유족급여 및 장의비 부지급 처분 취소

【연관판결】서울고등법원,2017누87236,2심【주문】1. 피고가 2016. 11. 7. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.2. 소송 비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편인 망 소외1(1955년생, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1984. 10. 1.부터 1990. 9. 1.까지 ○○○○개발(합자)에서 광원으로 근무한 경력이 있는 사람이다.나. 망인은 2009. 5. 25.부터 2009. 5. 28.까지 ○○○○병원에서 실시된 진폐정밀진단에서 ‘진폐병형 : 제1형(1/2), 합병증 : ef(흉막염), tbi(비활동성폐결핵), 심폐기능 F1/2(경미장해)’이라는 진단을 받아 피고로부터 산업재해보상보험법에 따른 요양급여의 대상임을 인정받았다. 이에 따라 망인은 ○○○병원, ○○○병원, ○○○○병원, ○○대학교병원 등에서 입원 또는 통원 치료를 받으면서 위 요양급여를 받아왔다.다. 망인은 2014. 12. 25. 집에 있던 중 호흡곤란이 악화되어 18:32경 119구급대를 불렀으나, 18:50경 119구급대가 도착하였을 당시 호흡과 맥박이 없는 상태였다. 119구급대가 심폐소생술을 시행하며 ○○○○병원 응급실로 이송하였고, 위 응급실에서 심폐소생술을 지속하였으나 망인은 회복되지 않고 사망하였다. 망인에 대한 시체검안서에는 사망일시란에 ‘2014. 12. 25. 18:37 추정’으로, 사망장소란에 ‘주택’, 사망의 원인란에 ‘직접사인 : 폐색전증(추정), 폐색전증의 원인 : 심부정맥혈전증, 심부정맥혈전증의 원인 : 폐렴, 폐렴의 원인 : 진폐증’, 사망의 종류란에 ‘병사’라고 각 기재되어 있다.라. 원고는 망인의 사망이 진폐증으로 인한 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 2015. 3. 10. 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 직업성폐질환연구소의 '망인의 사망은 진폐와 무관하게 발생한 폐색전증으로 사망하였다고 판단되므로 진폐증 및 이에 따른 합병증에 의한 사망으로 인정하기 어렵다‘는 의학적 소견에 따라 2016. 2. 12. 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2016. 7. 26. 기각 결정을 받았다.마. 원고는 재차 피고에게 재차 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2016. 11. 7. 같은 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　망인은 진폐증 및 폐렴, 흉막염, 폐성심 등으로 폐기능이 현저히 저하되어 있었고, 지속적인 산소투여를 필요로 하는 극심한 호흡부전 증상 및 이에 수반되는 전신쇠약으로 인해 움직임의 제한을 받은 상태로 오랜 기간 요양하였으며, 진폐증 및 그 합병 증으로 인한 폐기능 장해와 이에 따른 움직임의 제한은 심부정맥혈전증 및 폐색전증의 발생 위험을 높이는 것으로, 망인을 사망에 이르게 한 심부정맥혈전증 및 폐색전증은 그 발생시점과 원인에 있어 기존 업무상 질병인 진폐증 및 그 합병증과 상당인과관계가 있으므로, 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망 사이에도 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실　1) 망인의 진폐병형 및 심폐기능 등　망인이 ○○○○병원에서 진폐정밀진단을 받은 결과는 아래와 같다.정밀진단기간진폐병형합병증심폐기능판정결과장해등급2005. 2. 14.~2005. 2. 19.1/0F0(정상)장해13급12호2009. 5. 25.~2009. 5. 29.1/2ef, tbiF1/2(경미장해)요양13급12호　2) 망인의 병력과 사망에 이르기까지의 진료 과정　　가) 망인은 2009. 5.경 진폐정밀진단 실시 결과 피고로부터 산업재해보상보험법에 따른 요양급여의 대상임을 인정받은 이후 2014. 9. 29.까지 ○○○병원에 한 달에 한 번씩 통원하며 기관지확장제와 거담제를 처방받아 복용하였고, ○○○병원에도 주기적으로 통원하여 진료를 받았다.　　나) 망인은 2014. 10. 중순경 발열, 기침 등의 증상이 있어 ○○○병원에서 1주일 동안 통원 치료를 하다가 발열이 지속되고 호흡곤란이 발생하여 2014. 10. 25. ○○○ 병원에 입원하여 치료를 받았는데, 당시 우폐 하부에서 폐렴에 의한 침윤이 의심되는 소견이 확인되어 비경구용 항생제를 투여하기 시작하였으나 호흡곤란이 지속되고 혈담이 발생하여 2014. 10. 26. ○○○○병원으로 전원되었다.　　