진료계획일부불승인처분취소

【연관판결】창원고등법원,2020누10237,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 4. 27. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 발병일을 2015.？8.？30.로하는 잠함병(이하 ‘이 사건 상병’) 진단을 받고, 피고로부터 요양승인을 받아 요양하였다.나. 원고는 2017. 2.경 ‘잠함병으로 인한 증상으로 약물 및 고압산소치료 중이며, 최근 수면장애, 전신 관절통, 양하지 저림 통증 호소하고 있으며, 양측 어깨 운동제한 및통증 악화로 양측 견관절 MRI검사가 필요하고, 증상 악화와 호전을 반복적으로 호소하여 지속적인 약물 및 고압산소치료가 필요하다’는 주치의 소견을 기재하여 피고에게진료기간을 2017. 3. 5.부터 2017. 6. 4.까지로 한 진료계획서를 제출하였다. 피고는 2017. 3. 5.부터 2017. 4. 30.까지 진료계획을 승인하였다.다. 원고는 2017. 4. 25.경 ‘어깨 운동제한 및 통증으로 2017. 3. 8. MRI검사 시행 하였으며, 검사 결과 특이 소견은 없으나, 현재 잠함병으로 인한 증상으로 호전과 악화를반복적으로 나타나고 있으며, 최근 수면장애, 전신 관절통, 양하지 저림 통증 호소하여증상 완화 위한 고압산소치료가 필요하다’는 주치의 소견을 기재하여 피고에게 진료기간을 2017. 5. 1.부터 2017. 8. 1.까지로 하는 진료계획서를 제출하였다.라. 피고는 2017. 4. 28. ‘자문의사회의 심사 결과 MRI 소견상 인공관절치환술은 필요하지 않고 증상이 고정되어, 2017. 7. 31.까지 요양은 승인하나 이후에는 치료를 종결한다’는 내용으로 진료계획 일부 불승인 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’).마. 원고는 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나, 2017. 9.27. 심사청구가 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 을 1∼5(가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분이 적법한지가. 원고 주장원고는 수면장애, 전신관절통, 양하지 저림통증 등 잠함병으로 인한 신경외과적 증상이 있고, 치료를 통하여 호전될 수 있어 증상이 고정되지 않았으므로, 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를, ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 위 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).2) 원고에게 치료종결 사유가 인정되는지을 1∼7, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 감정보완촉탁결과, 신체감정촉탁결과, ○○대학교병원에 대한 사실조회결과와 변론 전체의 취지를종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실관계를 종합하면, 이 사건 처분 당시 원고는 이 사건 상병으로 발생한 수면장애, 관절통, 양하지 저림 증상을 호전시키기 위한치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하는 치료만 필요하였던 것으로 보이고, 이는 치료종결 사유에 해당한다.印 잠함병이란 공기 기포가 혈관 안에서 발생하여 색전증을 일으키는 공기 색전증의 대표적인 예로, 잠수장치에서 압출 공기를 호흡하는 사람이 공기압의 급격한감소를 겪은 경우 또는 고공을 나는 비행사에게 일어나는 관절통, 호흡기 증상, 피부병변, 신경학적 징후를 특징으로 하는 질환을 의미한다. 치료 방법으로는 재가압 치료와보조요법으로 덱스트란 수액요법, 스테로이드 투여, 항응고제로서 헤파린 정맥 주사 등이 있다.吝 원고에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 원고는 이 사건 상병으로수면장애, 관절통, 양하지 저림 증상 등이 나타나 2015. 10. 4.부터 2017. 7. 31.까지 고압산소치료, 약물치료를 받았다. 고압산소치료는 가압을 가하여 기화된 혈중 기체를액화시키고 고농도 산소를 공급하여 말초 혈류에 산소 농도를 높여 합병증을 예방하는효과를 기대할 수 있는 치료방법이고, 약물치료는 국소 통증 및 하지 저림 증상에 대한 대증치료로 증상 완화 목적으로 행해졌다. 이와 같은 치료는 증상을 완화시키기 위한 보존적인 치료로, 이 사건 상병으로 인한 원고의 증상은 치료 전후에 별다른 차이가 없는 것으로 보인다. 이에 관하여 감정의(정형외과)는 원고의 증상이 고정된 상태로판단할 수 있으며 증상에 대한 보존적 치료가 필요한 상태라는 소견을 밝혔다.咽 원고에 대한 신체감정결과에 의하면, 원고에게 2017. 4. 27. 기준으로 잠함병 증상으로 볼 수 있는 수면장애, 관절통, 양하지 저림 증상은 있었으나, 원고에게 나타난 양측 견관절 회전근개 건병증 및 부분파열, 어깨 충격 증후군 증상은 잠함병 증상으로 추정하기 어려운 것으로 보인다. 원고에게 나타난 잠함병 증상인 수면장애, 관절통, 양하지 저림 증상은 원고의 주관적인 증상으로 그 지속 여부는 환자의 호소에따를 뿐 객관적으로 검증할 수 없으며, 2017. 4. 27. 이후 증상이 호전되었다고 볼 수없고 악화를 반복할 수 있다.因 원고의 양측 견관절 양측 견관절 MRI 소견상 수술적 치료가 필요한 무혈성 괴사 소견은 확인되지 않았고, 앞서 본 신체감정결과를 고려하면, 원고의 양쪽 어깨에 나타난 증상과 잠함병 사이의 관련성을 인정할 증거도 부족하다.姻 그 밖에 원고의 증상이 악화되는 것을 방지하는 정도를 넘어 증상을 호전시키기 위하여 추가적인 치료가 필요한 상태였다고 볼 자료도 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 기각한다.재판장 판사 판사1판사 판사2판사 판사3