진폐유족급여및장의비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 11. 28. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고의 남편인 망 ㅇㅇㅇ(1941.이하생략, 이하 ‘망인’이라 한다)는 1974. 10. 5.부터 1984. 5. 20.까지 ㅇㅇㅇㅇ 주식회사 ㅇㅇㅇ탄광에서, 1984. 12. 6.부터 1990. 5. 12.까지 ㅇㅇ광업소에서, 1990. 10. 19.부터 1994. 10. 31.까지 ㅇㅇ탄광에서 각 광원으로 근무한 경력이 있는 사람이다. 나. 망인은 1984. 7. 2.부터 1984. 7. 7.까지 실시된 진폐정밀진단에서 진폐병형 1/1형으로 진단을 받았고, 1996. 6. 10.부터 1996. 6. 15.까지 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 실시된 진폐정밀진단에서 진폐병형 2/2형, 심폐기능 F0(정상)으로 장해등급 11급 판정을 받았으며, 2015. 3. 17.부터 2015. 3. 19.까지 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 실시된 진폐정밀진단에서 진폐병형 2/2형, 합병증 br, 음영크기 q/r로 진단되었으나 심폐기능검사의 신뢰도 부족을 이유로 재검 판정을 받았다. 다. 망인은 2015. 3. 28. 10:25경 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 사망하였다. 망인에 대한 사망진단서에는 직접사인이 다장기 기능부전, 중간선행사인이 급성신부전, 폐결핵으로 기재되어 있다. 라. 원고는 망인의 사망이 진폐증으로 인한 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 2015. 7. 28. 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 직업성폐질환연구소의 ‘망인은 사망하기 약 2개월 전에 하지 부종과 통증이 있으면서 혈액 중 D-dimer가 증가하였다가 사망하기 약 20일 전에 갑자기 저산소증과 이산화탄소 저류 및 산증이 나타난 후 사망하기 16일 전에도 D-dimer가 상승한 상태이었고, 사망하기 약 20일 전부터 사망할 때까지 흉부 단순방사선영상에서 우하폐야의 혼탁 소견이 호전과 악화를 반복한 점과 기타 각종 검사 결과 등을 감안하면 심부정맥혈전증이 있다가 폐색전증이 발생하면서 심부전/간부전 및 급성신부전 등 다발성 장기부전으로 악화되면서 진폐와 관련없이 사망하였다고 판단된다’라는 의학적 소견에 따라 2015. 11. 16. 원고에 대하여 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 하였다. 원고는 재차 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2016. 11. 28. 위와 같은 이유로 원고에 대하여 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6호증, 을 제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인은 2012. 말경 우상엽에 1㎝ 이상의 대음영이 있는 4A형의 복잡형 진폐증으로 진행되었고 이후에도 진폐결절의 크기와 숫자가 계속 증가되는 등 진폐증이 지속적으로 악화되는 과정에서 2015. 2.경 진폐증의 합병증인 폐결핵에 이환되었고, 폐결핵과 폐결핵 치료를 위해 투여한 폐결핵 치료제의 간독성 및 신장독성으로 인해 기존 간경화와 신장기능이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망에 이르렀다. 따라서 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망 사이에는 상당인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 진폐증 정밀진단 결과 망인은 1977. 8.경부터 2003. 3.