진폐유족급여 및 장의비 부지급 처분 취소

【주문】1. 피고가 2016. 12. 13. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.2. 소송 비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 소외1(1936. 7. 26.생, 이하 '망인이라 한다)은 1974. 2.경부터 ○○광업소 등에서 근무하였고, 1986. 5. 6.부터 1986. 8. 30.까지 ○○광업소에서 근무하였다.나. 망인은 2006. 8. 14.부터 2006. 8. 19.까지 시행된 진폐정밀진단에서, 진폐병형 제1형(1/1), 합병증 : tbi(비활동성 폐결핵), ax((진폐 소음영의 유착), 심폐기능 : F1/2(경미장해), 장해등급 : 11급 9호Ⅰ 진단을 받았고, 2008. 10. 27.부터 2008. 10. 31.까지 시행된 진폐정밀진단에서 '진폐병형 : 제1형(1/1), 심폐기능 : F1(경도장해), 장해등급 15회 진단을 받았으며, 2010. 5. 3.부터 2010. 5. 7.까지 시행된 진폐정밀진단에서 '진폐병형 : 제1형(1/1), 합병증 : tbi(비활동성 폐결핵), 심폐기능 : F1(경도장해), 장해등급 : 7급 15호' 진단을 받았다.다. 망인은 2016. 3. 30. 05:20경 요양시설에서 쓰러진 상태로 발견되었고, 06:56경○○○○병원 응급실로 후송되었으나 이미 사망한 상태였다. ○○○○병원 소속 의사는 같은 날 망인에 대한 사체검안서를 작성하며 직접사인란에 '진폐 및 폐렴으로 인한 사망 가능성 있음'이라고 기재하였다.라. 원고는 2016. 4. 12. 피고에게 유족급여 및 장의비 청구를 하였는데, 피고는 2016. 12. 13. 망인의 사망은 진폐증 및 그 합병증에 의한 사망으로 볼 수 없다는 oooooo연구소의 자문소견에 따라 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　망인은 업무상 질병인 진폐증 및 그 합병증으로 폐기능이 악화되어 여러 차례 호흡곤란, 폐렴 등으로 치료를 받다 사망에 이르렀는바, 망인의 사망과 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실　1) 망인은 사망 당시 79세였다.　2) 망인에 대한 2006. 도경부터 2016. 2경까지의 건강보험 요양급여내역에 의하면, 망인은 당뇨병, 고혈압, 만성 폐색성 폐질환, 지혈당, 만성위염 등으로 여러 차례 진료를 받아왔다.　3) 망인이 최종 진폐정밀진단을 받은 2010년경부터 사망하기 전까지 수년 동안 ○○○○병원에서 입원 및 치료 받았던 내역은 아래와 같다.　　가) 망인은 2010. 1.경부터 진폐 합병증 등 예방관리를 위해 평균 월 1회 정도 외래 진료를 받았다.　　나) 망인은 2012. 11. 5. 객담과 호흡곤란으로 입원하여 산소를 투여받고 이틀 연속 저혈당이 나타나 경구용 혈당강하제를 처방받아 2012. 11. 7. 퇴원하였다.　　다) 망인은 2014. 2. 1. 및 2014. 3. 27. 저혈당으로 인해 의식이 혼미한 상태로 응급실을 방문한 적이 있다.　　라) 망인은 2014. 5. 31. 호흡곤란이 일주일간 지속되어 입원하였고, 증기흡입 치료 및 산소를 투여받았는데, 지남력이 없고 헛소리를 하는 등 불안정하여 2014. 6. 1. 퇴원하였다.　　마) 망인은 2015. 3. 18.에도 호흡곤란이 사흘간 지속되어 입원하였는데, 입원 당시 흉부 방사선영상에서 폐렴 소견이 확인되었고 객담검사에서도 폐렴균이 검출되었다. 망인은 증기흡입 치료 및 산소 투여, 비경구용 항생제를 투여받다가 밤에 자지 않고 고함을 치고 횡설수설하는 등 인지장애 소견을 보여 폐렴 치료가 종결되기 전인 2015. 3. 20. 퇴원하였다.　　바) 망인은 2016. 3. 14. 