다) 망인은 2014. 10. 26. ○○○○병원에서 여러 검사를 받았는데, 흉부 단순방사선촬영 결과 우폐 하부의 침윤이 상대적으로 심하고 전 폐야가 혼탁한 상태였고, 동맥 혈가스분석검사 결과 저산소증이 확인되었으나 심근효소는 정상이었다. 2014. 10. 27. 시행한 흉부 컴퓨터단층촬영에서 우폐 하엽에 산재된 간유리 음영이 확인되어 비경구용 항생제 치료와 산소 흡입을 지속하였으나 산소포화도는 80~90% 정도로 낮게 유지되었다. 심한 호흡곤란은 호전되었고 흉부 단순방사선촬영에서도 우폐하부의 혼탁이 호전되는 양상이며 2014. 11. 10. 시행한 혈액검사에서도 호전이 지속되어 2014. 11. 11. ○○○○병원에서 퇴원하였다.　　라) 망인은 2014. 11. 18. ○○○병원 외래에 방문하여 호흡곤란과 야간발한, 체중감소를 호소하였고 객담검사와 혈액검사, 흉부 단순방사선촬영을 시행하고 결핵약을 투약하기 시작하였다. 2014. 11. 22. 호흡곤란이 더욱 악화되어 입원하였고 세 번에 걸쳐 객담항산균도말검사를 시행하였으나 외래에서 시행한 검사와 함께 모두 음성이었 다. 호흡곤란은 더 악화되지는 않았으나 다리저림과 통증, 부종이 심해 물리치료를 받았으며 ○○대학교병원으로 전원하기 위해 2014. 11. 26. ○○○병원에서 퇴원하였다.　　마) 망인은 2014. 11. 27. ○○대학교병원 호흡기내과 외래에 방문하여 흉부 컴퓨터단층촬영을 시행하였는데 그 결과 양폐 상엽에 종괴처럼 보이는 경화 병변과 진행성 거대 섬유화 병변이 확인되어 2014. 11. 28. 폐조직검사를 위해 입원하였다. 입원 후 비경구용 항생제를 시작하였으나 호흡곤란이 심해지고 흉부 단순방사선영상에서 양폐 하부의 침윤이 더욱 증가하여 폐조직검사는 보류하였다. 2014. 12. 1. 시행한 심장초음파 검사 결과 폐동맥고혈압과 폐성심을 진단받았고, 2014. 12. 2. 폐색전증을 확인하기 위해 시행한 흉부 컴퓨터단층촬영에서 다발성 폐색전증과 오른쪽 하지의 심부정맥의 혈전증이 확인되어 혈전용해제를 시작하였으며, 뚜렷한 임상 증상의 호전이 없이 호흡 곤란이 지속되고 발열이 반복되어 2014. 12. 8. 비경구용 항생제를 변경하였고, 항생제를 변경한 후에도 발열이 지속되어 2014. 12. 12. 비경구용 항생제를 다시 변경하고 자가면역질환에 대한 자가항체검사를 시행하였는데, 항핵항체가 1:1280 이상으로 강양성을 보이고 항동원체항체가 양성이었으며 다른 자가항체 검사들은 음성이었다. 발열이 지속되었고 추가로 시행한 루푸스 항응고인자 양성으로 전신성 홍반성 낭창이나 항인 지질항체증후군이 배제되지 않아 류마티스 내과로 전과하여 추가적인 검사를 진행할 것을 권고하였다. 2014. 12. 22. 시행한 흉부 단순방사선촬영에서는 이전부터 지속되던 양폐 하부의 침윤이 큰 변화 없이 지속되고 있었고, 발열과 호흡곤란이 지속되었는데, 망인이 퇴원을 원하여 악화되면 응급실로 방문하고 외래에서 추가적인 검사를 진행하기로 하고 산소 처방전을 받아 사망하기 이틀 전인 2014. 12. 23.에 퇴원하였다.　3) 망인을 진료한 병원의 의학적 소견　　가) 망인에 대하여 2010. 8. 18.부터 2014. 11. 22.까지 정기적으로 외래 통원 치료, 2014. 10. 25.부터 2014. 10. 26.까지 및 2014. 11. 22.에 입원 치료하였던 ○○○ 병원의 의사 소외2은 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.○ 망인의 경우 2011년 이후 본원 외래에서 반복적인 급성기관지염의 발병이 있었기에 진폐증 환자의 심폐기능 감소에 의한 감염의 호발을 생각해 볼 수 있다. 특히 망인의 경우 흡연자도 아니었으며, 특별히 면역이 저하되는 기저 질환을 앓고 있지 않은 상황하에서, 연령상도 폐렴의 취약연령인 65세 이상에 해당되지 않기에(질환의 치료 당시 만 56세) 급성기관지염의 호발이 진폐증의 기왕력에 의한 폐기능 감소와 밀접한 관계가 있다고 보여진다. 동일한 이유로 2014. 10.과 11.에 발생한 폐렴의 경우도 진폐증의 합병증의 일환으로 보여지며, 일반적인 폐렴 환자 특히 50대 연령의 환자가 폐렴에 이환될 경우 저산소증이 발생하는 경우는 극히 드물기 때문에 망인에서 발생한 저산소증은 진폐증의 기저질환이 있는 만성폐쇄성폐질환의 환자가 폐렴에 이환되었기에 발생하였다고 추정해 볼 수 있다. 따라서 망인에게 발생한 저산소증은 진폐증과의 관련성을 전혀 배제할 수 없다.○ 망인의 산소포화도의 저하와 입원당시 반복적인 호흡곤란을 호소한 점, 또한 수년이상 지속된 진폐로 인한 급성기관지염의 반복적인 이환, 또한 2014. 11. 18. 입원 시 시행한 폐기능 검사상 수치를 종합해 보면 진폐증의 말기 합병증인 만성폐쇄성폐질환의 중증 단계에 해당된다고 보여진다. 