요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누38910,2심-대법원,2021두61963,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 4. 24. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 2004. 3. 8. ○○○○○○○ ○○○○ ○○사업장(이하 ‘이사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 6라인 4파트 액정공정에서 sealant 설비 교체, sealant 배합, 도포용 시린지 세척업무를 하다가 2006. 6. 30. 퇴사하였다. 나. 원고는 퇴사 후인 2011. 11. 14. 혈뇨 및 단백뇨 소견이 있어 ○○○○병원에서 급성방광염으로 진단받은 이후, 2015. 1. 14. 최종적으로 ‘IgA 신증’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받고, 2015. 10. 29. 피고에게 요양급여를 신청하였다. 다. 피고는 2017. 4. 24. 원고에 대하여 ‘한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원의 역학조사 결과 이 사건 상병과 유기용제의 관련성에 대한 근거가 충분하지 않고, 관련된 직업적 요인이 명확히 밝혀진 것도 없으며, 이 사건 사업장 액정공정 내 seal 도포공정에서 아세톤과 이소프로필알코올(이하 ’IPA‘라 한다)가 사용되어 설비 교체 작업시 원고가 저농도의 아세톤과 IPA에 노출된 것으로 추정되나, IPA, 아세톤 노출과 이사건 상병 발생의 연관성에 대한 근거가 부족하여 업무관련성이 낮으므로 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 업무상질병판정위원회의 판정결과에 따라 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 이 사건 처분에 대하여 원고는 피고에게 심사 및 재심사를 청구하였으나, 심사및 재심사 청구는 각 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사업장 입사 이후 아세톤, IPA 등 유기용제를 사용하여 설비, 부품등을 세척하는 업무를 담당하여 왔고, 근무 당시 사업장에서의 유기용제 노출로 인해 입사 직후부터 각종 염증성 질환에 시달려 왔다. 이러한 유기용제 노출에 따라 유발된 염증성 질환에 대항하기 위한 면역반응에 의해 IgA 생성이 증가될 수 있고, 이로 인해 과다 생성된 IgA가 원고의 면역조절작용에 이상을 초래할 수 있으며, 만성신부전의 발생 위험을 증가시킨다는 점에서, 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발생한 것이다. 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 원고의 업무시간, 업무환경, 업무 내용 가) 원고는 2004. 3. 8. 이 사건 사업장에 입사하여 2006. 6. 30.까지 Seal 설비 교체업무, Seal 탈포실 업무를 수행하였는데, 원고는 이 사건 사업장에서 근무하는 동안 4조 3교대 근무를 하였다. 나) LCD 생산공정은 크게 박막트랜지스터(Thin film transistor, TFT) 제작과 컬러필터(color filter, C/F) 제작, 그리고 반제품 제작 후 액정을 넣어 Cell 완제품을 생산하고는 가공(fabrication, fab) 공정과 조립(모듈, Module) 및 검사과정으로 이루어진다. 다) 원고가 기간별로 수행한 구체적 업무 내용은 다음과 같다. ○ 설비교체 업무(2004. 3. 8. ~ 2005. 3. 8.) - 설비 교체 시 원고는 아세톤을 이용하여 dummy glass를 세척하고 IPA를 흠뻑 묻힌 와이퍼를 이용하여 설비를 세정한다. - LCD 크기(15.4인치, 17인치, 19인치, 23인치)에 따라 short와 sealant의 도포가 달라지기 때문에 이를 조정하기 위한 seal 및 short 설비 교체 업무이다. 