입원하여 증기흡입 치료 및 산소 투여를 받았다. 객담에서 Klebsiella pneumoniae균이 동정되어 2016. 3. 17.부터 항생제를 투여받았으나 야간에 지남력이 없어 경구용 항생제를 처방받아 퇴원하였다.　　사) 망인은 그로부터 2주일 정도가 지난 2016. 3. 30. 05:20경 쓰러진 상태로 발견되어 06:56경 응급실에 도착하였으나 이미 사망한 상태였다.　4) 피고는 망인의 사망원인과 관련하여 ○○○○병원에 소견조회를 하였는데, ○○○○병원 소속 의사는 아래와 같이 회신하였다.○ 망인은 2006. 12.경부터 2016. 도경까지 ○○○○병원에서 진폐증 및 폐렴으로 요양을 하였고, 요양 당시 호흡곤란 악화 및 흉부 방사선 소견 악화가 관찰되었다.○ 망인의 사망원인은 진폐증으로 인한 폐렴으로 판단되며, 망인의 사망과 진폐증은 직접적인 관련이 충분히 인정된다.○ 망인에게 진폐증 이외에 다른 사망요인은 없다.　5) 피고는 2016. 6. 20. 망인의 사망원인에 대하여 oooooo연구소에 자문을 의뢰하였는데, oooooo연구소는 아래와 같이 답변하였다.○ 2006년 5월부터 건강보험 요양급여내역에 의하면 망인은 사망에 이를 만한 상병으로 진료받은 내역이 없다.○ 시설에 입원하고 있다가 오전 5시 20분경 사망한 채 발견된 망인은 경구용 혈당강하제를 복용하면서 사망하기 3년 5개월 전부터 2년 전까지 ○○○○병원에서 저혈당이 확인되었던 점을 감안하면 저혈당으로 사망하였을 가능성이 있다 그러나 이후에는 저혈당으로 방문하지 않았으며 내과의원에서 경구용 혈당강하제를 복용하던 상태에서 사망하기 1년 전 폐렴으로 입원하였을 당시에는 저혈당이 나타나지 않았다. 따라서 단정할 수는 없으나 망인의 사망원인이 저혈당일 가능성은 적다고 판단된다.○ 한편 망인은 사망하기 9년 7개월 전인 2006년 8월 ○○○○병원에서 실시한 진폐 제2차 건강진단에서 1형(1/1)진폐로 판정받을 당시 실시한 폐기능검사에서(8. 16) 노력성 폐활량(FVC)이 3-11L(정상예측치의 85%)이고, 1초간 노력성폐활량(FEⅥ)이 1.61L(정상 예측치의 64%)이어서 일초S(FEVI/FVC)이 5296 정도로 경도(F1) 심폐기능장해에 해당하는 중등증의 폐쇄성 폐환기능장애(만성 폐쇄성 폐질환)가 있었다. 이로부터 3년 8개월이 지나 사망하기 5년 11개월 전인 2010년 5월 ○○○○병원에서 실시한 마지막 진폐 제2차 건강진단에서 1형(1/1) 진폐로 판정받을 당시 실시한 폐기능검사에서도(5.4)FVC가 3.24L(정상예측치의 91%)이고 FEVI이 1.50L(정상예즉치의 62%)이어서 FEVI/FVC가 4696로 특별히 더 악화되지 않은 경도(F1) 심폐기능장해에 해당하는 중등증의 폐쇄성 폐환기능장애(만성 폐쇄성 폐질환)상태였다.○ 이로부터 2년 3개월이 지나 사망하기 3년 8개월 전인 2012. 7. 26.에 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상에서도 폐기종 및 기포 소견이 경미하였고, 사망하기 1년 전인 2015. 3.18. 입원 당시 동맥혈가스분석에서도 이산화탄소 저류나 저산소증 소견이 없었다. 또한 사망하기 보름 전인 2016. 3. 15. 채취한 객담에서 Klebsiella pneumoniae균이 동정되었으나 3. 14. 촬영한 흉부 단순방사선영상 소견과 마찬가지로 사망 당일 촬영한 영상에서도 폐렴 소견이 없었다.○ 따라서 망인은 사망 당시 폐렴이 발생하지 않았으며 폐쇄성 폐환기능장애(만성 폐쇄성 폐질환)에 의한 호흡부전도 없었다고 판단된다. 또한 2013. 7. 19.부터 사망하기 약 2주일 전인 2016. 3. 14.까지 총 5회 실시한 심전도검사에서도 부정맥을 포함하여 이상 소견이 발견되지 않았다.