장해급여 부지급 처분 취소 청구의 소

【연관판결】서울고등법원,2017누83616,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 1. 10. 원고에게 한 미지급 보험급여(장해급여) 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(이하 ‘망인’이라 한다)은 2004. 7. 28. ‘급성경막하뇌출혈’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여 피고로부터 요양승인을 받고 지속적으로 입원요양을 하던 중 2014. 1. 1. 직접사인 ‘급성신부전 및 호흡부전’, 간접사인 ‘담관염으로 인한 패혈증 및 복강내 출혈’로 사망하였다.나. 망인의 처인 원고는 2016. 12. 14. 피고에게 ‘망인은 사망 당시 장해 상태가 이미 고정되었다’는 이유로 장해급여를 청구하였으나, 피고는 2017. 1. 10. 원고에게 ‘망인의 사망 전 상태는 의사소통이 되지 않고 기관지절개를 통한 호흡 및 가래 제거가 필요하며 위장관을 통한 영양공급 등 지속적인 치료가 필요한 상태로 장해급여의 지급 사유인 치유에 해당하지 않는다’는 이유로 장해급여 부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 이 사건 상병으로 지속적으로 와상상태로 지내면서 2006. 8. 21. 사지마비로 폐질등급 제1급 판정을 받아 입원요양을 하다가 담관염의 악화로 식물인간 상태에서 사망하였는바, 이러한 망인의 상병상태, 요양경위 및 기간, 사망경위 등을 종합하여 보면 사망 전 망인에 대하여 이루어진 치료는 증상의 호전을 위한 적극적인 치료가 아니라 단지 합병증의 예방 및 악화방지를 위한 보존적 치료에 불과하므로 이 사건 상병은 사망 전 이미 그 증상이 고정된 상태에 이르러 치유되었다고 보아야 한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실　1) 망인은 2004. 7. 28. 이 사건 상병으로 경막하혈종제거술을 시행한 이래 사망 전날인 2013. 12. 31.까지 계속 입원요양을 하였고, 2006. 8. 21. 상병보상연금과 관련하여 폐질 제1급 판정을 받았다.　2) 망인은 2013. 8. 30. 피고로부터 ‘이 사건 상병으로 치료 중으로 간헐적으로 폐렴, 요로감염으로 인한 항생제 치료가 필요하고, 뇌손상으로 인한 의식저하, 사지마비, 기관지 절개술 후 상태, 튜브로 영양 공급하는 침상고정 상태로 합병증 예방 및 생명유지를 위하여 2013. 9. 13.부터 2013. 12. 31.까지 입원요양이 필요하다’는 진료계획에 대한 승인을 받았다.　3) 망인은 위 요양승인에 따라 ○○산재병원에서 입원치료를 받던 중 발열, 간기능 수치 상승 등 담도결석증이 의심되어 주치의 소견에 따라 전문적인 치료를 위해 2013. 12. 16. ○○○대학교 oo병원으로 전원하였다. 망인은 ○○○대학교 oo병원에서 담관결석에 대한 경피적경간담관배액술을 시행받았으나 치료 중 복강내 출혈로 패혈증이 진행되어 2014. 1. 1. 사망하였다.　4) ○○○대학교 oo병원 주치의가 작성한 진단서에 의하면, ① 망인은 사망 당시 70세로 2004. 7. 뇌출혈 이후 자발적인 거동이 불가능한 상태로 누워서 타인의 관리를 받아왔는바, 장기적인 운동불능 상태에서 체내 담관내 담즙의 저류가 발생할 수 있고 영양상태에 따라 담즙 내 콜레스테롤, 단백질 등의 구성성분 변화의 가능성이 있으며 뇌손상에 따른 신경조절 장애로 담낭의 운동저하의 가능성이 있어 담석 발생의 가능성이 높은 상태로 뇌손상의 후유증과 담석 발생이 연관될 수 있고, ② 망인의 담관결석에 대하여 내시경적 제거시술을 계획하였지만 2004년 경막하출혈 이후 후유증으로 내시경 시술에 협조가 어렵고 치아 손상 등 합병증 발생의 위험이 높아 망인은 내시경 시술 대신 경피적 경관 담관배액술을 시행받았다.　