만성폐쇄성폐질환의 경우 경과를 개선할 수 있는 치료법이 한정되어 있으며 치료결과도 만족스럽지 못하기에, 또한 진폐증의 기저질환이 있기에 망인의 경우 추후 질병의 악화를 예견하기에 충분한 상태였다.○ 2014. 10. 25. 흉부 X선 검사와 증상 및 진찰 소견으로 폐렴을 진단하였다.○ 망인의 경우 2014. 11. 22. 폐렴으로 입원 전까지 본원 외래로 스스로 걸어서 내원하여 치료를 비정기적으로 받을 정도로 활동을 가능한 상태였다. 하지만 본원 입원 당시 좌측하지 종아리부위 통증, 부종과 저림 증상을 호소하였는바 이는 하지심부정맥혈전증의 주 증상에 해당하는 것으로 볼 수 있다. 하지만 망인의 경우 2014. 11. 22. 내원 전까지 활동이 가능하였던 점과 이전까지 척추의 추간판탈출증 질환으로 인한 본원 정형외과 치료를 병행했다는 점(척추 추간판탈출증의 경우 하지 통증, 저림과 일시적인 부종도 가능하기 때문에)이 망인의 하지증상을 심부정맥혈전증의 발생에 특정지어 설명할 수 없는 상태였다. 단 본원에 입원한 후 2014년 11월 22일에서 25일 사이 폐렴의 악화로 인해 호흡곤란이 심해져 산소포화도가 떨어진 상태로 외부산소공급장치를 물리치료를 받는 시간 외 침상에서 안정을 하며 움직임이 제한된 상태에서 받고 있었던 점, 또한 피검자의 하지의 통증과 저림 증상이 악화와 호전을 반복한 점을 들어 심부하지정맥의 좁아짐 또는 이상(혈전증의 발생 포함) 발생 가능성을 배제할 수 없다고 보여진다.○ 망인의 경우 본원에서 시행한 검사, 병력 청취, 이학적 소견 및 진찰소견상 폐색전증의 원인질환은 확인되지 않았다.　　나) 망인에 대하여 2005. 7. 1.부터 2009. 9. 4.까지 외래 통원 치료, 2014. 10. 26.부터 2014. 11. 11.까지 입원 치료, 2014. 11. 14., 2014. 11. 21. 외래 방문 치료한 ○○○○○○병원의 내과 의사 소외4은 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.○ 망인은 2014. 10. 26. 급실 내원시 동맥혈 검사상 저산소증 소견보임.○ 망인의 진폐증이 저산소증에 영향을 주었을 가능성 일부 있음.○ 호흡곤란 호소로 생활에 일부 제한적이었을 것으로 추정됨.○ 망인의 장시간 침상 생활이 심부정맥 혈전증에 일부 영향을 주었을 가능성 있음.○ 망인에게 폐색전증이 원인이 되어 사망에 이르게 할 만한 기존의 심장질환 등 다른 기존 질환이 확인되는지 여부에 관하여, 2014. 10. 24. 입원 시 심전도 검사상 특이소견은 없음.　　다) 망인에 대하여 2014. 11. 27. 외래 방문 치료, 2014. 11. 28.부터 2014. 12. 23.까지 입원 치료한 ○○대학교병원 호흡기내과 의사 소외3은 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.○ 일반적인 진폐증의 합병증은 폐결핵 발생, 만성기관지염 및 만성폐쇄성폐질환으로 알려져 있음. 망인의 경우 폐결핵이나 폐렴(폐부종) 의심되는 상태였고 폐동맥색전증으로 인해 폐성심이 병발된 것으로 생각함.○ 망인에게 저산소증이 있었음. 2014. 11. 27. 촬영한 흉부 CT 소견을 2009. 3. 31. 촬영한 흉부 CT와 비교해 보면, 진폐증은 진행하였고, 간유리 음영이 새로 생겨 폐렴이나 폐부종이 의심되었으며 우하엽과 좌하엽에 폐동맥색전증(급성)이 생긴 것을 확인함. 폐 기능 검사를 비교해 보면 1초시 폐활량(FEV1)이 2.45L(82%, 2009. 3. 31.)에서 심장초음파(2014. 12. 1.) 소견에서 폐성심이 관찰되고 좌심실 기능은 정상임을 확인함. 이상을 종합하면 진폐증의 악화, 폐렴 발생과 폐색전증의 발생이 저산소증을 유발하였다고 생각함.○ 망인은 폐동맥색전증으로 인해 폐성심이 생겼으며 폐렴이 병발한 것으로 생각함.○ 망인은 타 병원에서 입원한 것으로 되어 있어서 누워 있었을 것으로 생각함. 본원에서 입원 중에는 누워서 산소공급을 받았음.○ 폐동맥색전증의 가장 많은 원인은 심부정맥혈전증이고, 심부정맥혈전증은 움직이지 못하는 상태에서 가장 많이 생기기 때문에 움직이지 못할 정도의 호흡곤란이 있었다면 심부 정맥혈전증의 발생 위험성은 매우 큼.○ 망인의 경우 장시간의 침상생활이 심부정맥혈전증에 영향을 주었다고 보는 것이 매우 유력함.○ 타 병원에서 폐렴으로 입원하여 누워 있었다면 심부정맥혈전증에 의한 폐동맥색전증의 발생 가능성이 높을 것임. 폐성심의 발생원인은 폐동맥색전증이 가장 유력한 원인으로 생각함.퇴원 2일 후 사망한 것으로 되어 있어서 치료에도 불구하고 대량의 폐색전증이 새로 생겨 사망했을 가능성이 매우 큼. 기존의 심장질환은 없음. 결체조직질환이 의심되었으나 추적이 안되어 알 수 없음.