○ 결론적으로 자다가 사망한 채 발견된 망인의 사망 원인은 알 수 없으나 최소한 진폐에 동반된 질병(합병증)이나 진폐와 관련된 폐환기능장애로 사망하지는 않았다고 판단된다.　6) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회에 대하여, ○○○○병원 흉부외과 의사 소외5은 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다.○ 망인은 2006년도 진폐증 급수 판정 후 본원 흉부외과에서 지속적인 투약 및 처치 시행, 2016. 3. 14. 자각증상의 악화 및 폐렴 소견으로 입원 치료 중 섬망 증상으로 증상 완전히 호전되지 않은 상태에서 3. 17. 퇴원하였고, 응급실에 사망 상태로 내원함○ 2008년 및 2010년 진폐정밀진단 결과 진단된 망인의 심폐장해는 직업력과 관련된 진폐증이 원인으로 판단되며, 지속적인 악화 가능성이 있음○ 망인은 2012. 11.도부터 2012. 11. 7.까지 호흡곤란, 기침, 가래 등 호흡기 자각증상의 악화 소견으로 처치 및 검사를 위해 입원하였는데, 2010. 5.경 진폐정밀진단시보다 진폐증 및 합병증으로 인한 임상증상이 악화되어 있었음○ 망인은 2014. 5. 31.부터 2014. 6. 1.까지 호흡곤란이 악화되어 처치 및 검사를 위해 입원하였는데, 본인이 호소하는 자각 증상이 이전과 비교해 악화 소견을 보임○ 망인은 2015. 3. 18.부터 2015. 3. 20.까지 속이 아프고 숨이 많이 차고 전신 상태가 나쁘다고 호소하여 처치 및 검사를 위해 입원하였는데, 입원 당시 흉부 단순방사선영상에서 양측 폐 하엽에 폐렴 소견이 확인되었고 입원 당시 시행한 객담검사에서 폐렴균 검출됨. 2015. 3. 20. 자각 증상은 효전을 보이는 상태였으나 폐렴 치료가 종결된 상황은 아니었는데, 망인이 잠을 잘 못자고 엉뚱한 소리를 하거나 고함을 지르는 등 섬망 증상으로 입원 유지가 어려워 퇴원함○ 망인은 2016. 3. 14.부터 2016. 3. 17.까지 가슴이 답답하고 숨쉬기가 불편하다고 호소하여 입원하였는데, 흉부 방사선상에는 2015. 3. 당시 보이던 양 폐야의 폐렴 소견은 많이 호전된 모습을 보였으나 객담 검사상 폐렴균 확인됨. 섬망 증상으로 입원 유지 불가하여 경구 항생제 처방하여 퇴원함○ 2016. 3. 30. 응급실 내원 당시 자발 호흡 및 맥박 없는 사망 상태로 흉부방사선검사 시행함. 2016. 3. 20.(2016. 3. 17.의 오기로 보인다) 퇴원 당시 호흡기 자각 증상이 완전히 호전된 상태가 아니었으며 객담 검사상 폐렴균이 검출되었던 상태로 퇴원 후 진폐증 및 폐렴의 악화에 의한 사망 가능성을 배제할 수 없음○ 망인은 진폐증으로 호흡기 감염에 대한 감수성이 증가되어 있는 상태로 폐렴이 병발하기 쉬운 상태였으며 진폐증으로 인한 폐의 구조적인 변화가 항생제 치료의 효과를 떨어뜨렸을 것으로 여겨짐. 또한 진폐증으로 인해 저하된 폐기능도 폐렴의 악화 및 호흡부전에 큰 영향을 끼쳤을 것으로 판단되는바 망인의 사망과 진폐증 사이에 직접적인 인과관계가 있다고 판단됨○ 망인은 평소 집에서 지내던 사람으로 입원 후 급격한 외부 환경의 변화로 섬망 증상이 발현된 것으로 판단되며, 밤으로 수면을 취하지 않고 소리를 지르며 치료에 전혀 협조가 되지 않는 상황으로 입원 유지가 불가한 상태였으며 이로 인해 입원 치료를 통해서 얻을 수 있는 각종 약물 및 정맥 내 항생제 투여 등이 이루어질 수 없는 상황이었음　7) 망인의 진료기록을 감정한 ○○의료원 직업환경의학과 의사 소외2, 소외3은 망인의 사망에 대하여 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다.○ 진폐증 환자의 폐는 분진의 면역반응에 의한 조직변화로 섬유화되고 폐실질의 혈관이 파괴되면서 폐의 조직손상이 가속화된다. 이에 따라 만성 기관지염 및 폐기종이 생기는데 이는 만성 폐쇄성 폐질환을 일으키는 중요한 원인이 된다. 