요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 12. 1. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인결정 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위⑴ 원고는 2000. 5. 31. ○○자동차 주식회사 ○○공장에 생산직으로 입사하여 재직하던 중, 2015. 9. 24.(목요일) 10:00경 151S/T RH 인더커버 체결 및 트레일암 체결 중 목과 어깨에 심한 통증이 발생하여 상병명 ‘경추4-5번간 디스크팽윤, 경추5-6번간 디스크팽윤, 경추염좌’에 대해 최초요양급여를 신청하였으나, 2016. 1. 26. 불승인처분되었다. 원고는 2016. 2. 26. 심사청구를 제기하였으나 2016. 5. 27. 기각되었다.⑵ 원고는 2016. 9. 5. 위와 같은 재해경위를 언급하면서 상병명 ‘경추간판탈출증, 경추 5-6, 6-7번’에 대해 요양급여를 신청하였다.⑶ 이에 피고는 ○○업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라, 2016. 12. 1. 원고에 대하여 ‘작업 시 목을 젖힌 상태로의 작업이 확인되는 등 부담 작업의 빈도 및 강도가 높고 장기간의 종사기간 등을 볼 때 등 목 부위의 전반적인 누적 신체부담은 높은 것으로 판단되나 MRI 등 영상의학자료 상추간판의 완만한 팽윤의 상태에 불과할 뿐 신청상병은 명확하게 확인되지 않아 신청상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 요양급여 불승인결정 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.⑷ 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 제기하였으나, 피고는 2017. 5. 10. 위 심사청구를 기각하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2호증, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부⑴ 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 ‘업무상의 재해’는 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 뜻하므로 이에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그리고 그 인과관계는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려 할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되면 증명된 것으로 보아야 하고, 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 인과관계가 증명된 것으로 보아야 한다(대법원 2009. 3. 26. 선고 2009두164 판결 등 참조).⑵ 아래와 같은 점에서 이 사건 처분은 적법하고, 그 위법성을 지적하는 원고의 주장은 이유 없다.재해조사서(갑 제9호증의 1)에서 보는 바와 같이, 원고는 신장 약 172㎝, 체중 약 73㎏의 남자(1977. 5. 28.생)로서 2000. 5. 30.부터 ○○자동차 주식회사 ○○공장에서 생산직 근로자로서 자동차조립업무(1일 평균 9시간, 1주 평균 5일, 1주 평균 45시간, 주야간 교대근무)를 담당하였는데, 그 작업내용 중에는 ‘차량하부에 서서 언더커버 홀 및 트레일암 홀을 올려다 보면서 양손으로 렌지를 들어올려 볼트를 체결’하는 등의 작업이 포함되어 있어서 목 부위에 어느 정도 부담이 가해졌을 가능성은 있다.원고의 주치의(○○○○○○○○○○○○병원 소속 의사 소외1)는 2016. 7. 26.자 업무관련성평가서(갑 제5호증)에서 ‘① 병명 : 추간판탈출증, 경추 제5-6, 6-7번간, ② 소견 : ‘작업내용 및 동영상을 볼 때, 시트 작업, 특히 카플러 체결, 볼트 체결 작업 시 경추부를 구부리고 비튼 상태를 유지하여야 하며, 언더커버, 사이드 가니쉬를 쳐올리는 작업 시 경추를 신전한 자세로 상당기간(약 16년)에 걸쳐 업무를 수행해 온 점을 볼 때 경추부의 업무 부담 정도가 과도하였다 판단된다’는 의견을 제시하였다.반면 피고측의 자문의사는 2016. 9. 12.자 소견서(갑 제9호증의 2)에서 ‘2016. 2. 19.자 MRI 상 제5-6, 6-7 경추간 퇴행성 추간판 변성증 동반한 완만한 중심성 추간판 돌출증(팽륜성) 소견이 관찰된다’는 의견을 제시하였다.위와 같이 상반된 의학적 견해가 있는 상태에서, 이 법원의 촉탁에 따라 진료기록 감정절차를 진행한 ○○○○○○○병원 신경외과 전문의 소외2는 ‘2016. 2. 19. 촬영한 경추MRI 영상상 경미한 경추5-6간, 6-7간 퇴행성 추간판 팽윤이 관찰되나 척수신경이나 척추신경근 압박 소견은 관찰되지 아니하고, 원고의 작업내용이 퇴행성 변화에 일부 기여했을 수 있으나 위 MRI영상 상 관찰되는 퇴행성 변화는 39세인 원고의 나이에 비해 과도하다고 볼 의학적 근거가 없어 그 작업내용이 자연경과 이상의 퇴행성 변화를 유발했다고 볼 수 없고, 위 MRI영상 상 퇴행성 추간판 팽윤이 관찰될 뿐 외상으로 인한 소견은 관찰되지 않는다’는 의견을 제시하였다.위 인정사실에서 본 제반사정에 비추어 보면, 원고는 ‘경추5-6, 6-7번간’에 ‘추간판 탈출증’이 아니라 ‘퇴행성 추간판팽윤’이 관찰될 뿐이라고 봄이 타당하고, 원고의 작업 내용이 위와 같은 퇴행성 변화에 일부 기여하였을 수도 있다는 정도의 일반적·추상적인 가능성만으로는 그 업무수행과 상병(추간판팽윤) 사이에 상당인과관계가 있다고 평가하기는 어려우며, 달리 이를 인정할만한 뚜렷한 증거자료가 없다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1