경까지 진폐정밀진단을 받았는데, 구체적인 진단결과는 아래와 같다. 한편, 2015. 3.경 실시된 진폐정밀진단의 심폐기능 검사는 비위관 및 도뇨관을 삽입한 채 사지 부종이 있으면서 의식이 혼미한 상태였다는 등의 이유로 신뢰할 수 없다고 보아 재검 판정을 받았다.진단기간진단기관진폐병형합병증심폐기능심의결과1984. 7. 2.~1984. 7. 7. 1/1 1995. 4. 17.~1995. 4. 22.ㅇㅇㅇㅇ병원1/2 F0(정상) 1996. 6. 10.~1995. 6. 15.ㅇㅇㅇㅇ병원2/2 F0(정상)장해11급09호2000. 1. 17.~2000. 1. 22.ㅇㅇㅇㅇ병원2/2 F0(정상)장해11급09호2003. 5. 12.~2003. 5. 17.ㅇㅇㅇㅇ병원2/2ax(진폐성 소음영의 유착, 진폐 결절의 융합)F0(정상)장해11급09호2004. 8. 23.~2004. 8. 28.ㅇㅇㅇㅇ병원2/2ax(진폐성 소음영의 유착, 진폐 결절의 융합)F0(정상)장해11급09호2007. 4. 9.~2007. 4. 13.ㅇㅇㅇㅇ병원2/2ax(진폐성 소음영의 유착, 진폐 결절의 융합)F0(정상)장해11급09호2010. 5. 10.~2010. 5. 14.ㅇㅇ병원2/2tbi(비활동성 폐결핵)F0(정상)장해11급016호2015. 3. 17.~2015. 3. 19.ㅇㅇㅇㅇ병원2/2br(기관지염)재검 2) 망인의 기존질환 등 가) 망인의 2005. 3. 1.부터의 건강보험 요양급여내역에 의하면, 망인은 2005. 8. 16.부터 출혈이 있는 급성 위궤양으로, 2006. 7. 1.부터 상세불명의 만성기관지염으로, 2006. 8. 23.부터 상세불명의 만성폐색성폐질환으로, 2007. 6. 5.부터 상세불명의 알코올성 간질환 또는 알코올성 간염으로, 2009. 7. 23.부터 상세불명의 흉통으로, 2011. 3. 25.부터 상세불명의 폐렴으로, 2012. 12. 5.부터 기관지염으로, 2014. 12. 17.부터 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병으로 각 진료를 받았다. 나) ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ병원의 2015. 2. 21.자 응급의료센터기록지에는 ‘술 : daily 막걸리 1병(입원 전까지 음주), 담배 : 0.25*40Yrs)’라고 기재되어 있다. 3) 망인의 기존질환 및 사망원인 등에 관한 의학적 소견 가) 망인이 2012. 12. 5.과 2012. 12. 11. 기관지염으로 진료받은 ㅇㅇ의원은 이 법원의 사실조회에 대하여 ‘내원 당시 망인은 약 2주전부터 발생한 중등도 이상의 가래를 동반한 기침, 호흡곤란 등으로 내원함’, ‘평소 진폐 및 고엽제로 보훈병원 치료 받았던 분이며, 진폐증 같은 기저질환이 있는 경우 기관지염이 증상을 악화시켰을 것으로 사료됨’, ‘기존에 폐질환이 있는 경우 기관지염은 흔하게 발병하는 병이다’, ‘항생제 및 거담제 투약하였으며 일주일 후에도 증상 지속되어 엑스레이 사진촬영 시행 후 우측 폐하에 뿌옇게 보이는 양상의 병변 소견 보여 정밀 검사 권유하며 타병원으로 전원하였다’라는 취지의 회신을 하였다. 나) 망인이 2015. 2. 21.부터 2015. 2. 27.까지 입원치료를 받았던 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ병원의 호흡기내과 의사 ㅇㅇㅇ은 ‘망인의 내원 당시 진폐증에 의한 기침, 가래, 객담, 호흡곤란 정도는 중등증 이상이었다’, ‘2015. 2. 24. 기관지 내시경 검사를 하게 된 것은 타질환 감별 및 폐질환 진단 목적이었다’, ‘망인은 2015. 2. 25. 객담 및 좌폐 하엽 기관지세척액의 도말검사에서 항산균(결핵균)이 검출된 사실이 있다. 망인의 결핵에 대하여 항결핵 치료 시행하였고 치료과정에서 투여한 항결핵제의 약품명과 투여량은 유한짓정 300㎎, 마이암부톨 1,200㎎, 리포덱스 600㎎, 피라진아미드 1,500㎎이고 투여기간은 3일간이다’, ‘망인에게 전신염증 감소 및 기관지염 증상 개선을 위해 스테로이드 제제인 코티소루주를 2015. 2. 21.에는 100㎎, 2015. 