특히 진폐증 환자는 특이 면역반응으로 인해 분진의 노출을 멈춘 후에도 대부분의 환자에서 계속 진행되는 것이 특징적인 모습이다. 망인도 이와 같은 진행과정을 거쳐 만성 폐쇄성 폐질환을 가지게 되었고, 이 질환은 급성 악화 기간을 가지게 되는데 이때 반복적인 폐렴을 앓게 되면서 심한 호흡곤란과 합병증을 가지게 되는 경우가 많다. 이 기간 중 회복에 이르지 못하고 사망에 이르게 되는데, 망인도 이러한 과정을 거쳐 사망에 이르렀다고 판단된다.○ 망인의 경우 사망 전 흉부방사선검사상 양측 폐에 갑자기 증가된 음영을 볼 때 폐렴이 발생되어 급성 악화에 의한 폐기능 저하, 그리고 산소 교환능력의 급격한 악화가 온 것으로 판단된다.○ 망인은 PMF(진행성 거대종괴성 섬유화)를 동반한 2도 이상의 매우 진행된 중증의 합병 진폐증을 가진 환자로 흉부 영상 소견상 폐의 정상 음영이 거의 안 보일 정도로 폐의 실질이 파괴된 소견을 보여주고 있다. 또한 진폐 합병증인 만성 폐쇄성 폐질환의 임상 소견과 함께 중증의 호흡곤란을 가지고 있어 장기간 기관지 확장제 및 산소치료 등 호흡기질환에 관한 치료를 받아 온 환자이다. 본 의무기록지에서는 폐기능 검사 소견에서 중등증의 혼합성 폐기능 장애로 결과가 나왔고, 흉부 영상 소견상 폐의 섬유화 소견과 이에 대한 대상성 다발성 폐기종이 관찰되는 것으로 보아 만성 폐쇄성 폐질환이 합병된 것으로 판단된다. 만성 폐쇄성 폐질환을 가지고 있는 환자로 위의 증상은 계속 진행되었을 것으로 생각되며 또한 만성 폐쇄성 폐질환 말기에는 폐동맥 고혈압과 폐성심(폐동맥 고혈압에 의한 심장질환)과 같은 순환장애가 발생하는데 이는 환자의 예후 매우 불량하게 한다. 망인은 급성 악화기간 중 폐렴이 발생하였고 폐렴은 중증 진폐증의 기저질환으로 인해 회복에 이르지 못하여 중증 폐렴으로 진행하던 중 급성 호흡부전 또는 패혈증에 이르러 사망하게 된 것으로 판단된다.○ 망인의 흉부영상 자료에 대한 감정의의 소견은 다음과 같다.1) 2012. 5. 24.자 영상 : 비교적 두꺼운 공동을 동반한 폐 음영이 새로이 발생되어 폐농양 또는 폐결핵이 의심되는 영상이 관찰됨. 당시 객담소견 및 치료자료 발견할 수 없음2) 2014. 3. 27.자 영상 : 경증의 심장비대 소견과 좌 하엽에 간질성 폐렴이 의심되는 증가된 음영이 관찰됨. 기관지 확장제 사용하였으나 항생제 치료기록 찾을 수 없음3) 2015. 3. 18.자 영상 : 우측 중 폐야와 좌측 하 폐야에 진한 폐렴 음영이 새로이 발견되고 당시 객담검사상 Klebsiella pneumoniae균이 발견되었는데, 대부분의 항생제에 반응하는 균으로 cefotaxim과 amikacin을 정맥주사로 사용한 기록이 있음4) 2016. 3. 30.자 영상 : 양측 폐야의 섬유화된 진폐병형이 매우 진행되고 폐렴이 의심되는 음영이 정상적인 폐의 음영을 거의 가리고 있는 소견 관찰됨○ 폐렴 완치 판정은 환자의 임상증상(열, 객담, 기침, 호흡곤란 등)이 사라지고 객관적인 이학적 검사(백혈구 수치, ESR 및 CPR과 같은 염증수치 등)의 정상화, 객담검사상 음성, 그리고 흉부 영상검사상 변화가지고 판정하는데, 폐렴 치료는 최소 1주일에서 2주 이상 항생제 치료하는 것이 일반적이므로 3-4일만에 완치 판정은 불가능하다고 생각된다.○ 망인은 당뇨병 치료와 알츠하이머 치매에 대한 치료 병력이 기록되어 있다. 당뇨병은 감염에 취약한 질병으로 환자의 폐렴 발병 및 치료에 부정적인 역할을 할 수 있었을 것으로 보인다. 그러나 이 두 가지 질환이 사망의 직접적 원인이 되었다는 것은 증명할 수 없다.　8) ○○○○대학교병원 호흡기내과 의사 소외4은 망인의 사망에 대하여 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다.