5) 피고의 자문의 소견서에 의하면, 사망 당시 망인은 이 사건 상병에 의해 정상적인 의사표현이 불가한 와상상태에서 기관지 절개 호흡, 위장관 삽입에 의한 영양공급 등으로 지속적인 치료가 필요한 상태였고, 자문의사회 역시 같은 이유로 망인에 대하여 사망 당시 지속적인 치료가 필요한 상태로 판단되어 치유상태로 보기 어렵다는 의견을 표시하였다.　6) 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 망인은 사망 당시 장기 와상상태로 인한 단순 생명유지, 각종 합병증 및 후유증의 발생 등 증상 악화 방지를 위한 포괄적인 재활치료나 보존치료를 한 경우로서, 사망 당시 망인의 사지마비 상태는 변동가능성이 거의 없는 영구장해이다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단　1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제57조 제1항은 ‘장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다’고 규정하고 있고, 같은 법 제5조 제4호는 ‘치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있으며, 위 규정을 비롯한 같은 법 제 40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지를 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에는 산재보험법상의 치료종결 사유에 해당하고 그 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 볼 수 있다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결, 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 그런데 계속해 오던 치료를 중단하면 곧바로 악화되어 사망에 이를 수 있는 정도의 위중한 상태에 있어 생명을 지키기 위한 치료를 계속해야 하는 상황이라면 비록 호전을 기대할 수는 없다고 하더라도 악화로 인한 사망을 막을 수 있는 치료의 효과를 기대할 수 있는 것이므로 이를 치유된 후 증상이 고정된 상태로 평가할 수 없다.　2) 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 법리에 비추어 살펴보면, 사망 이전에 망인의 이 사건 상병이 산재보험법에서 규정한 ‘치유’ 즉, 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 있었던 것이 아니라 점차적으로 악화되는 상태에 있었고, 그 악화로 인해 사망에 이르는 결과를 막아 생명을 지키기 위하여 적극적인 치료행위가 계속되었던 것으로 보아야 한다.　　① 망인은 사망하기 직전인 2013. 12. 31.까지 폐렴, 요로감염으로 인한 항생제 치료의 필요성, 뇌손상으로 인한 의식저하, 사지마비, 기관지 절개술 후 상태, 튜브로 영양 공급하는 침상고정 상태로 요양승인을 받아 입원치료를 받았고, 이러한 치료는 망인의 생존기간을 연장시키거나 그 생존유지에 필요불가결하였다. 망인은 위와 같이 입원요양 중 이 사건 상병으로 인한 것으로 보이는 담관결석이 발생하는 등 그 증상이 지속적으로 악화되어 전문병원으로 전원하여 경피적 경관 담관배액술을 받았다. 이러한 치료행위는 요양급여 수준의 적극적인 치료에 해당한다고 볼 수 있다.　　② 이 사건 상병으로 나타난 호흡부전 등에 대한 기관지 절개 호흡, 위장관 삽입에 의한 영양공급 치료 등은 호전가능성과 관계없이 망인의 생명유지 및 연장에 필수적이므로, 이를 통한 증상의 호전이나 완치를 기대할 수 없다는 사정만으로 그에 대한 치료 효과, 즉, 사망을 막는 효과까지도 더 이상 기대할 수 없다고 할 수 없다. 