2. 22., 2015. 2. 23., 2015. 2. 26.에는 각 200㎎ 투여하였다’라는 의학적 소견을 밝혔다. 다) ㅇㅇㅇㅇ병원의 의사 ㅇㅇㅇ은 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다. ○ 망인은 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 2011. 3. 25.부터 2011. 4. 6.까지 폐렴으로, 2011. 7. 18.부터 2011. 7. 30.까지, 2011. 10. 4.부터 2011. 10. 10.까지, 2014. 7. 21.부터 2014. 8. 4.까지 진폐증과 알콜성 간질환으로, 2012. 12. 11.부터 2012. 12. 13.까지 진폐증과 폐렴으로, 2014. 12. 23.부터 2015. 1. 10.까지 기관지염과 위염으로 각 입원치료를 받았고, 2015. 2. 2.부터 2015. 2. 21.까지 진폐증과 알콜성 간질환으로 입원치료 중 급성신부전 악화 소견 보여 상급병원으로 전원하였으며, 2015. 3. 12.부터 2015. 3. 28.까지 진폐증과 폐결핵 신부전으로 입원치료 중 사망하였다.○ 망인에 대한 외래진료는 간헐적으로 시행하였으며 알코올과 관련한 복통 및 진폐증과 관련한 호흡곤란 및 기침, 가래 등의 증상에 대한 것이었다.○ 망인의 흉부 단순방사선영상에 의해 관찰되는 2015. 3. 이후 우하폐야의 혼탁 소견의 원인에 관하여 보면, 망인은 타병원에서 폐결핵 진단받고 결핵약 복용 중 흡인성 폐렴으로 중환자실 진료 받다가 전원된 분으로, 흡인성 폐렴이 남아있을 수도 있고 결핵성 병변일 가능성도 있다. 기침, 가래, 호흡곤란 같은 증상이 있었다. ○ 망인에 대한 2015. 3.경의 폐기능검사 당시 호흡곤란을 호소하였다. 망인에게 만성폐쇄성폐질환 소견이 있었다. 심폐기능 검사 결과, 망인의 심폐기능 장해는 FEV1/FVC 51%(FVC 67%, FEV1 50%)로 중등도 장해(F2)에 해당된다고 볼 수 있다.○ D-dimer는 여러 가지 이유에 의해 증가할 수 있으며 어떤 원인인지 말하기 어려운 경우가 많다.○ 2015. 3. 16.과 2015. 3. 26.의 각 흉부방사선 영상에 의할 때, 망인의 진폐증은 위 시점 간 심각하게 악화되지 않았다(본원 판독은 no interval change).○ 진폐증 환자는 폐가 분진으로 인해 만성적인 염증상태로 결핵이나 폐렴에 이환되기 쉬운 것으로 판단된다.○ 망인의 진폐증 및 그 합병증 치료과정에서 투여한 스테로이드 제제에 관하여 보면, 2015. 2. 3. methysol 40mg을 시작으로 계속 감량하여 2015. 2. 6. 소론도 15mg 감량, 2015. 2. 16. 마지막으로 소론도 5mg 쓴 후 종료하였다.○ 망인의 진폐증 및 그 합병증이 급성신부전의 발병 및 자연경과 이상의 악화에 기여하였다고 보기는 어렵다.○ 진폐증 및 그 합병증을 망인의 주요한 사망원인 중 하나로 볼 수는 없다.○ 2012년 이후 4번의 내시경에서 위궤양 소견은 보이지 않고 있어 위궤양은 치료되었으며 사망과 무관하다.○ 2009. 7. 23. 상복통 호소하여 응급실 내원하였으며 troponin은 정상, EKG는 비특이적이었다. 위내시경 권유하였으나 drunken 상태로 협조 안되어 자의로 퇴원하였다.○ 망인이 2011. 3. 25. 상세불명의 폐렴으로 진료받았는데, 당시 기침, 가래, 호흡곤란 호소하였다. 항생제 치료 후 호전되어 2011. 4. 6. 퇴원하였다(2011. 3. 31.부터 2011. 4. 4.까지 알콜금단섬망으로 중환자실 치료하였다).○ '망인의 알코올성 간질환의 경우 사망하기 40일 전 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 촬영된 복부/골반 컴퓨터단층영상에서 간의 크기가 위축되고 미만성 간 실질 질환 소견과 함께 복수가 발견되었으나, 사망 시까지 임상 경과를 감안하면 간경변 등 원발성 간질환은 사망원인일 가능성이 없다' 고 한 직업성폐질환연구소의 의학적 소견에 동의한다. 