○ 망인의 흉부 엑스선 영상에 의하면; 2006년부터 2010년까지는 진폐병형이 제1형으로 유지되어 있고, 이후 2012. 6. 26.자 사진을 보면 우하엽에 폐농양이 의심되는 침윤이 발견된다. 그러나 진폐 소견은 차이가 없다.이후 2015. 3. 18.자 사진에서 심한 악화 소견을 보인다. 폐렴 등이 합병된 것으로 볼 수도 있고 진폐증의 악화로 볼 수 있는 소견이다. 다음 사진인 2016. 3. 14.자 사진에도 악화 소견이 유지되어 있어 진폐증의 진행으로 볼 수 있다. , 2015. 3. 이후 진폐증의 악화가 의심되고, 병행으로 보면 제3형(3/2)으로 볼 수 있다.○ 망인은 주로 폐쇄성 폐기능 장애를 보이며 GOLD stage Ⅱ의 중증도 폐기능 저하를 보이고, 2010년 이후의 폐기능 검사 결과는 없다.○ 2015년 흉부 사진에는 이전과 달리 폐에 심한 악화 소견이 보인다. 폐렴의 합병 또는 진폐증의 악화를 보인다. 당시 Klebsiella pneumoniae균이 배양되어 일단 폐렴이 의심되나, 2016. 3. 사진에도 계속 악화된 소견이 보여 진폐증의 진행도 의심된다. 2015. 3. 이후 망인의 폐는 악화되었고, 2015. 3. 폐렴이 진폐증의 악화를 유발하였을 수 있다.○ 만성 폐쇄성 폐질환의 원인에는 환자 자신의 요인으로 유전적인자, 노령, 성별, 폐성장 및 기도과민 반응이 있으며 외부인자로 외부유해물질(흡연, 직업성 분진과 화학물질, 실내외 대기오염)이 제일 중요한 역할을 한다. 그 외에 사회경제적 수준, 천식과 기도과민성, 만성 기관지염, 호흡기감염이 원인이 될 수 있다.○ 진폐증의 특징은 노출이 중단되어도 병은 지속적으로 악화된다는 점이다. 흡연양이 자세히 기록 안 되어 있으나 흡연과 진폐증이 비슷한 정도로 심폐기능 악화에 관여하였다고 판단된다. 특히 두 요인이 같이 있는 경우 질병은 상승적으로 악화된다. 2015년, 2016년의 사진 변화는 단순히 흡연에 의한 폐기종의 악화로 설명할 수 없으며 진폐증의 악화가 동반되어 있다.○ 폐렴의 위험인자 중 가장 큰 요인은 환자 폐의 기저질환(진폐증 포함)이다. 물론 고령과 당뇨도 위험요인이고 같이 있으면 위험이 더 증가한다.○ 2015. 3. 18.자 흉부사진을 보면 이전에 비해 전폐에 걸쳐 폐침윤이 증가하고 결절도 증가하여 보인다. 폐렴이 발생하였고 진폐증도 악화되어 보인다. Klebsiella에 의한 폐렴으로 판단되어 진폐증 및 흡연에 의한 만성 폐쇄성 폐질환, 고령, 당뇨 등이 복합적으로 작용한 것으로 판단된다. 이후 사진이 없어 완치 여부는 알 수 없으나 2016. 로까지 생존하였던 점을 보면 폐렴은 완치되었던 것으로 보인다.○ 2016. 3. 14.자 사진을 보면 2015. 3. 18.에 비해 심한 폐렴 소견은 호전되어 있다. 그러다 이전의 사진(2013년~2014년)에 비하면 진폐증은 상당히 악화되어 있다.○ 2016. 3. 30.자 사진은 2016. 3. 14.자 사진과 큰 차이가 없어 폐렴, 진폐증이 직접 사인은 아닌 것으로 보인다. 일반적으로 진폐증은 폐렴이 합병되면서 사망하는 것이 일반적인 과정이다. 그러나 진폐증은 선행사인일 가능성은 있다.○ oooooo연구소에서는 '망인이 사망하기 9년 7개월 전 폐기능검사에서 확인된 중등 증의 폐쇄성 폐환기능장애가 사망하기 5년 11개월 전까지 특별히 악화되지 않았으면서 사망하기 3년 8개월 전 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상에서도 폐기종 및 기포 소견이 경미하였으며, 사망하기 1년 전 동맥혈가스분석에서도 이산화탄소 저류나 저산소증 소견이 없어 사망 당시에도 호흡부전이 없었다고 판단된다'라는 소견을 밝혔지만, 망인의 흉부 사진을 보편 2015년, 2016년 진폐증의 확실한 악화가 보이고, 사망 당시에 호흡부전이 있었는지 여부는 망인이 이미 사망한 상태로 병원에 도착하여 확인이 불가능하므로 oooooo연구소의 견해에 동의할 수 없다.