외부에서 원하는물량에 따라 설비를 바꿔가며 진행하게 된다. - dummy glass를 투입하여 설비를 초기화하고, 카메라 위치조정, syringe 노즐과 dummy glass의 공간을 조정한 후 sealant와 short가 자동으로 도포되면 완료 후 바르게 도포되었는지 확인하고 dummy glass와 설비를 유기용제로 세척하는 과정으로 이루어진다. ○ Seal 탈포실 업무(2005. 3. 9. ~ 2006. 6. 30.) - sealant를 배합하는 업무와 sealant를 도포하는 설비인 syringe를 세척하는 업무를 담당하였고, 주로 담당한 업무는 syringe 세척 업무이다. - syringe를 분해 후 고무링을 제외한 각 부품을 아세톤이 담긴 수조에 담가둔 후 꺼내어아세톤을 지속적으로 뿌려 세정한 후 다시 와이퍼에 아세톤을 묻혀 구석구석 닦는다. - 고무링은 IPA를 적신 와이퍼 가운데 넣어두었다가 꺼낸 후 다시 IPA를 뿌려 세정한다. 2) 이 사건 상병의 진단 경위 등 ○ 원고는 퇴직(2006. 6. 30.) 5년 4개월 후인 2011. 11. 10. ○○○○병원에서 소변검사진행 결과 혈뇨 및 단백뇨 소견이 있어 급성방광염으로 진단받았다. 이후 2011. 12.과 2012. 1.경 콜라색 소변을 보았고, 2012. 1. 12. ○○○병원 진료를 받았으나, 당시 신장조직검사, 면역형광검사는 수행하지 않았다. ○ 원고는 2013. 2.경 콜라색 소변을 보고 2013. 3. 21. ○○○병원 내원하였으나 당시에도 신장 조직검사는 수행하지 않았다. ○ 원고는 2015. 1. 다시 콜라색 소변을 보는 증상이 있어, 2015. 1. 14. ○○○병원에서 신장조직검사와 면역형광검사 수행하여 IgA 신증을 확진받았다. ○ 원고가 퇴직 직전인 2006. 5.경 받은 건강검진 결과에서는 요단백 및 요잠혈 음성이었음. 3) 이 사건 사업장에 대한 한국산업안전보건공단의 역학조사 결과 ○ 원고가 업무수행 중 취급하는 유해물질 - 아세톤(Acetone), 이소프로필알코올(Isopropylalcohol, IPA), SP-205(벤젠, 디에테닐, 폴리머의 화합물) ○ 설비 교체작업(1년 근무) 시에는 아세톤 노출수준은 노출기준의 1/50, IPA는 1/10 정도로 추정됨. 탈포실 및 세척실 작업(1년 4개월 근무) 시에는 ‘탈포실’에서 (2007-2008년기준)는 최대 노출수준이 아세톤 38ppm, IPA는 31ppm이었고 실린지 세척작업 시 아세톤의 최대노출 수준은 28.8723ppm 정도로 추정됨. ‘세척실’에서 아세톤의 노출수준은 471ppm으로 단시간 노출기준 750ppm의 60% 수준으로 평가됨. 즉 탈포실 및 세척실작업 시마다 비교적 높은 농도의 IPA와 아세톤 노출이 있었을 것으로 추정됨. ○ 그러나 일부 동물 실험 연구에서 훨씬 높은 수준의 IPA, 아세톤 고농도 노출 시 신장 손상이 나타나는 것으로 보임. IPA, 아세톤에 대해서는 노출 시 만성신질환으로의 진행과 관련된 연구가 거의 없음. 4) 이 사건 상병에 대한 의학적 소견 가) 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(직업환경의학과) ○ IgA 신증은 사구체신염에 가장 흔한 원인(45%)으로 IgA가 과도하게 축적되고 사구체에 염증을 유발하는 질환으로 그 원인과 병리기전은 알려진 것이 없음. 유기용제가 IgA 신증을 유발하는 것에 대해서는 아직 일관된 연구결과가 부족하고, 신병증이 말기신부전으로 진행하는 데에는 영향을 줌. ○ IgA 신증은 자가면역질환의 일종으로 알려져 있음. 자가면역질환과 유기용제의 관련성에 관한 연구결과가 있는지 여부. - IgA 신증은 변형된 IgA가 촉진한다고 알려진 자가면역 질환의 일종으로 여겨지지만 아직 그 병리학적 원인이 밝혀지지 않음. 유기용제 노출과 자가면역질환의 관계를 분석한 메타분석에서는 다발성 경화증, 전신경화증, 일차성 전신혈관염이 유기용제 노출과관련이 있었음. 원고의 질병과 연관된 사구체신염은 유의미한 관련성 없었음. ○ 고농도의 유기용제는 급성으로 신장을 망가뜨릴 수 있고, 장기적으로 만성신부전을 유발할 수 있음. 