라) 이 법원의 감정촉탁에 따라 망인의 진료기록을 감정한 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ병원 호흡기내과 의사 ㅇㅇㅇ은 아래와 같은 감정 결과를 내었다.○ 2012. 10. 흉부사진과 2012. 12. CT사진을 보면 우상엽에 일부의 1cm 이상의 대음영이 보인다. 1995년 사진이 없어 비교할 수 없지만 2012년 사진을 보면 진폐병형은 4A형으로 볼 수 있다. 1995년에 비해 진행된 것으로 보인다(대음영이 이전부터 있다고 한다면 진폐증 결절이 아닐 수가 있어 이를 제외하면 2/2 또는 2/3형으로 볼 수 있다).○ 2012. 10. 19. 사진과 이후 흉부사진을 비교해 보면 2014. 7. 사진부터 결절 크기 및 숫자가 증가하며 악화 소견이 보인다. 이후 2015. 2. 5. 사진에서 결절이 악화되고 있다. 2015. 2. 11. ~ 2015. 2. 16. 사진은 더 악화되고 있다. 2015. 12. 21. ㅇㅇㅇㅇ병원 CT를 보면 폐의 염증성 결절과 진폐결절이 증가하여 악화 소견을 보인다. 이후 결핵 합병이 확진되어 치료 시작하였다. 결핵의 시작은 2015. 2. 25.이다. 2015. 2. 25. 사진까지 특이 변화 없다. ㅇㅇㅇㅇㅇ병원 사진을 보면 2015. 2. 28. 사진은 호전되어 보인다. 그러나 2015. 3. 4. 상태가 악화되어 기도삽관이 되어 있다. 당시 의무기록에 의하면 기도 흡입의 event가 발생하여 흡입성폐렴이 되어 중환자실로 이동하여 기도삽관을 하였다. 2015. 3. 11. 사진은 폐렴은 약간 호전되었다. 2015. 3. 12. 사진은 폐결절은 약간 호전되어 보이나 (최소 악화되지는 않음) 복수가 늘었는지 배가 부르고 폐를 누르고 있다. 2015. 3. 23.부터 2015. 3. 26. 사진까지 폐결절 자체의 변화는 확실하지 않다. 경증의 폐부종 소견이 새로 관찰된다.○ 2015. 2. 2.부터 사망 까지 투여된 비경구용 항생제에 관하여 본다. 2015. 2. 2.부터 2015. 2. 21.까지 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 처방기록이 보내준 자료에는 자세한 내용이 없어 확인할 수 없다. 단 2015. 2. 21. ㅇㅇㅇㅇ병원의 기록을 보면 Flumarin을 2주간 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 사용하였다는 기록이 나온다. 이는 일반적으로 폐렴에 사용되는 항생제이다. 또한 스테로이드를 사용하였다는 기록도 있다. 2015. 2. 21. ㅇㅇㅇㅇ병원의 약처방 기록을 보면 코티소루(스테로이드) 100mgX2를 사용하기 시작한다.항생제를 2015. 2. 24. 사용하였고 이후 2015. 2. 25.부터 결핵약으로 대치하였다. 2015. 2. 25. 결핵균이 확인된 이후 경구용으로 유한짓(INH) 300mg, 리포덱스 600mg, 마이암부톨 1,200mg, 피라진아마이드 1,500mg을 투여하기 시작하였다. 이는 폐결핵 치료의 표준처방이다. 비경구용 항생제 투여 기록은 없다. ㅇㅇㅇㅇㅇ병원(2015. 2. 28.부터 2015. 3. 11.까지) 기록에는 항생제 투여한다는 의사 기록은 있지만 약처방기록지는 없어 확인할 수 없다. ㅇㅇㅇㅇ병원(2015. 3. 12.부터 2015. 3. 28.까지) 입원 기록을 보면 ㅇㅇㅇㅇㅇ병원 입원 기간 중 흡입성폐렴이 생겨 중환자실 치료 중 연고지 문제로 ㅇㅇㅇㅇ병원으로 전원되었다. 당시에도 위의 결핵약을 투여한 기록이 있으며 다른 항생제 투여 기록은 없다.○ 위와 같은 항생제 투여의 이유에 관하여 보면, 항생제 사용의 정확한 기록 및 기간이 없어 확인할 수는 없지만(ㅇㅇㅇㅇ병원 기록에는 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 Flumarin 2주 사용) 망인은 상태가 나빠지고 신장 기능이 저하되어 ㅇㅇㅇㅇ병원으로 전원한 것으로 보아 효과가 없었으리라 추정된다.○ 망인에게 투여된 스테로이드 제제는 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 2015. 