○ 결론적으로 사망 당시 흉부 사진으로 보아 진폐증, 폐렴이 직접 사인은 아닌 것으로 보인다. 그러나 2015년 이후 진폐증이 악화되어 있어 사망의 선행사인으로는 가능해 보인다. 부검을 하지 않아 정확한 사망의 직접 원인은 알 수 없다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○의료원장, ○○○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단　1) 관련법리　산업재해보상보험법 제5조 제1호는 '업무상의 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말한다고 정하고 있고, 같은 법 제91조의10은 '분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다. 이 경우 진폐에 따른 사망여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정한다고 규정하고 있으며, 같은 법 시행령 제83조의3은 '진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다고 규정하고 있다.　나아가 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정한 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무 수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강 상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 참조).　2) 판단　앞에서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 망인은 진폐증 및 그 합병증인 폐렴의 악화로 인하여 사망에 이른 것으로 보이므로, 망인이 광업소에서 분진작업에 종사하다가 앓게 된 진폐증 및 그 합병증과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다고 판단된다.　　가) 망인이 응급실에 도착할 당시 이미 사망한 상태였고, 사체검안서에도 '진폐 및 폐렴으로 인한 사망가능성 있음'이라는 추측성 사인만이 기재되어 있을 뿐이며, 달리 망인에 대한 부검도 이루어지지 않아 망인의 정확한 사망 원인은 밝혀지지 않았다. 그러나 앞에서 본 바와 같이 망인이 호흡곤란, 폐렴 등으로 여러 차례 입원과 퇴원을 반복하였던 점, 망인이 진폐증이나 폐렴 이외에 사망에 이를 만한 질병으로 치료를 받았다는 사정을 찾아볼 수 없는 점, 망인이 사망하기 불과 2주일 전인 2016. 3. 14. 폐렴으로 입원하였으나 섬망 증세로 인하여 치료를 완전히 마치지 못한 상태에서 퇴원할 수밖에 없었던 점 등을 종합하여 보면, 진폐 및 폐렴으로 인한 사망가능성이 있다는 사체검안서의 기재는 망인의 사망원인에 대한 의학적 소견으로 충분히 신뢰할 만하다고 판단된다.　　나) 망인이 최종 진폐정밀진단을 받은 2010. 도경 진폐병형은 제1형(1/1)이었고, 합병증은 tbi(비활동성 폐결핵), 심폐기능은 F1(경도장해)에 해당하였는데, 그 후부터 망인이 사망할 때까지 진폐증 관련 흉부 방사선영상, 임상증상 및 진행 경과를 정리하여 살펴보면 아래와 같은바, 망인은 2015. 3.경을 전후하여 진폐증 및 폐렴으로 인하여 호흡기능이 급격하게 악화되었던 것으로 보인다.　　　(1) 망인의 2012. 5. 24.자 흉부 방사선영상에서는 비교적 두꺼운 공동을 동반한 폐 음영이 새로이 발생되어 폐농양 또는 폐결핵이 의심되는 영상이 관찰되었고, 망인은 2012. 11.경 호흡곤란, 기침, 가래 등 호흡기 자각증상 및 악화 소견으로 ○○○○병원에 입원하였는데 최종 진폐정밀진단 시보다 진폐증 및 합병증으로 인한 임상 증상이 악화되어 있었다.　　　