그러나 이를 유발하기 위한 기간 및 농도는 원고보다 긴 시간이 일반적임. 원고가 노출된 아세톤과 IPA의 경우 고농도로 장기간 노출 시 신장기능을 떨어뜨릴 수 있다는 동물실험결과들이 있음. 그러나 원고가 노출된 유기용제가 IgA 신증을 유발한다는 근거는 찾을 수 없음. ○ 처음 혈뇨가 발견된 2011.경 IgA 신증이 발병하였다고 가정하더라도 퇴직기간과 5년간의 공백이 있어 이를 설명하기 어려움. IgA 신증의 경우 암이나 진폐처럼 긴 시간의 잠복기가 있다고 알려져 있지 않음. 원고가 호소하는 유기용제의 축적으로 인한 염증상태(백혈구 상승, 외이도염, 결막염, 인두염 등)는 자가면역 질환과 연관성이 없음. 과염증상태가 과다한 IgA를 만들어서 IgA 신증을 일으키는 것이 아니라 IgA의 변형이 그 원인으로 여겨지고 있음. 실제로 IgA가 아주 높은 농도로 배출되는 골수증은 신장의 IgA 축적과는 무관하다는 근거 있음. ○ 원고는 만 18세에 이 사건 사업장에 입사하여 근무하면서 IPA와 아세톤 등 유기용제와 신장 유해물질, 기타 유해화학물질에 고농도로 노출되었음. 또한 전리방사선, 화학물질의 고온 열분해로 생긴 유독물질에도 노출되었고, 과로와 스트레스까지 겹침. 이와 같은 유해요인들이 ‘상가작용’을 일으킬 경우, 이로 인하여 IgA 신증이 발병하거나, 발병에이르는 자연경과가 단축될 수 있는지 여부. - IPA, 아세톤, 다른 유기용제, 전리방사선에 노출될 가능성 충분하고, 과로, 스트레스는 어린 나이의 원고에게 취약하므로 상가작용에 대해서는 인정함. 다만 원고에게 발병한 질환이 여러 위험요인이 축적되어 발생하는 말기신부전이라면 그 상각작용을 인정할수 있지만, IgA 신증의 경우 그 병리원인이 명확하지 않고, 알려진 병리 원인 중에서도 위험요인이 축적되어 발병하기 보다는 급성으로 상기도감염 후에 면역체계의 이상으로 발병하는 질환임. ○ IgA 신증의 경우 질환의 특성상 유기용제와의 연관성에 관한 근거가 아직 부족하고, 노출 농도가 기준 농도에 비해 크게 높지 않으며, 원고가 일하던 당시에는 증상 및 검사결과가 없고, IgA 신증은 만성신부전처럼 오랜 기간 발생하기보다는 급성으로 질병이 발병하는데 퇴직 후 5년 이후 첫 증상이 생겼기에 직업적 연관성은 낮은 것으로 보임. ○ 원고는 2004. 3.초부터 2006. 6.말까지 약 2년 4개월간 이 사건 사업장에서 근무하였는데, IPA, 아세톤에 2년 4개월 노출된 것이 IgA 신증이 발병하기에 충분한 노출기간인지 여부 - 예측 발병 시기(2011년)과 퇴사(2006년)간의 시간적 간격이 길고, IPA, 아세톤은 신장기능에 영향을 주는 유기용제이기는 하지만 주로 장기간 노출되어야 그 연관성이 인정됨. 유기용제에 급성으로 고농도 노출되면 신장기능에 영향을 주었을 수도 있지만 원고가 근무하는 당시 신장기능은 정상이었고, 고농도 노출 시 보이는 점막 자극 증상 또한 원고가 일하는 당시에는 발견되지 않음. IPA, 아세톤에 노출된 2년 4개월의 기간은 원고가 발병을 일으키는데 충분하다고 볼 근거가 부족함. 나) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(신장내과) ○ IgA 신증은 어떤 질병이며 발병 원인은 무엇인지 여부.- IgA 신증은 사구체 메산지움에 IgA의 침착을 특징으로 하는 사구체 질환임. IgA 신증의 병인은 일차적으로 점막을 통해 감작된 특정 B 림프구들이 골수로 전파되어 갈락토오스 결핍의 IgA1과 이를 함유한 면역복합체를 과다 생산하고, 이들의 메산지움 침착과 그에 따른 면역매개물질의 활성화로 메산지움 증식성 사구체신염이 발생하는 것이라고 설명할 수 있음. ○ 원고에게 IgA 신증이 최초로 발병한 시기는 언제인지. - ○○○병원 외래 경과기록에 의하면 2012. 1. 12.과 2012. 1. 18.에는 콜라색 소변에 대한 언급이 없고 탁한 소변이라는 문구가 있어 재발성 방광염 정도로 기술되어 있으나 2013. 3. 