2. 21.부터 2015. 2. 27. 까지 투여기록이 있는 코티졸로 투여량은 100mgX2이다. 일반적으로 스테로이드를 사용하는 이유는 염증이 있으며 흉부 천명음이 드리고 숨차할 때 증상 호전을 위해 흔히 사용한다.○ Cr은 병원마다 기준치가 다르나 1.5 이하가 정상이다. 경한 신장 장애가 있던 망인은 2015. 2. 16. 이후 신장기능 저하가 뚜렷하게 관찰된다.○ 망인의 진폐증 및 그 합병증을 위해 투여된 치료제, 항생제, 스테로이드 제제 등으로 인해 신장질환이 악화될 수 있는지 여부는 약 투여 기록이 확실하지 않아 확인할 수 없다. 일반적으로 항생제, 스테로이드보다는 망인은 간경화로 복수가 차여 있다고 기록되어 있다. 이뇨제 등을 투여한 것으로 되어 있다. 간질환 자체 및 복수 등에 의한 합병증 가능성도 높아 보인다.○ 진폐증 및 그 합병증으로 인한 폐기능 저하, 스테로이드 제제, 항생제 투여 등으로 인해 신장질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화될 가능성은 있지만 망인에 대하여 확인할 수 없다.○ 망인의 폐결핵은 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 기관지내시경을 통한 세척검사와 객담검사에서 MTbc Xpert를 통해 결핵균의 DNA가 발견되었고 이후 배양에서 결핵균이 확인되었다.○ 항결핵제인 유한짓, 리포덱스에서는 간독성의, 마이암부톨에서는 시시경 독성의, 피라진아마이드에서는 간독성 뇨산 상승 등의 부작용이 있다.○ 폐결핵의 치료과정에서 폐결핵약의 신독성 등으로 인해 신장기능이 저하되거나 악화될 가능성은 있지만 망인의 경우 결핵약 투여 전부터 신장기능이 악화되어 약보다는 결핵이란 염증성 질환과 간경화가 악영향을 주었을 가능성이 있다.○ 망인에 대한 결핵약 투여 기간은 2015. 2. 25.부터 시작되었다고 기록되어 있고, 2015. 2. 27. 퇴원하였고 이후 ㅇㅇㅇ병원에서 투약 기록은 없어 확인할 수 없다. ○ 일반적으로 결핵치료 기간은 최소 6개월이나, 개인차가 있어 더 길어질 수 있다.○ 망인에 대한 기관지염의 최초 진단 일자 및 기관지염의 변화에 관하여 확인할 수 없다. 기관지염은 흉부사진으로 알기 어렵고 환자의 증상 및 이학적 소견으로 판단한다. 망인의 경우 2015. 3. 4. 흡입성폐렴으로 악화된 적이 있고 이후 ㅇㅇㅇㅇ병원 사진을 보면 폐의 결절성 염증은 큰 변화 없고 경증의 폐부종 소견이 사망 전에 확인된다.○ 코티소루주의 주요 성분은 hydrocorisol이다. 부신피실에서 나오는 호르몬으로 염증 완화 및 기관지염, 부종, 수축이 올 때 치료목적으로 사용한다.○ 진폐증환자는 호흡기 감염에 취약하다. 진폐가 기관지와 폐에 사이토카인(TNFalpha, IL-1)에 의해 기관지와 폐에 염증을 유발하고 만성폐쇄성폐질환과 섬유화를 유발한다. 외부 균을 제거하는 능력이 떨어지고 폐쇄성 환기장애를 유발하기 때문으로 판단된다.○ 망인의 흉부사진으로 보아 2014. 12. 23. 사진에서 폐의 염증소견 보이고 증상이 나빠져 입원을 한 기록으로 보아 당시에 폐에 염증이 발견되었다고 볼 수 있다. 이후 호전되어 2015. 1. 10. 경구용 항생제(cefaclor) 투여하고 퇴원한 것으로 보아 당시에 호전된 것으로 보인다. 이후 2015. 2. 2. 악화되어 다시 입원치료한 것으로 보인다. 이후 ㅇㅇㅇㅇ병원으로 전원되어 결핵의 확진을 받았다. 따라서 이번 악화는 결핵에 의한 것으로 보인다. 이후 사망 시까지 폐결핵의 변화는 없어 보인다.○ 진폐증환자에서 기관지염과 폐렴이 올 가능성은 많다. ○ 망인의 질환은 폐렴이라기보다는 폐결핵으로 보아야 한다. ㅇㅇㅇㅇ병원 이후 결핵약만 투여하였다. 흉부사진은 투여를 시작한 2015. 2. 25. 이후 큰 차이가 없으며 2015. 3. 4. 흡입성폐렴으로 악화되었고 이후 약간 호전되었으나 큰 변화가 없다. 망인이 결핵약을 복용한 기간이 부족하여(1달 정도의 기간이나 그동안 중환자실에 있는 등 약복용을 충실히 하였는지는 알 수 없음) 효과를 판정할 수 없다. 