(2) 망인의 2014. 3. 27.자 흉부 방사선영상에서는 경증의 심장비대 소견과 좌하엽에 간질성 폐렴이 의심되는 증가된 음영이 관찰되었다.　　　(3) 망인은 2015: 3. 18.에도 속이 아프고 숨이 많이 차며 전신 상태가 나쁘다고 호소하여 ○○○○병원에 입원하였는데, 입원 당시 촬영한 흉부 방사선영상에서 우즉 중 폐야와 좌측 하 폐야에 진한 폐렴 음영이 새로 발견되었고 객담검사에서 폐렴균이 검출되어 항생제 치료를 시행하였다. 그러나 망인이 입원 중 잠을 잘 못자고 엉뚱한 소리를 하거나 고함을 지르는 등 섬망 증상을 보여 입원 유지가 어려워 2015. 3.20. 퇴원하였다. 퇴원 당시 망인의 자각 증상은 호전을 보이는 상태였으나 폐렴 치료가 종결된 상황은 아니었다.　　　(4) 그로부터 1년 정도 경과한 후인 2016. 3. 14. 망인은 가슴이 답답하고 숨 쉬기가 불편하다고 호소하여 ○○○○병원에 다시 입원하였는데, 입원 당시 촬영된 흉부 방사선영상에는 2015. 3.경 관찰된 양측 폐야의 폐렴 소견은 많이 호전된 모습을 보였지만 객담 검사상 폐렴균이 확인되었고, 섬망 증상으로 입원 유지가 어려워 2016.3. 17. 경구 항생제 처방받아 퇴원하였다.　　　(5) 그런데 망인은 채 보름이 지나지 않은 2016. 3. 30. 자발 호흡 및 맥박 없는 사망 상태로 ○○○○병원 응급실로 후송되었고 당일 촬영된 망인의 흉부 방사선영상에는 양측 폐야의 섬유화된 진폐병형이 매우 진행되고 폐렴이 의심되는 음영이 정상적인 폐의 음영을 거의 가리고 있는 것이 관찰되었다.　　다) 감정의 소외2, 소외3은 진폐증 환자의 폐는 분진의 면역반응에 의한 조직 변화로 섬유화되고 폐실질의 혈관이 파괴되면서 폐의 조직손상이 가속화되며, 이에 따라 만성 기관지염 및 폐기종이 생기는데 이는 만성 폐쇄성 폐질환을 일으키는 중요한 원인이 되고, 만성 폐쇄성 폐질환은 급성 악화 기간을 가지는데 이때 반복적인 폐렴을 앓게 되면서 심한 호흡곤란과 합병증을 가지게 되는 경우가 많다고 설명하고 있다.　　망인 또한 만성 폐쇄성 폐질환으로 치료받은 내역이 있고 중증의 호흡곤란으로 장기간 기관지 확장제 및 산소치료 등 호흡기질환에 관한 치료를 받아온 사람으로, 위 나)항에서 본 바와 같이 여러 차례 호흡곤란으로 입원하였고, 2015년 및 2016년에는 폐렴으로 입원하였다가 섬망 증상으로 입원 유지가 곤란하여 폐렴 치료를 충분히 마치지 못한 상태에서 퇴원한 바 있다. 이와 같은 망인의 임상증상 및 투병 경과는 앞서 감정의 소외2, 소외3이 설명한 진폐증 및 만성 폐쇄성 폐질환의 진행경과와 거의 일치하고 있음을 알 수 있다.　　위 감정의들은 망인이 장기간 호흡기질환에 관한 치료를 받아 온 환자로서, 폐기능 검사 소견에서 중등증의 합성 폐기능 장애로 결과가 나왔고, 흉부 영상 소견상 폐의 섬유화 소견과 이에 대한 대상성 다발성 폐기종이 관찰되는 것으로 보아 진폐증에 만성 폐쇄성 폐질환이 합병된 것으로 판단되며, 급성 악화기간 중 발생한 폐렴이 중증 진폐증의 기저질환으로 인해 회복에 이르지 못하고 중증 폐렴으로 진행하던 중 급성 호흡부전 또는 패혈증에 이르러 사망하게 된 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하였다. ○○○○병원 흉부외과 의사 소외5도 망인이 진폐증으로 호흡기 감염에 대한 감수성이 증가되어 있는 상태로 폐렴이 병발하기 쉬운 상태였고, 진폐증으로 인한 폐의 구조적인 변화가 항생제 치료의 효과를 떨어뜨렸을 것으로 여겨지며, 진폐증으로 인해 저하된 폐기능도 폐렴의 악화 및 호흡부전에 큰 영향을 끼쳤을 것으로 판단된다며 망인의 사망과 진폐증 사이에 직접적인 인과관계가 있다고 판단된다는 의학적 소견을 제시하였다.　　라) 감정의 소외4은 망인의 2016. 