이러한 이치로 망인은 사망 직전까지 피고로부터 장기요양을 승인받아 치료를 받아 왔다. 그렇게 보지 않는다면 발병 후 악화가 지속되는 망인과 같은 경우 위와 같은 치료에 의한 생명연장이 어느 정도 가능함에도 진단 확정과 동시에 곧바로 치료를 종결하고 요양급여를 지급할 수 없게 된다는 것인데, 이는 근로자의 업무상재해를 보상하여 근로자를 보호하고자 하는 산재보험법의 목적 및 입법취지에 어긋나 실질적으로 장기요양이 필요한 재해 근로자의 의료보장을 다하지 못하는 결과가 된다.　　③ 망인과 같이 의사표현이 불가한 와상상태에서의 기관지 절개 호흡, 위장관 삽입에 의한 영양공급 등의 처치, 나아가 담석결석에 대한 수술 등의 치료는 산재보험법 제77조에 의하여 업무상의 질병이 치유된 사람 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람에게 산재보험 의료기관에서 부여하는 그 예방에 필요한 조치의 치료범위를 훨씬 넘어선 적극적 치료의 수준임이 분명하므로, 이와 같은 상태에서는 증상이나 장애상태의 호전이 불가능하다는 이유만으로 바로 치료종결사유에 해당한다고 볼 수 없다.　　④ 산재보험법 제66조 제1항에 의하면 요양급여를 받은 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에도 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태로서 그 폐질의 정도가 일정한 폐질등급 기준에 해당하고 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 경우에는 상병보상연금을 지급받는데, 산재보험법 관련 규정에 의하면 신체장해등급표의 장해등급 제1급 내지 제3급의 경우 장해등급에 따른 장해보상연금과 상병보상연금 액수가 같고, 망인도 폐질 제1급 진단을 받은 점에 비추어 그에 따른 상병보상연금을 지급 받은 것으로 보이므로, 망인과 같은 장기요양을 요하는 중증 재해자로서는 치료종결에 의한 장해급여보다는 요양급여라는 의료보장과 함께 가족의 생활 안정을 보장하는 상병보상연금에 의하여 오히려 더 두텁게 보호를 받는 점도 치료종결사유의 판단에 있어서 고려하여야 한다.　　⑤ 원고가 망인의 치료종결 시점을 사망 이전이라고 주장하고 있을 뿐이어서 정확히 어느 시점에 장해급여청구권이 발생하였다는 것인지 알 수 없으나, 요양급여와 장해급여는 서로 대체적 관계에 있어서 치료 중임을 전제로 하는 요양급여와 치료 종결을 전제로 하는 장해급여를 같은 기간에 중첩하여 수령할 수는 없으므로, 원고가 망인이 이미 수령한 요양급여와 상병보상연금에 추가하여 장해급여를 구하는 것이라면 망인이 사망하기 전날인 2013. 12. 31.까지 요양승인을 받은 점에 비추어 2014. 1. 1. 사망 당일에 와서야 이 사건 상병이 고정되었다는 것이어서 그 주장 자체로 받아들이기 어렵다. 오히려 원고의 주장은 요양급여와 장해급여를 중첩하여 수령하겠다는 취지로 볼 수 있어 부당하다. 그리고 재해자에게 더 유리한 요양급여와 상병보상연금을 수령하고도 해당 재해자가 재해 외의 사유 또는 재해 사유로 인하여 그 무렵 사망할 것이 예상된다는 이유로 재해자가 이미 승인받은 요양을 부인하고 치료종결을 택하여 장해급여를 지급받을 수 있다고 한다면 재해자의 의료보장에 심각한 해를 끼치게 되므로 이를 허용할 수 없어(대법원 1997. 5. 7. 선고 96누16056 판결 참조), 원고가 이미 승인받은 요양을 부인하고 장해급여를 신청할 수도 없으며, 이미 받은 요양급여를 장해급여에 충당할 수도 없다.　3) 따라서 망인이 사망 전에 치유되어 증상이 고정되었다는 이유로 망인에게 그동안 지급받아 왔던 요양급여 외에 장해급여가 지급되어야 한다는 원고의 주장은 받아 들일 수 없다.3. 결론　그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2