망인의 사망 시까지 결핵이 지속되고 있었다고 보아야 한다.○ 망인의 진폐증과 결핵과의 연관성이 중요하다. 망인의 2015. 2.의 질환은 폐렴보다는 결핵으로 보아야 한다. 진폐증 중 규폐증은 결핵의 위험성을 높인다. 그러나 석탄 흡입에 의한 석탄광부페(Coal worker pneumoconiosis : CWP)에서는 결핵의 위험성이 증가하지 않는다고 알려져 있다. 그러나 2013년에 발표된 미국 최고의 권위지인 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013. Vol 187에 발표된 Coal Mine Dust Lung Disease(탄광 먼지에 의한 폐질환, 이하 CMDLD)에서 CMDLD의 개념을 확대하여 기존의 탄광광부페(CWP)와 Silicosis(규폐증 : 탄광에서 석탄 이외에 돌을 깨는 일을 같이 하여 규산의 흡입이 같이 일어남)와 mixed dust pneumociniosis뿐 아니라 dust-related diffuse fibrosis(섬유화, DDF)를 포함한다. 또한 만성폐쇄성폐질환 및 기관지염이 합병될 수 있다. 최근 중국의 연구에 의하면 석탄광부폐환자에서 잠복결핵의 빈도가 높다는 보고가 있다(BMC Public Health. 2018 Apr 11:18(1):). 또한 국내의 연구에서 보면 ㅇㅇㅇ의대의 2009년 연구로 129명의 CWP(석탄광부폐증) 환자에서 검사한 결과 35명(27%)에서 마이코박테리움 감염이 관찰되었고 35명중 21명(60%)이 비결핵성항산균증이고 14명(40%)이 결핵에 감염되었다고 보고하였다. 이 보고의 결론은 CWP에서 결핵균 감염보다 비결핵성항산균증이 높다는 점이나 총 129명의 CWP 중 결핵 감염이 14명(10.8%)에서 결핵이 발견되었고 이는 일반인의 결핵 유병율보다 10배 이상 높아 CWP가 결핵에 취약하다는 견해도 대두되고 있다. 즉, CMDLD에서 결핵의 위험성은 증가된다고 볼 수 있다.○ 망인의 사망 당시의 혈액 검사를 보면 황달도 발생하고 간수치의 악화가 관찰되어 간질환이 사망의 중요 원인 중의 하나로 판단된다. ○ 진폐증 및 그 합병증 이외에 망인의 사망원인으로 작용할 만한 기존질환이 확인된다. 망인은 알코올에 의한 간염에 따른 간경화 소견이 관찰되어 사망의 한 원인이 될 수 있다. 또한 신부전도 원인이 될 수 있다.○ 망인의 진폐증 및 그 합병증이 망인의 사망에 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지 여부는 불충분한 의무기록으로 정확한 판단은 어렵다.○ 망인은 진폐증과 알코올에 의한 간질환(간경화 추정 : 근거로 복수가 차 있음)이 있는 환자로 폐결핵이 합병되고 치료 중 간기능 악화, 신장기능의 악화와 2015. 3. 4.에 발생한 흡입성폐렴(주치의 판단) 등 다기관부전으로 사망한 것으로 보인다. 결핵은 사망에 영향을 끼쳤다고 볼 수 있다.○ 일반적으로 진폐증 환자의 경과를 보면 진폐증 자체가 계속 진행되어 사망하는 경우보다는 합병증인 폐렴, 만성폐쇄성폐질환, 결핵, 암 등이 합병되어 그 질환에 의해 사망하는 예가 대부분이다. 이 경우 합병된 질환의 종류에 따라 급격히 사망할 수 있다.○ 직업성폐질환연구소의 회신결과에 동의할 수 없다. 추정 결과에 지나지 않는다. 그 이유로 심부정맥혈전 및 폐색전증의 진단은 D-dimer가 아닌 하지정맥초음파 및 폐동맥CT의 소견이 필요하다. 망인에게는 2가지 검사가 없어 추정에 지나지 않는다. 또한 양측 하지에 부종이 생겼으며 간질환에 의한 알부민 수치의 감소가 원인일 가능성이 높다. D-dimer의 증가는 혈전증 때 올라간다. 그러나 상승된 D-dimer 결과가 항상 혈전의 존재를 의미하지는 않는데, 왜냐하면 여러 다른 요인들도 농도를 상승시킬 수 있기 때문이다. 이전에 혈전이 형성되고 파괴되는 몇 가지 상황에서도 수치가 상승할 수 있는데, 최근의 수술, 외상, 감염, 심장질환, 일부 종양, 그리고 간질환 같은 섬유소가 깨끗하게 제거되지 않는 상황 등이 이에 해당한다. 따라서 D-dimer는 대체로 입원환자에서 정맥혈전색전증을 배제하기 위해 사용되지는 않는다. 