○ 망인의 사인에 관하여 〈직접사인-폐색전증, 중간선행사인-심부정맥혈전증, 선행사인-폐렴, 진폐증〉이라고 한 주치의의 종합적인 소견은 정확한 진단명으로 생각함.　4) 망인의 진료기록을 감정한 감정의의 의학적 소견　　가) ○○의료원 직업환경의학과 의사 소외5은 다음과 같은 감정 결과를 내었다.○ 2009년부터 2013년까지의 폐기능 검사소견을 볼 때 정상소견을 보이고 있다. 흉부 영상 소견은 시간이 지남에 따라 빠르게 진행되어 왔고, 망인의 일상생활에서 호흡곤란을 호소했던 수준을 볼 때 객관적 폐기능 소견이 너무 좋게 나온 경향이 있다. 그 이유로는 1) 망인이 호흡곤란 완화를 위한 기관지 확장제, 산소치료 등을 받고 있었던 상태에서 검사가 이루어진 점, 2) 심한 폐실질의 파괴가 산소교환이 덜 이루어지는 상엽과 중엽에 훨씬 더 많이 존재하는 점(중하부 폐야에서 산소교환이 보다 많이 이루어짐)이 있다. 2014년 영상소견과 심한 호흡곤란증 등의 임상소견을 보면 중등증 이상의 혼합성 폐기능 장애(제한성 및 폐쇄성 폐기능 장애)가 존재했을 것으로 판단된다.○ 망인의 폐렴 발생이 진폐 합병증의 일환으로 보여진다는 ○○○병원 주치의의 의견에 동의한다. 2014년 마지막 영상 흉부 소견을 판독한 결과 진폐병형 2/3(q/t) + 흉막비후 + 폐기종 + 폐성심 + 폐렴 및 폐경색 의심 소견이 관찰되었다.○ 망인에게 저산소증에 관하여 보면, 의무기록지상 2014. 10. 26. 심한 호흡곤란과 고열(38.7도 이상)로 ○○○○병원 응급실로 들어왔고 당시 동맥혈 산소포화도는 74%(정상92% 이상)로 매우 낮아 즉시 산소 흡입 치료와 기관지 확장제를 응급으로 투여했던 것으로 나와 있다.○ 망인의 저산소증이 진폐증 및 그 합병증으로 인한 폐기능 저하와 인과관계가 있는지에 관하여 보면, 2014. 10. 26. 심한 호흡곤란과 고열(38.7도 이상)로 ○○○○병원 응급실 방문시 진폐증에 폐렴이 합병된 것으로 진단되었다. 망인은 흉부 영상 소견상 중등증 이상의 진폐증의 대표적인 합병증인 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 가진 것으로 판단되고 이는 자주 급성 악화라는 과정을 거치게 되는데 망인의 이러한 급성 악화가 폐렴을 유발했던 것으로 판단된다. 기존 폐기능이 좋지 않은 상태에서 폐렴이 합병될 때 호흡곤란증이 심해지고 폐에서 산소교환이 이루어지지 않아 동맥혈 산소 포화도가 낮아지면 호흡 부전으로 사망에 이를 수 있다.○ 망인은 의무기록지상 급실에서 입원실로 옮겨진 후 폐렴 등 호흡곤란에 대한 치료를 받았고, 우측 다리 부종이 생겨 심부정맥 혈전증에 대한 검사를 시행하였으며, 그 후 계속 재활치료를 받았다고 기록되어 있으며 그 이외에는 주로 침상에 누워있었던 것으로 기록되어 있다.○ 망인의 폐동맥 고혈압은 2가지로 생각될 수 있다.1) 기존의 진폐증의 폐가 섬유화되고 탄력성이 적어지고 폐의 용적이 감소하면 폐로 가는 동맥, 즉, 폐동맥에 압력이 높아진다. 이것은 심장에서 폐로 가는 순환장애로 인해 우측 심장이 커지는 폐성심이 발생하게 된다. 망인은 중간에 폐동맥압 측정이 이루어지지 않아 변화 과정이 기록되어 있지 않으나 중등도 이상으로 진행된 진폐증 환자에서는 흔히 볼 수 있는 진폐증의 합병증으로 알려져 있다.2) 정확한 원인은 알려지지 않았으나 장기간 움직이지 않았던 사람들에게서 발생되었다는 점을 생각할 수 있으나, 망인은 다리 부종을 치료하기 위해 계속 재활치료를 받고 있었다는 기록으로 보아 가능성이 떨어진다.○ 진폐증 환자들이 망인처럼 2단계 이상의 중증으로 진행되면 폐가 섬유화되면서 탄력성이 떨어지고 경화되면서 폐 용적이 감소하여 폐동맥압이 높아진다. 즉, 혈액이 폐로 잘 흐르지 못하게 되어 우심방이 커지면서 우심실까지 커지는 폐질환에 의한 우측 심장의 기능장애가 오는 폐성심 현상은 진폐증 환자에서 매우 흔히 나타나는 심장질환이다. 1) 기존 진폐증에 의한 폐성심 소견이 있었을 것으로 생각되며, 2) 진폐증이 원인이 되었을 가능성을 배제하지 못한 상태에서 폐색전증에 의한 급격한 폐성심 소견의 악화가 왔을 수 있다고 판단된다.○ 망인은 진폐병형이 2/3의 중등증 이상의 진폐증 소견을 가지고 있었고, 마지막(2014년)에 측정한 폐기능은 중증의 혼합성 폐기능 장애를 가지고 있었다. 이는 기존 손상된 폐에 폐색전증이 겹치면서 매우 심각한 폐기능 장애를 초래했다고 판단된다. 망인은 폐렴이 발병한 상태로 급실 방문 시에도 동맥혈 산소 포화도가 74%를 보였는데, 이는 저 산소혈증과 이에 의한 호흡부전 및 심장부정맥을 일으키며 사망할 수 있는 수치를 보여주었다. 중동도 이상의 진폐증을 가진 환자에서 다른 폐의 합병증이 동반된다면 환자의 사망률은 매우 높아진다고 판단된다.○ 폐질환연구소에서 자가면역질환에 대한 자가항체 양성반으로 이것이 폐색전증의 원인이 될 수 있다는 소견을 보였는데, 정확한 질병이 밝혀지지 않은 상태에서 단정할 수 없으며 이것이 혈전을 만들었다는 증거도 없다.