기록에는 몸살 있고 콜라색 소변을 본 적 있다는 원고 진술이 적혀 있고 문진 의사도 IgA 신증 가능성을 의심하면서 검사 뒤 3개월 추적 관찰하는 것으로 되어있음. 그러나 이후 외래 진료 날짜는 2015. 1.로 되어 있어 그 사이 ○○○병원을 내원하지는 않은 것으로 보임. 이 사건 진료기록에 의하면 IgA 신증이 최초 발병한 시기는 2013년도 초반으로 추정됨. ○ 원고가 아세톤, IPA에 노출된 기간 및 노출 농도에 비추어 보았을 때, 아세톤, IPA가 원고의 IgA 신증을 유발하였다고 볼 수 있는지 여부 - IgA 신증과 유기 용제가 관련이 있다는 일부 연구결과가 있으나 어떤 종류의 유기 용제가 문제를 유발하는지에 대한 근거가 부족함. 고농도 아세톤, IPA가 노출된 동물 실험의 경우에도 관찰된 신장 조직 변화는 IgA 신증에서 보인 메산지움 증식성 사구체신염이 아니라 급성 간질성신염에 가까워 병리학적인 연관성이 부족해 보임. 다) 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원 역학조사보고서(2017. 1. 10.자) ○ IgA 신증은 사구체질환 중 가장 흔한 형태이나 그 원인은 잘 알려져 있지 않음. 일반적으로 감염이 병원성에 기여하는 것으로 알려져 있고, 자가면역 일환으로 여겨짐. ○ 설비 교체작업(1년) 시에는 아세톤 노출수준은 노출기준의 1/50, IPA는 1/10 정도로 추정됨. 탈포실 및 세척실 작업(1년 4개월) 시에는 ‘탈포실’(2007-2008년 기준)에서 최대노출수준이 아세톤(Acetone) 38 ppm, IPA 31 ppm이었고, 실린지 세척작업 시 아세톤의 최대 노출 수준은 28.8723 ppm 정도로 추정됨. ‘세척실’에서 아세톤의 노출 수준은471 ppm으로 단시간 노출기준 750 ppm의 60% 수준으로 평가됨. 즉 탈포실 및 세척실 작업 시마다 비교적 높은 농도의 IPA와 아세톤 노출이 있었을 것으로 추정됨. ○ 그러나 일부 동물 실험 연구에서 IPA나 아세톤에 훨씬 높은 수준의 확실한 고농도 노출시 신장 손상이 나타나는 것으로 보임. IPA나 아세톤 이외의 다른 종류 용제에서는 인간의 만성신장질환 진행과 관련된 연구가 존재하나, IPA나 아세톤에 대해서는 연구가 거의 없음. IPA나 아세톤 노출과 IgA 신증 발생의 인과적 연관성에 대한 근거가 부족함. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 갑 제33호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장, ○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과,변론 전체의 취지 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 등 참조). 2) 앞서 살펴본 바에 의하면 원고는 이 사건 사업장에서 상당한 농도의 유해물질에 노출되었을 가능성을 배제할 수는 없다. 그러나 앞서 인정한 사실, 갑 1내지 5호증, 갑 제31호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장, ○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은사실 및 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 사업장 내에서 원고의 업무수행과 이 사건상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 이 법원의 신장내과 진료기록감정의(의사 ○○○)는 고농도 아세톤, IPA에 노출된 동물실험의 경우 관찰된 신장 조직 변화가 IgA 신증에서 보인 메산지움 증식성 사구체 신염이 아니고, 급성 간질성신염에 가깝다는 이유로, 업무와 이 사건 상병 사이에 병리학적 연관성이 부족하다는 소견을 밝혔다. 나) 이 법원의 직업환경의학과 진료기록감정의(의사 ○○○)는 고농도의 유기용제 노출이 신장기능을 떨어뜨릴 수는 있으나, 이를 유발하기 위한 기간은 원고의 근무기간보다 장기간이 것이 일반적이고, IgA 신증의 경우 암 등의 질병 발생과 같이 장기간의 공백이 있다고 알려져 있지 않으므로 원고의 퇴직기간과 발병 시점과의 공백기를 설명하기 어렵다는 소견을 제시하였다. 