망인처럼 간질환이 있고 결핵 등의 염증 있는 상황에서는 혈전 없어도 올라갈 수 있다.○ 망인의 사망진단서상 직접사인이 다장기 기능부전이고, 간경변, 급성신부전과 폐결핵, 흡입성 폐렴이 그 원인이라는 데 동의한다. 급성신부전, 결핵이 흡연과 음주가 원인이라는데 동의할 수는 없다. 망인의 간질환은 음주에 의한 것으로 판단된다. 결핵은 음주에 의한 면역 저하도 원인이 될 수 있지만 진폐증도 폐결핵의 발병 요인으로 작용할 수 있다. 급성신부전의 원인은 확인하기 어렵다. 간경화 또는 약제 등도 원인이 될 수 있다.○ 망인은 복합적 요인으로 사망하였으리라 본다. 복수를 동반한 간경화와 결핵에 의한 염증이 복합적으로 작용하였고 흡입성 폐렴 등이 병발하여 신장, 간장, 폐의 다장기부전으로 사망한 것으로 추정된다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 5호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 ㅇㅇ의원, ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ병원, ㅇㅇㅇㅇ병원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호는 ‘업무상의 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상？질병？장해 또는 사망을 말한다’고 정의하고 있고, 같은 법 제91조의10은 ‘분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다. 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정한다’고 규정하고 있으며, 그 위임에 따라 같은 법 시행령 제83조의3은 ‘진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다’고 규정하고 있다. 그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 증명이 있다고 보아야 하나, 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 참조). 2) 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 망인의 사망과 진폐증 및 그 합병증 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에는 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 망인이 업무로 인하여 분진에 노출된 것은 1994. 10.경까지이고, 망인은 그로부터 20년 이상이 경과한 후인 2015. 3.경 사망하였다. 나) 망인에 대한 진폐정밀진단 결과에 의하면 망인의 진폐병형은 1984. 7.경 1/1형으로, 1995. 4.경 1/2형으로, 1996. 6.경, 2000. 1.경, 2003. 5.경, 2004. 8.경, 2007. 4.경, 2010. 5.경, 2015. 3.경 동일하게 2/2형으로 진단되었다. 이 법원의 감정촉탁에 따라 망인의 진료기록을 감정한 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ병원 호흡기내과 의사 ㅇㅇㅇ이 '2012년 사진에 의하면 진폐병형이 4A형으로 보인다'는 의학적 소견을 밝히고 있기는 하나, 다른 한편, 위 의사 ㅇㅇㅇ이 '1995년 사진이 없어 비교할 수 없다‘, ’대음영이 이전부터 있다고 한다면 진폐증 결절이 아닐 수가 있어 이를 제외하면 2/2형 또는 2/3형으로 볼 수 있다‘는 의학적 소견도 밝히고 있고, 망인의 진폐증 상태에 관하여 축적된 자료 등을 바탕으로 법령에 정해진 절차에 따라 직접 정밀진단을 한 진폐정밀진단 결과가 위와 같이 과거 사진을 볼 수 없는 등 제한된 자료의 제약 하에서 이루어져 추정적？가정적 소견을 밝히고 있는 위 의사 ㅇㅇㅇ의 의학적 소견보다 신빙성이 높다고 판단되므로, 망인의 진폐병형은 1996. 6.경 2/2형으로 진단된 때로부터 약 19년이 지난 사망 무렵(2015. 