○ 심부정맥 혈전 발생과 폐색전증은 매우 여러 가지 원인 인자가 존재한다. 항인지질항체가 양성이라고 해서 100% 진단이 확정되는 것은 아니다. 이것이 원인이라고 확신할 수 없다. 망인은 진폐증에 의한 합병증으로 심한 호흡곤란 증상에 의해 활동능력이 매우 떨어진 상태에서 심부정맥 혈전(와상상태의 환자이거나 폐질환 등의 기저질환이 있는 사람에서 잘 생기는 질병 중의 하나)이나 폐색전증이 생겼을 가능성도 매우 높다고 생각한다. 또한 항인지질항체증후군은 주로 특별한 기저질환이 없는 젊은 연령의 여자에서 반복 유산을 경험하거나 혈전증이 자주 발생 시에 진단이 가능하다. 만일 망인이 이 질환을 가지고 있었다면 자주심부정맥 혈전증이 생겼던 병력이 존재했을 가능성이 높을 것으로 생각되는데 그런 기록은 찾지 못하였다. 망인은 중증 진폐증의 기저 질환이 있는 환자에서 심혈관 합병증을 가지고 있는 환자로 혈전증이 올 수 있는 가능성이 매우 큰 환자이다. 좀 더 경과 관찰기간이 길었거나 정밀진단이 이루어졌었다면 본 질환의 진단 가능성도 배제할 수는 없었을 것으로 판단된다.○ 망인은 진폐병형 2/3에 폐결핵 발병 및 치료, 흉막염 및 흉막비후, 폐의 섬유화 및 이에 의한 폐기종, 만성기관지염 등을 동반한 만성폐쇄성폐질환, 반복되는 폐렴, 폐성심, 허혈성 심질환까지 진폐증 환자에서 올 수 있는 거의 모든 합병증을 가지고 일상생활을 하기 어려운 호흡곤란증을 가지고 살아왔다. 사망 2개월 전 심한 폐렴으로 입원하던 중, 심부 정맥 혈전증과 폐색전증에 이환되었는데 이는 말기 진폐증 환자에서 자주 발생할 수 있는 질환이라고 보고되고 있고, 망인은 이에 의해 급성 호흡부전에 빠져 사망에 이르렀다고 판단된다.　　나) ○○의료원 호흡기내과 의사 소외6는 아래와 같은 감정 결과를 내었다.○ 보통 진폐증 및 그 합병증이 급격히 악화되지는 않는다. 탄광부 진폐증의 경우 분진에 대한 노출이 중단된 후에도 5~15%에서는 괴상성 섬유화 또는 진행성 거대 섬유증으로 진행하지만 대부분은 진행하지 않는 것으로 보고되어 있고 과상성 섬유화 또는 진행성 거대 섬유증으로 진행하는 경우도 서서히 진행하는 것이지 급격하게 악화되는 것이 아니다. 망인의 경우 제출된 흉부컴퓨터촬영사진(2009. 3. 31./2014. 10. 27./2014. 11. 27.)을 참고하면 진폐증이 약간 악화되었고 진행성 거대 섬유증이 의심되는 소견도 보이고 있으나 급격하게 악화된 소견은 없다.○ 2009. 3. 31.부터 2014. 12. 22.까지의 흉부사진과 2009. 3. 31./2014. 10. 27./2014. 11. 27./2014. 12. 2. 흉부컴퓨터촬영사진이 제출되어 있는데 흉부사진으로는 진폐증의 변화가 뚜렷하지 않으나 흉부컴퓨터촬영사진으로는 진폐증이 약간 악화되었고 진행성 거대 섬유증이 의심되는 소견도 보이고 있다. 그러나 진폐증이 단기간 내에 급격하게 악화된 소견은 없다. 제출된 폐기능검사상 2009. 5. 26. 검사는 경미한 장애(F1/2), 2009. 9. 4./2011. 10. 4./2012. 11. 5. 검사는 정상, 2013. 11. 4./2014. 11. 18. 검사는 신뢰성이 떨어져 판정이 불가능하고 2014. 12. 1. 검사는 중등도장해(F2)이나 이 당시 폐렴이 심한 상태로 이 결과로 진폐증 상태를 정확히 판단할 수는 없다.○ ○○○병원에서 결핵약을 투여하기는 하였으나 ○○○○병원에서 2014. 10. 27. 시행한 객담 항산균도말검사, 객담 결핵유전자검사, 객담 결핵균배양검사 모두 음성이었고 ○○○병원에서 2014. 11. 19./2014. 11. 24./2014. 11. 25./2014. 11. 26. 시행한 객담 항산균도말검사도 음성이었으나 객담 결핵균배양검사결과는 제출되지 않았고 ○○○○○병원에서도 2014. 12. 10. 시행한 객담 항산균도말검사는 음성이었으나 결핵균배양검사결과는 제출되지 않았다. 폐결핵일 가능성은 별로 없으나 조금 더 정확히 판정하려면 ○○○병원, ○○대학교병원에서 시행한 객담 결핵균배양검사결과를 확인해 볼 필요가 있다.○ 2014. 10. 25.부터 발생한 폐렴이 사망시까지 호전과 악화를 반복하였는데 퇴원 전날인 2014. 12. 22. 흉부사진상 폐렴이 악화된 소견은 없었다.○ 망인에게 폐동맥색전증과 심부정맥혈전증이 정확히 언제부터 발병하였는지는 알 수 없으나 심한 폐렴상태에서 폐동맥색전증이 발생하여 호흡곤란이 악화되었다고 판단된다.○ 진폐증이 약간 악화되기는 하였으나 폐동맥 고혈압이 발생할 정도는 아니었다고 판단되고 폐동맥 고혈압의 원인을 심장초음파로는 알 수 없다.○ 폐증이 악화되기는 하였으나 사망할 정도로 악화된 것은 아니었고 사망 무렵 심한 폐렴 상태에서 폐동맥색전증이 발생하여 사망하였다고 판단된다.