3. 14.자 흉부 방사선영상에서 기존의 폐렴 소견이 호전된 것으로 관찰되고 2016. 3. 30.자 흉부 방사선영상은 2016. 3. 14.자 흉부 방사선영상과 큰 차이가 없다는 점을 들어 진폐증 및 폐렴이 직접사인은 아닌 것으로 보인다는 의학적 소견을 제시하기는 하였다. 그러나 다른 한편으로, 위 감정의도 원고는 2006년부터 2010년까지는 진폐병형이 제1형으로 유지되어 있었으나, 2012. 6.26.자 흉부 방사선영상에서 진폐 소견은 동일하지만 우하엽에 폐농양이 의심되는 침윤이 발견되었고, 2015. 3. 18.자 흉부 방사선영상에서부터는 심한 악화 소견이 관찰되어 폐렴 등이 합병된 것으로 볼 수도 있고 진폐증의 악화도 볼 수 있는 소견이며, 2016.3. 14.자 흉부 방사선영상에도 악화소견이 유지되어 있어 진폐증의 진행으로 볼 수 있다고 설명하면서, 망인은 2015. 3. 이후 진폐증의 악화가 의심되며 진폐병형은 제3형(3/2)으로 볼 수 있다는 의학적 소견을 제시하였는바, 위 감정의 또한 망인의 진폐증이 2015. 3.경부터 현저하게 악화되고 있었다는 점에 대하여는 이견이 없음을 알 수 있다. 나아가 위 감정의는 부검을 하지 않아 망인의 직접사인은 알 수 없지만, 진폐증이 악화된 추세에 비추어 진폐증 및 폐렴이 선행사인이 되었을 가능성이 있다는 견해를 표명하였는바, 진폐증 및 폐렴과 망인의 사망 사이에 상당인과관계 자체를 부정하는 입장은 아니다.　　마) 반면, oooooo연구소는 망인의 2016. 3. 14.자 흉부 방사선영상 및 2016. 3. 30.자 흉부 방사선영상에서 폐렴소견이 없었으므로 망인은 사망 당시 폐렴이 발생하지 않았고 만성 폐쇄성 폐질환에 의한 호흡부전도 없었다고 판단된다며 망인은 적어도 진폐 합병증이나 진폐와 관련된 폐환기능장애로 사망한 것은 아니라는 의학적 소견을 제시하였고, 이는 이 사건 처분의 근거가 되었다. 그러나 망인에게 폐렴이 발생하지 않았다는 위 연구소의 의학적 소견은 2016. 3. 15. 망인의 객담에서 폐렴균이 동정되었고, 당시 ○○○○병원에서 망인에게 폐렴 치료를 위한 항생제를 처방하였으며, 망인이 섬망 증상을 보여 입원치료를 마치지 못하고 며칠 만에 경구 항생제를 처방받아 퇴원할 수밖에 없었던 당시의 사실관계와는 다소 배치되는 점, 위 연구소는 2016.3. 14.자 흉부 방사선영상에서 폐렴 소견이 없었다고 평가하였지만, 앞에서 본 바와 같이 ○○○○병원 의사 소외5, 감정의 소외4은 2016. 3. 14.자 흉부 방사선영상에 대하여 기존의 2015. 3. 18.자 흉부 방사선영상과 비교하여 볼 때 심한 폐렴 소견이 호전되었다고 평가하였을 뿐 폐렴 소견이 없다고 단정하지는 않았던 점, 또한 위 연구소는 2016. 3. 30.자 흉부 방사선영상에도 폐렴 소견이 없다고 평가하였는데, 이는 2016. 3.30.자 흉부 방사선영상에서 폐렴이 의심되는 음영이 정상적인 폐의 음영을 거의 가리고 있는 소견이 관찰된다고 평가한 감정의 소외2, 소외3의 의학적 소견과 배치되는 점, 나아가 위 연구소는 망인이 사망 당시 호흡부전도 없었다고 보았는데, 감정의 소외4이 지적하고 있는 것처럼 망인이 이미 사망한 상태로 응급실에 후송되었으므로 확인이 불가능한 부분인 점 등을 고려하여 볼 때 위 연구소의 소견만으로는 앞에서 본 결론을 뒤집기에는 부족하다고 판단된다.　3) 소결론　결국 망인의 사망은 업무상의 재해에 해당하므로, 피고가 망인의 사망이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보아 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 따라서 이 사건 처분은 취소되어야 한다.3. 결론　그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2