미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2019누38290,2심-대법원,2020두47557,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 11. 3. 원고에 대하여 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. ○○광업소에서 분진작업에 종사하다 퇴직한 소외 망 ○○○(사망일자: 사망일자생략., 이하 ‘망인’이라 한다)은 피고로부터 아래와 같은 진폐판정 및 그에 따른 장해등급을 부여받고 진폐보상연금을 수령하여 왔다. 건강진단기관 정밀진단기간 진폐판정 장해등급 진폐병형 심폐기능 ○○○○○○○○○○병원 2004. 5. 3.~ 2004. 5. 8. 제1형(1/1) 정상(F0) 13급 ○○○○○○ ○○○○병원 2006. 6. 19.~ 2006. 6. 24. 제1형(1/1) 정상(F0) 13급 ○○○○○○ ○○병원 2007. 9. 17.~ 2007. 9. 21. 제1형(1/1) 경미한 장해(F1/2) 11급 ○○○○○○○○○○○병원 2009. 5. 26.~ 2009. 5. 27. 제4형(A) 경미한 장해(F1/2) 9급 나. 망인은 2015. 10. 21.과 2016. 2. 24. 두 차례에 걸쳐 ○○○○○○○○○○○병원에서 폐기능검사를 포함한 진폐정밀진단을 받았고, 피고는 위 진폐정밀진단결과에 대한 진폐심사회의의 심사결과[진폐병형: 제4형(A), 심폐기능: 경미한 장해(F1/2)]에 따라망인의 장해등급은 9급에 해당한다고 결정하였다. 다. 망인의 배우자인 원고는 ‘망인의 장해등급은 진폐병형이 제4형(A), 심폐기능이중등도 장해(F2)인 경우에 해당하는 3급이거나 진폐병형이 제4형이면서 심폐기능정도의 판정이 곤란한 경우에 해당하는 7급이다’라고 주장하면서 피고에게 미지급 보험급여의 지급을 청구하였으나, 피고는 2017. 11. 3. 원고에 대하여 미지급보험급여부지급처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 제7호증의 1, 2의 각 기재, 변론전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 처분은 아래와 같은 점에서 위법하므로 취소되어야 한다. 1) 피고는 2015. 10. 21.에 실시된 폐기능검사결과[경미한 장해(F1/2)]의 신뢰도가낮다는 이유로 망인에 대하여 재검사를 받을 것을 명하였고, 이에 망인은 2016. 2. 24.재검사를 받았다. 그런데 피고는 재검사결과[중등도 장해(F2)]를 따르지 아니하고, 신뢰도가 낮다고 본 2015. 10. 21.에 실시된 폐기능검사결과에 기초하여 이 사건 처분을 내리고 말았다. 피고는 스스로 신뢰도가 낮다고 본 2015. 10. 21.에 실시된 폐기능검사결과가 아닌 2016. 2. 24.에 실시된 폐기능검사결과에 기초하여 망인의 장해등급을 결정했어야 한다. 2016. 2. 24.에 실시된 폐기능검사결과에 따르면 망인의 장해등급은 3급이다. 2) 2015. 10. 21.과 2016. 2. 24.에 실시된 폐기능검사결과 모두 신뢰할 수 없다면,망인은 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우에 해당하므로 진폐병형만을 고려하여 장해등급이 결정되어야 하는데, 망인의 진폐병형은 제4형(A)에 해당하므로 그 장해등급은 7급이다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 망인은 2013. 11.경 진행성 위암 진단을 받고 위절제술을 받았는데, 당시 종양이 림프절로 전이되고 췌장과도 붙은 상태였다. 2) 망인이 2015. 10. 21.과 2016. 2. 24. 두 차례에 걸쳐 ○○○○○○○○○○○병원에서 받은 폐기능검사결과는 아래와 같다. 검사일자 FVC(노력성폐활량) FEV1(일초량) FEV1/FVC 2015. 10. 21. 72% 89% 76% 2016. 2. 24. 53% 69% 80% 3) 망인의 사망진단서(갑 제2호증)상 직접 사인인 “폐렴”이고, 직접 사인의 원인은“진행성 위암 및 간 전이”이다. 4) 법원 감정의는 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다. ？ 