특히 원고가 퇴직한 이후 앓은 염증성 질환의 빈도가 일반인에 비해 높지 않고, 자가면역 질환은 유기용제 노출로 인해 발생하는 염증이 만성화되어 발병하는 질환이 아니며 과염증상태가 과다한 IgA를 발생시켜 이 사건상병을 유발하는 것이 아니라는 점을 명확히 하면서, 이 사건 상병은 IgA 변형이 그원인이라는 소견을 밝혔다. 다) 비록 원고가 이 사건 사업장에서 근무하기 이전 이 사건 상병과 관련한 가족력, 관련 병력 등이 없었다고는 하나, 이 사건 상병은 우리나라에서 가장 흔한 사구체 질환의 하나로 10, 20대에서 주로 발병하고, 그 발병 연령의 분포는 15~25세에 28.9%,25~35세에 28.1% 분포되어 있는 질환인바, 20대 중후반인 2011.경(또는 2013.경) 이 사건 상병이 발병한 것으로 보이는 원고의 경우, 그 발병 시점이 이 사건 상병이 발병한 다른 평균적인 여성들의 연령과 특별히 다르지 않다. 라) 원고는 고농도의 유기용제 노출과 신장 질환(IgA 신증) 사이에 인과관계 있음이 다수의 연구결과를 통해서 인정되고 있다고 주장한다. 그러나 고농도의 유기 용제에 급성으로 노출될 경우 신장기능에 영향을 줄 수 있는 것으로 보이나, 이 사건 사업장에서 근무 당시 원고의 신장기능은 정상이었던 것으로 보이고, 근무 당시 고농도의 유기용제 노출 시 보이는 점막 자극 증상 등도 발견되지 않았다는 점에서, 원고가 이후 사구체 질환을 알게 되었다는 사정만으로 바로 이 사건 상병과 업무와의 사이에 상당인과관계를 인정하기는 어렵다. 특히 이 사건 상병 또는 원고의 신장질환이 이 사건 사업장에서 유해물질의 고농도 노출에 따른 것이라면 신장 조직 내 급속한 변화를 가져왔을 것이라는 감정의 소견에 비추어 보면, 원고의 비교적 짧은 근무기간(2년 4개월)및 이 사건 상병의 발병시점(퇴사 후 7년 내지 5년) 등에 비추어 보면, 이 사건 상병과업무의 관련성을 인정하기는 더욱 어렵다. 마) 한편 원고는 교대근무를 통해 누적된 피로나 스트레스가 이 사건 상병의 원인으로 작용하였다거나, 최근 반도체, 디스플레이 생산공정에 근무한 근로자들에게 발병한 자가면역질환과 업무와의 상당인과관계가 인정된 예가 다수 있음을 근거로 원고에게 발병한 상병 역시 업무상 재해로 인정되어야 한다는 취지로 주장한다. 이와 관련하여 교대근무로 인해 신체주기가 불규칙해지고, 이 사건 사업장에서 근무한 근로자들에게 발병한 일부 자가면역질환에 대해 업무와의 상당인과관계가 인정된 사실은 인정되나, 그러한 사정만으로 원고가 이 사건 사업장에서 근무한 기간, 이 사건 상병의 연령대별평균 발병률, 이 사건 상병의 특성 등에 대한 추가적인 고려 없이 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 바로 인정할 수는 없다. 바) 또한 원고는 이 사건 사업장에서 원고와 같은 공정 업무를 담당했던 다른 직원(○○○) 역시 IgA 신증을 진단받았음을 이유로 이 사건 사업장에서의 사구체질환 발병률이 한국인 전체 평균발병률에 비해 높다는 취지로도 주장한다. 그러나 ○○○의 경우 10대 후반인 입사 1년 후 실시한 건강검진 결과에서 이 사건 상병의 일반적 증상인 혈뇨가 처음 검출되었다는 점에서, 상병의 발병 시점을 이 사건 사업장에 입사한 이후로 단정할 수 없고, 발병 시점 역시 이 사건 상병이 가장 일반적으로 발병하는 10대 후반 내지 20대 초반에 발병한 것으로 보이며, 신장병에 관한 가족력이 있는 점 등에 비추어 보면, ○○○에게 발병한 이 사건 상병이 업무로 인하여 발병한 것이라고 단정할 수는 없다. 결국 원고 주장과 같이 이 사건 사업장에서의 사구체질환 발병률이 한국인 전체 평균발병률이나 유사 연령대의 평균발병률과 비교하여 특별히 높다는 사실을 확인할 만한 자료도 없는 상황에서, 이 사건 상병이 업무로 인하여 발병하였다고 볼 수는 없다. 3) 따라서 위와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사