3.경)까지 악화되었다고 인정하기에는 부족하다. 다) 망인에 대한 진폐정밀진단 결과에 의하면 망인의 심폐기능도 1995. 4.경부터 2010. 5. 10.경 일관되게 F0(정상)으로 진단되었다. 2015. 3.경 실시된 진폐정밀진단의 심폐기능 검사는 비위관 및 도뇨관을 삽입한 채 사지 부종이 있으면서 의식이 혼미한 상태였다는 등의 이유로 신뢰할 수 없다고 보아 재검 판정을 받았고, 달리 망인의 심폐기능이 진폐증으로 인하여 급격히 악화되었다고 볼 만한 신빙성 있는 자료가 없다. 라) 망인은 사망 당시 만 73세의 고령으로, 진폐증 외에 다장기 기능부전, 급성신부전, 간경변, 폐결핵 등을 앓고 있었고, 40년이라는 장기간의 흡연력과 2015. 2. 입원 직전까지 하루 1병의 막걸리라는 적지 않은 양의 음주력도 확인된다. 마) 위 의사 ㅇㅇㅇ은 ‘진폐증 및 그 합병증 이외에 망인의 사망원인으로 작용할 만한 기존질환이 확인된다. 망인은 알코올에 의한 간염에 따른 간경화 소견이 관찰되어 사망의 한 원인이 될 수 있다. 또한 신부전도 원인이 될 수 있다’, ‘망인의 사망진단서상 직접사인이 다장기 기능부전이고, 간경변, 급성신부전과 페결핵, 흡입성 폐렴이 그 원인이라는 데 동의한다’, ‘복수를 동반한 간경화와 결핵에 의한 염증이 복합적으로 작용하였고 흡입성 폐렴 등이 병발하여 신장, 간장, 폐의 다장기부전으로 사망한 것으로 추정된다’라는 의학적 소견을 밝혔다. 그런데, 망인의 사망원인으로 거론되는 간경변의 경우 진폐와 연관성이 없는 것으로 보인다. 망인의 또다른 사망원인으로 거론되는 급성신부전의 경우 진폐증이나 폐결핵 등을 위하여 투여된 치료제, 항생제, 스테로이드 제제 등으로 인해 신장질환이 악화될 수 있는지 여부가 문제되나, 이에 관하여 위 의사 ㅇㅇㅇ이 ‘약 투여 기록이 확실하지 않아 확인할 수 없다. 일반적으로 항생제, 스테로이드보다는 망인은 간경화로 복수가 차여 있다고 기록되어 있다. 이뇨제 등을 투여한 것으로 되어 있다. 간질환 자체 및 복수 등에 의한 합병증 가능성도 높아 보인다’, ‘진폐증 및 그 합병증으로 인한 폐기능 저하, 스테로이드 제제, 항생제 투여 등으로 인해 신장질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화될 가능성은 있지만 망인에 대하여 확인할 수 없다’, ‘폐결핵의 치료과정에서 폐결핵약의 신독성 등으로 인해 신장기능이 저하되거나 악화될 가능성은 있지만 망인의 경우 결핵약 투여 전부터 신장기능이 악화되어 약보다는 결핵이란 염증성 질환과 간경화가 악영향을 주었을 가능성이 있다’는 의학적 소견을 밝힌 점에 비추어 볼 때, 진폐증이나 폐결핵 등을 위하여 투여된 치료제, 항생제, 스테로이드 제제도 급성신부전과 직접 관련성이 없는 것으로 보인다. 망인의 또다른 사망원인으로 거론되는 2015. 2.경 발병한 폐결핵의 경우에 관하여 보면, 진폐정밀진단 결과 확인되는 진폐증의 합병증은 비활동성 폐결핵과 기관지염뿐이고, 진폐증이 폐결핵의 원인이 될 수 있다는 일반적？추상적인 가능성을 넘어 망인의 진폐증이 사망 직전 발병한 폐결핵의 주요한 원인이 되었다고 볼 만한 구체적인 증명이 부족하다. 바) 망인에 대한 진폐정밀진단을 5차례 실시하였고 망인의 진폐증은 물론 폐렴, 간질환, 신부전, 폐결핵 등에 대하여 입원 치료를 여러 차례 시행하였던 ㅇㅇㅇㅇ병원의 의사 ㅇㅇㅇ은 ‘진폐증 및 그 합병증을 망인의 주요한 사망원인 중 하나로 볼 수는 없다’는 의학적 소견을 밝혔고, 위 의사 ㅇㅇㅇ은 ‘망인의 진폐증 및 그 합병증이 망인의 사망에 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지 여부는 불충분한 의무기록으로 정확한 판단은 어렵다’는 의학적 소견을 밝혔다. 3) 결국 망인의 사망과 진폐증 및 그 합병증 사이에는 상당인과관계가 있다고 보기 어려워 망인의 사망을 업무상 재해로 인정하기에 부족하므로, 그와 같은 취지에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 판사1 판사 판사1 판사 판사1