지에서 근력 이상 등 신경학적 이상 소견도 확인되지 않음. 다발성 추간판 탈출증이 확인되나 급성 추간판 병변은 확인되지 않고 추간판 탈수현상, 추간판 높이 감소 등의 퇴행성 병변이 동반되어 있음(2) 자문의 2 : 관련 자료 검토한 바, 2016. 10. 16. 재해 이후 치료받았으며, 의무기록에 전두부의 열린 상처가 있었고 의식 소실이 확인됨. 진단은 두개대 열린 상처가 있는 뇌진탕에 해당함.3) 이 법원의 진료기록 감정의의 의학적 소견○ 경추 부위 추간판장애는 급성의 충격으로는 잘 일어나지 않고, 대개는 퇴행성이나 반복되는 미세자극 및 자세 이상에 의해 생길 수 있으며, 강한 외상을 받으면 추간판 탈출증이 발생하기 전에 척추골의 골절이 선행으로 일어나는 경우가 더 흔히 있을 수 있음.○ 관련 자료를 검토한 바, MRI와 근전도 검사상 제4-5-6번 경추의 위, 아래 마디로 추간판 탈출 병변이 관찰되고 있지만, 추간판 탈수현상, 추간판 높이 감소, 골극 형성 등의 퇴행성 병변이 동반되어 있어 원고의 경추간판 장에는 퇴행성 변화로 사료됨.○ 원고의 MRI를 검토할 때 경추부 척수손상이 확인되지 않으며, 관련 자료를 검토한 바, 원고에게 불완전 척수손상의 진단을 내릴 수 없음.○ 일반적으로 제4-5-6번 추간판이 급성 외력에 의하여 파열되는 경우 수핵의 신호 강도가 변화하고, 섬유윤의 파열 등과 같은 소견이 관찰되나, 원고의 경우 그와 같은 급성 외력에 의한 파열 소견은 관찰되지 않음.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 위 거시증거, 을 제3호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 이 사건 요양일부불승인처분의 적법 여부에 대한 판단가) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당한 인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조).나) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실, 위 거시증거에 을 제4호 증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 신청 상병이 존재한다거나 이 사건 사고와 이 사건 신청 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 요양일부불승인처분은 적법하다.(1) 앞서 본 바와 같이, 이 법원의 진료기록 감정의는 MRI와 근전도 검사에 의할 때 원고의 제4-5-6번 경추의 위, 아래 마디로 추간판 탈출 병변은 관찰되나, 1회성 외력에 의한 파열 소견은 관찰되지 않으며, 추간판 탈수현상, 추간판 높이 감소, 골극형성 등의 퇴행성 병변이 동반되어 있으므로 이는 퇴행성 변화로 사료되며, 원고의 MRI 자료에서 경추부 척수손상이 확인되지 않으며, 원고에게 불완전 척수손상의 진단을 내릴 수 없다는 의학적 소견을 제시하였다.(2) 원고는 관련 판례(대법원 2009. 8. 20. 선고 2009두6919 판결)의 내용에 비추어 볼 때, 퇴행성 변화로 볼 수 있는 면이 있더라도 사고로 인히여 상병 부위에 직접적인 충격이 가해졌다면 이 사건 사고와 이 사건 신청 상병 사이에 상당인과관계 가 인정될 수 있다는 취지로 주장하나, 이 사건 사고로 인하여 원고가 직접적인 충격을 받은 신체 부위는 왼손과 이마 부위이며, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 신청 상병이 발병한 경추 부위 등에까지 직접적인 충격이 가하여졌음을 인정할 증거가 없다.(3) 또한, 설령 원고의 주장처럼, 원고가 이 사건 사고 이전에는 경추 부위에 통증을 호소한 적이 없었다가 이 사건 사고 이후부터 경추 부위에 통증을 느끼게 되었다 하더라도, 그러한 사정만으로 이 사건 사고와 이 사건 신청 상병 사이에 상당 인과관계가 있음을 단정하기는 어렵다.(4) 원고의 주치의(○○○○○○의원) 역시 2017. 7. 24. 원고의 장해를 진단 하면서 원고의 경추 부위에 대하여 이 사건 요양일부불승인처분에서와 동일하게 편타성 경추 손상이라는 의학적 소견을 제시하였다.2) 이 사건 장해등급결정처분의 적법 여부에 대한 판단 앞서 본 바와 같이, 원고에게 이 사건 신청 상병이 존재한다거나 이 사건 사고 와 이 사건 신청 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정할 수 없는 바, 이 사건 장해등급결정처분이 위법하다는 원고의 주장은 이 사건 신청 상병이 존재하며 이 사건 서교와의 상당인과관계도 있어 이 사건 신청 상병까지 포함시켜 장해등급을 결정하여야 함을 전제로 하는 것이므로 원고의 위 주장은 이유 없고, 달리 이 사건 장해등급결 정처분이 위법함을 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 장해등급결정처분 역시 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1