○ 망인의 경우 항인지질항체증후군으로 의심되는 분으로 이 질환은 혈청검사에서 항인지질항체가 양성이면서 동맥이나 정맥의 혈전증 또는 반복적 유산 등의 임상 양상을 보이는 질환이다. 다른 자가면역질환(특히 루푸스)에 동반되어 이차적으로 발생하는 경우도 있고 기저질환 없이 원발성으로 발생할 수도 있다. 항인지질항체증후군일 경우 평생 지속적인 항고 치료를 하여야 하고 장기간 침상생활을 하는 경우 혈전 발생의 위험성이 증가하므로 주의하여야 한다. 망인에게 이러한 자가면역질환에 대한 검사가 더 필요 하였는데 퇴원한 것 같다.○ ○○○병원 주치의는 망인이 흡연자도 아니었고 특별히 면역이 저하되는 기저 질환을 앓고 있지 않았으며, 연령상도 폐렴의 취약연령인 65세 이상에 해당되지 않기에(치료당시 만56세) 폐렴 발생이 진폐 합병증의 일환으로 보여진다고 하였는데, 이에 동의하지 않는다. 폐렴은 일반인에서도 발생되는 흔한 질환이나 위험인자로 유아와 어린이, 65세 이상 노인, 질환이 있거나 면역력이 저화되어 있는 경우 면역억제제 장기복용, 장기간 스테로이드 흡입제를 사용하는 COPD 환자, 흡연 등이 있다. 망인의 경우 진폐증 이외에 폐렴의 다른 위험인자는 없으나 진폐증 자체가 심한 상태는 아니었다고 판단된다.○ ○○○병원, ○○○○병원, ○○대학교병원 주치의 모두 망인에게 저산소증이 있었으며, 저산소증의 발병에는 진폐증이 영향을 미쳤을 가능성이 있다고 하였는데, 일부 동의한다. 진폐증이 저산소증에 전혀 영향이 없을 수는 없으나 망인의 경우 폐렴 및 폐동맥색 전증이 발생하기 전에는 진폐증으로 인한 저산소증은 없었던 분으로 저산소증의 원인은 주로 폐렴과 폐동맥색전증 때문이다.○ 저산소증을 동반한 진폐증이 있을 경우에는 기존 폐질환이 없는 경우보다 폐색전증이 심폐기능에 미치는 영향이 훨씬 커서 사망률도 더 높다는 사실에는 동의하나 망인의 경우 진폐증으로 인한 저산소증은 없는 분이었다.○ ○○대학교병원 의무기록을 살펴보면 망인이 2014. 11. 28.부터 2014. 12. 23.까지 입원하였을 당시 낮은 산소포화도 상태와 심한 호흡곤란으로 인하여 지속적으로 산소 공급을 받았던 것으로 확인되고, 망인이 호흡곤란 등으로 침상에 누워 장시간을 보내는 와상상태이었는다는데 동의한다.○ 망인은 2014. 12. 1. ○○대학교병원에서 시행한 심장초음파 검사 결과 폐동맥 고혈압과 폐성심을 진단받은 사실이 있다.○ 폐동맥 고혈압의 발생원인은 폐동맥색전증과 관련이 있을 것으로 판단된다.○ 폐성심의 발생원인은 폐동맥색전증과 관련이 있을 것으로 판단된다.○ 망인의 장시간 침상생활 등 고정으로 인한 혈류정체는 심부정맥혈전증 및 폐동맥색전증의 위험인자가 될 수 있다.○ 망인의 혈전성 경향은 의심되는 항인지질항체증후군으로 인한 것이고 장기간 침상생활로 인해 위험성이 증가된 상태였다.○ 망인의 건강보험 요양급여내역 및 의무기록상 폐색전증이 원인이 되어 사망에 이르게 할 만한 폐기능과 무관한 다른 기존 질환은 확인되지 않는다.○ 진폐증과 심부정맥혈전증 및 폐색전증은 관련이 없다. 망인의 경우 심한 폐렴 상태에서 폐동맥색전증이 발생하여 사망하였다고 판단되고 진폐증이 2009년에 비해 약간 악화되기는 하였으나 사망에는 큰 영향이 없었을 것으로 판단된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 7 내지 9호증, 을 제1 내지 9호증, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○병원장, ○○○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회 결과다. 판단　1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호는 ‘업무상의 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말한다’고 정하고 있고, 같은 법 제91조의10은 ‘분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다. 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정한다’고 규정하고 있으며, 같은 법 시행령 제83조의3은 ‘진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다’고 규정하고 있다.　　나아가 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정한 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무 수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강 상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 참조).　