2013. 11.경 촬영된 CT상 망인의 진폐병형은 제4형(A)이고, 폐실질결절도 확인된다. ？ 진폐병형이 악화되는 경우 심폐기능도 악화될 가능성이 높다. ？ 폐기능검사는 환자의 노력의존형 검사이므로 검사의 신뢰도는 매우 중요한데,통상적으로 검사의 적합성과 재현성이 검사결과를 해석하기 위한 기준에 부합해야 하고, 급성기 질환의 동반 유무나 폐 이외에 영향을 주는 요소들을 고려하여 검사결과를판독하여야 한다. ？ 2015. 10. 21. ○○○○○○○○○○○병원에서 실시된 폐기능검사 자체는 적합성과 재현성 측면에서 합당하다. ？ 2016. 2. 24. ○○○○○○○○○○○병원에서 실시된 폐기능검사 자체는 적합성과 재현성 측면에서 합당하나, 검사결과는 망인의 위암이 췌장 등 다른 장기로 전이되었고, 호흡곤란을 호소하는 등의 사정을 고려할 때 진폐증의 자연경과에 의한 폐기능으로 판단하기 어려운 부분이 있다. 검사결과는 경도 장해(F1) - 중등도 장해(F2) 정도로 보인다. ？ 2015. 10. 21.과 2016. 2. 24.에 실시된 폐기능검사결과는 확연히 다른데 이는일반적인 경우는 아니다. ？ 진행성 위암 등의 전신적인 영향으로 심폐기능만의 악화 정도를 판정하기 곤란하다. 【인정 근거】 갑 제2호증, 제7호증의 1, 2, 제9호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 피고가 망인의 심폐기능이 경미한 장해(F1/2)에 해당함을 전제로 내린 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. ① 진폐병형이 악화되면 그에 따라 심폐기능도 악화될 수 있기는 하나 망인은 2007. 9.경과 2009. 5.경 사이에 진폐병형이 제1형(1/1)에서 제4형(A)으로 악화되었음에도 심폐기능은 이전보다 악화되지 않았다. 이후 망인의 진폐병형은 변화가 없었던 것으로 보인다. 법원 감정의는 2013. 11.경 촬영된 CT상 폐실질결절도 확인된다는 의학적 소견을 제시하였는데, 이전에 없던 폐실질결절이 2013. 11.경에 발생한 것이라는 점을 인정할 만한 아무런 자료가 없다. ② 피고가 2015. 10. 21.에 실시된 폐기능검사결과[경미한 장해(F1/2)]를 믿지 못하고, 망인에 대하여 재검사를 명하였다고 하여, 반드시 종전 검사결과는 판단의 자료로삼을 수 없고, 재검사결과만을 판단의 기초로 삼아야 한다고 볼 수 없다. ③ 2016. 2. 24.에 실시된 폐기능검사결과[중등도 장해(F2)]는 진폐증의 자연경과에의한 폐기능으로 보기 어려운바, 이에 기초하여 망인의 진폐장해등급을 결정하는 것은곤란하다고 판단된다. ④ 법원 감정의는 2016. 2. 24.에 실시된 폐기능검사결과를 기초로 망인의 심폐기능이 경도 장해(F1) - 중등도 장해(F2) 정도라는 의학적 소견을 제시하였고, 이와 같은결과만 놓고 보면, 망인의 심폐기능이 이전[경미한 장해(F1/2)]보다 악화된 것으로 보이기는 하나, 망인은 위(胃)에서 발생한 종양이 림프절, 췌장, 간 등으로 전이된 상태였던점, 망인은 폐기능검사를 받은 이후 약 9개월 후인 2016. 11. 12. 폐렴으로 사망한 점등에 비추어 볼 때, 위와 같은 심폐기능의 악화가 진폐증에 따른 것이라거나 그 정도가 고정된 상태였다고 보기 어렵고, 법원 감정의가 ‘검사결과는 망인의 위암이 췌장 등다른 장기로 전이되었고, 호흡곤란을 호소하는 등의 사정을 고려할 때 진폐증의 자연경과에 의한 폐기능으로 판단하기 어려운 부분이 있다’, ‘진행성 위암 등의 전신적인영향으로 심폐기능만의 악화 정도를 판정하기 곤란하다’는 취지의 의학적 소견을 제시한 것은 이러한 측면에서 이해할 수 있다. ⑤ 2015. 10. 21.과 2016. 2. 24. 두 차례에 걸쳐 실시된 폐기능검사 자체는 적합성과 재현성 측면에서 합당했던 것으로 보아, 진폐합병증 등으로 망인의 심폐기능정도를 판정하기 곤란하였다고 보기 어렵다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이판결한다. 판사 판사