2) 위 법리에 비추어 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 망인은 진폐증 및 그 합병증인 폐렴과 그 무렵 발생한 저산소증 등이 함께 복합적으로 작용하여 유발된 심부정맥혈전증 및 폐색전증이 주요 원인이 되어 사망하였다고 보아야 할 것이므로, 망인이 근로자로서 분진작업에 종사하다가 앓게 된 진폐증 및 그 합병증과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다고 판단된다.　　가) 망인의 사망 무렵 망인을 진료한 ○○○○병원, ○○대학교병원과 망인의 진료기록을 감정한 이 법원의 감정의들은 공통적으로 망인의 사망의 주요 원인을 2014. 12. 2. 발견된 심부정맥혈전증에 의한 폐색전증으로 보고 있는 반면, 폐색전증 또는 심부정맥혈전증의 원인에 관하여는 항인지질항체증후군으로 보는 소견, 폐렴으로 보는 소견 등으로 엇갈리고 있다. 그런데 ① 망인에게 폐렴이 확인된 직후인 2014. 10. 26.부터 2014. 11. 11.까지 망인에 대한 입원치료를 하였던 ○○○○병원은 망인에 대한 시체검안서에 ‘직접사인 : 폐색전증(추정), 폐색전증의 원인 : 심부정맥혈전증, 심부정맥 혈전증의 원인 : 폐렴, 폐렴의 원인 : 진폐증’이라 기재한 점, ② 망인에 대하여 2014. 12.중순경 검사를 시행하여 루푸스항응고인자 양성이 나와 류마티스 내과로 전과하여 추가적인 검사를 진행할 것을 권고하였던 망인의 담당의인 ○○대학교병원 호흡기내과 의사 소외3은 ‘망인에게 폐색전증이 원인이 되어 사망에 이르게 할 만한 기존의 심장 질환은 없었고 결제조직질환이 의심되었으나 추적이 안되어 알 수 없으며, 움직이지 못할 정도의 호흡곤란이 있었다면 심부정맥혈전증의 발생 위험성은 매우 큰데, 망인의 경우 폐렴으로 입원하여 장시간의 침상생활을 한 것이 심부정맥혈전증에 영향을 주었다고 보는 것이 매우 유력하다. 망인의 직접사인이 폐색전증, 중간선행사인이 심부정맥 혈전증, 선행사인이 폐렴이라는데 동의한다‘는 의학적 소견을 밝힌 점, ③ 망인을 진료하였던 ○○○병원 의사 소외2과 ○○○○병원 내과 의사 소외4은 ’망인이 호흡곤란 등으로 인한 거동 제한과 장시간 침상 생활이 심부정맥 혈전증에 영향을 주었을 가능성이 있고, 망인에게 폐색전증이 원인이 되어 사망에 이르게 할 만한 다른 기존 질환이 확인되지 않는다‘는 취지의 의학적 소견을 밝힌 점, ④ 망인의 진료기록을 감정한 ○○의료원 직업환경의학과 의사 소외5은 ‘항인지질항체증후군은 주로 특별한 기저질환이 없는 젊은 연령의 여자에서 반복 유산을 경험하거나 혈전증이 자주 발생 시에 진단이 가능하다. 만일 망인이 이 질환을 가지고 있었다면 자주심부정맥 혈전증이 생겼던 병력이 존재했을 가능성이 높을 것으로 생각되는데 그런 기록은 찾지 못하였다’는 의학적 소견을 밝힌 점, ⑤ 망인의 진료기록을 감정한 ○○의료원 호흡기내과 의사 소외6는 망인에게 항인지질항체증후군이 의심된다는 의학적 소견을 밝히기는 하였으나, 망인에게 항인지질항체증후군이 의심되는데도 망인이 추가적인 검사 없이 퇴원했다는 것 이상의 의미를 가지기는 어렵고, 다른 한편 ‘망인의 건강보험 요양급여내역 및 의무 기록상 폐색전증이 원인이 되어 사망에 이르게 할 만한 폐기능과 무관한 다른 기존 질환은 확인되지 않는다’, ‘망인에게 폐동맥색전증과 심부정맥혈전증이 정확히 언제부터 발병하였는지는 알 수 없으나 심한 폐렴상태에서 폐동맥색전증이 발생하여 호흡곤란이 악화되었다고 판단된다’, ‘망인의 경우 심한 폐렴 상태에서 폐동맥색전증이 발생하여 사망하였다고 판단된다’는 의학적 소견을 밝힌 점, ⑥ 망인이 폐색전증과 심부정맥혈전증으로 처음 진단받은 시점(2014. 12. 2.)은 폐렴과 호흡곤란으로 처음 입원한 시점 (2014. 10. 25.)보다 1개월 이상 지난 시점이고, 50대 후반에 이르도록 항인지질항제증후군으로 의심할 만한 과거력이 전혀 발견되지 않았으며, 망인이 항인지질항체증후군인지 여부에 대하여 정확한 검사와 진단이 내려지지도 않은 점 등에 비추어 보면, 망인의 직접사인을 폐색전증, 중간선행사인을 심부정맥혈전증, 선행사인을 폐렴으로 봄이 타당하다.　　나) 나아가 망인의 진폐증이 위 폐렴과 심부정맥혈전증 및 폐색전증과 인과관계가 있는지에 관하여 보건대, ① 망인은 2009. 5.경 진폐정밀진단 시에는 진폐병형 1/2형, 심폐기능 F1/2(경미장해)로 진단받았으나, 사망 1개월여 전에는 진폐병형 2/3형, 심폐 기능 F2(중등도장해)이고, 흉부컴퓨터촬영사진상 양폐 상부의 진행성 거대 섬유증 관찰 소견도 있는 등 진폐증이 상당히 악화된 것으로 보이는 점, ② 2010. 8. 18.부터 망인을 정기적으로 진료하였고 2014. 10. 25. 처음으로 폐렴 발병을 진단한 ○○○병원의 의사 소외2은 ‘망인의 경우 2011년 이후 본원 외래에서 반복적인 급성기관지염의 발병이 있었기에 진폐증 환자의 심폐기능 감소에 의한 감염의 호발을 생각해 볼 수 있다. 특히 망인의 경우 흡연자도 아니었으며, 특별히 면역이 저하되는 기저 질환을 앓고 있지 않은 상황하에서, 연령상도 폐렴의 취약연령인 65세 이상에 해당되지 않기에(질환의 치료 당시 만 56세) 급성기관지염의 호발이 진폐증의 기왕력에 의한 폐기능 감소와 밀접한 관계가 있다고 보여진다. 동일한 이유로 2014. 10.과 11.에 발생한 폐렴의 경우도 진폐증의 합병증의 일환으로 보여진다’, ‘일반적인 폐렴 환자 특히 50대 연령의 환자가 폐렴에 이환될 경우 저산소증이 발생하는 경우는 극히 드물기 때문에 망인에서 발생한 저산소증은 진폐증의 기저질환이 있는 만성폐쇄성폐질환의 환자가 폐렴에 이환되었기에 발생하였다고 추정해 볼 수 있다. 따라서 망인에게 발생한 저산소증은 진폐증과의 관련성을 전혀 배제할 수 없다’는 의학적 소견을 밝힌 점, ③ 망인에 대하여 사망 직전 1개월여 동안 최종적으로 입원 치료하였던 ○○대학교병원 호흡기내과 의사 소외3은 ‘2014. 11. 27. 촬영한 흉부 CT 소견을 2009. 3. 31. 촬영한 흉부 CT와 비교해 보면, 진폐증은 진행하였고, 간유리 음영이 새로 생겨 폐렴이나 페부종이 의심되었으며 우하엽과 좌하엽에 폐동맥색전증(급성)이 생긴 것을 확인함. 폐기능 검사를 비교해 보면 1초시 폐활량(FEV1)이 2.45L(82%, 2009. 3. 31.)에서 심장초음파(2014. 12. 1.)소견에서 폐성심이 관찰되고 좌심실 기능은 정상임을 확인함. 이상을 종합하면 진폐증의 악화, 폐렴 발생과 폐색전증의 발생이 저산소증을 유발하였다고 생각한다’, ‘망인의 직접사인이 폐색전증, 중간선행사인이 심부정맥혈전증, 선행사인이 폐렴, 진폐증이라는 데 동의한다‘는 의학적 소견을 밝힌 점, ④ 망인의 진료기록을 감정한 ○○의료원 직업환경의학과 의사 소외5은 ‘2009년부터 2013년까지의 폐기능 검사소견을 볼 때 정상소견을 보이고 있다. 흉부 영상 소견은 시간이 지남에 따라 빠르게 진행되어 왔고, 환자의 일상생활에서 호흡곤란을 호소했던 수준을 볼 때 객관적 폐기능 소견이 너무 좋게 나온 경향이 있다. 그 이유로는 망인이 호흡곤란 완화를 위한 기관지 확장제, 산소치료 등을 받고 있었던 상태에서 검사가 이루어진 점, 심한 폐실질의 파괴가 산소교환이 덜 이루어지는 상엽과 중엽에 훨씬 더 많이 존재하는 점(중하부 폐야에서 산소교환이 보다 많이 이루어짐)이 있다. 2014년 영상소견과 심한 호흡곤란증 등의 임상소견을 보면 중등증 이상의 혼합성 폐기능 장애(제한성 및 폐쇄성 폐기능 장애)가 존재했을 것으로 판단된다’, ‘망인의 폐렴 발생이 진폐 합병증의 일환으로 보여진다는 ○○○병원 주치의의 의견에 동의한다. 2014년 마지막 영상 흉부 소견을 판독한 결과 진폐병형 2/3(q/t) + 흉막비후 + 폐기종 + 폐성심 + 폐렴 및 폐경색 의심 소견이 관찰되었다’, ‘망인은 진폐병형 2/3에 폐결핵 발병 및 치료, 흉막염 및 흉막비후, 폐의 섬유화 및 이에 의한 폐기종, 만성기관지염 등을 동반한 만성폐쇄성폐질환, 반복되는 폐렴, 폐성심, 허혈성 심질환까지 진폐증 환자에서 올 수 있는 거의 모든 합병증을 가지고 일상생활을 하기 어려운 호흡곤란증을 가지고 살아왔다. 사망 2개월 전 심한 폐렴으로 입원하던 중, 심부정맥 혈전증과 폐색전증에 이환되었는데 이는 말기 진폐증 환자에서 자주 발생할 수 있는 질환이라고 보고되고 있고, 망인은 이에 의해 급성 호흡부전에 빠져 사망에 이르렀다고 판단된다’는 의학적 소견을 밝힌 점, ⑤ 망인의 폐렴이 진폐증과 관계 없다는 취지로 감정한 ○○의료원 호흡기내과 의사 소외6도 ‘망인에게 진폐증 이외에 폐렴의 다른 위험인자는 없다’, ‘저산소증의 원인은 주로 폐렴과 폐동맥색전증 때문이다’, ‘저산소증을 동반한 진폐증이 있을 경우에는 기존 폐질환이 없는 경우보다 폐색전증이 심폐기능에 미치는 영향이 훨씬 커서 사망률도 더 높다는 사실에는 동의한다’는 의학적 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 망인에게 2014. 10.경 발병한 폐렴은 진폐증의 악화로 인한 그 합병증이라 할 것이고, 더 나아가 망인의 진폐증 및 그 합병증인 폐렴과 그 무렵 발생한 저산소증 등이 함께 복합적으로 작용하여 심부정맥혈전증 및 폐색전증의 주요 원인이 되었다고 봄이 타당하다.　3) 그렇다면 망인의 사망은 업무상의 재해에 해당하므로, 피고가 망인의 사망이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보아 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 따라서 이 사건 처분은 취소되어야 한다.3. 결론　그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2