유족급여 및 장의비 부지급 처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 1. 17. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편인 망 소외1(1937년생, 이라 ‘망인’이라 한다)는 주식회사 ○○에서 근무하고 있던 2003. 11. 2. 창원 소재 ○○자동차 도장부의 중도 부스에서 발판교환 작업을 하던 중 갑자기 현기증과 마비증세가 있어 ○○○○병원(변경 후 명칭 ○○○○병원, 이하 ‘○○○○병원’이라고만 한다)에서 진료를 받은 결과 뇌경색증 및 우측 자발성뇌실질내출혈(이하 ‘최초 상병’이라 한다)로 진단을 받았다.나. 망인은 피고로부터 2003. 12. 30. 최초 상병에 대한 요양승인을 받았고, 2004. 1. 9. 흉막삼출액, 폐부종, 좌측 편마비, 2004. 2. 10. 반사교감신경차단제의 영양실조증후군, 2009. 6. 8. 신경인성 방광, 2009. 11. 25. 급성대장염, 허혈성 결장염에 대하여 최초 상병의 추가상병으로 요양승인을 받았다(이하 요양승인된 최초 상병과 그 추가상병을 합하여 지칭할 시 ‘최초 상병 등’이라 한다).다. 망인은 최초 상병 등에 관하여 경상남도 ○○의료원(이하 ‘○○의료원’이라고만 한다), 근로복지공단 ○○병원(이하 ‘○○병원’이라고만 한다), ○○○○병원 등에서 입원치료를 받았다. 망인은 ○○병원에서 입원 중이던 2016. 11. 13. 18:30경 의식변화 있어 뇌 CT 검사 결과 좌측 시상부 및 측두엽두개내 혈종으로 진단을 받았고, 같은 날 21:11경 ○○○○병원으로 전원하여 치료를 받았으나 2016. 11. 14. 03:46경 좌측 자발 성뇌실질내출혈(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)로 인한 중증 뇌부종을 원인으로 사망하였다.라. 원고는 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 피고는 그 소속 자문의들에게 의뢰하여 자문의1로부터 ‘망인의 사망원인과 기승인상병과 상당인과관계는 있다고 보기 힘들다. 기승인상병은 우측뇌경색, 뇌실질내출혈이고, 주 사망원인은 좌측 뇌실질내출혈이고 이 원인은 와파린 장기 사용이 크게 관계있다고 판단된다(2005. 2. ○○병원 전원시 ○○의료원의 와파린 사용이유가 cardiac echo상 심장 TR로 항응고제를 사용하였다는 소견서와 이후 계속적으로 사용해왔다는 진료기록지를 참고하였음)’라는 의학적 소견을, 자문의2로부터 ‘뇌출혈부위가 틀리고 와파린 복용상태이나 복용이유는 심장질환문제로 기승인상병에 해당되지 아니함. 금번 사망원인과 기승인상병의 직접적인 인과관계는 확인하기 어려움’이라는 의학적 소견을, 자문의3으로부터 ‘재해자의 사망원인은 기존 승인상병인 우측 대뇌의 뇌경색에 의한 것이 아니라 좌측 뇌실질내 출혈에 의한 뇌압상승이 원인이므로 승인상병에 의한 것은 아님’이라는 의학적 소견을 받았다. 피고는 2017. 1. 17. 원고에게 ‘망인의 사망원인인 중증 뇌부종, 자발성뇌실질내출혈(좌측)은 최초 승인 상병인 우측뇌경색, 자발성뇌실질내출혈, 좌측편마비와의 상당인과관계가 인정되지 않는다’라는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 7호증, 을 제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　망인이 요양승인을 받은 최초 상병과 요양승인을 받지 못한 심방세동은 매우 밀접한 연관관계가 있고 그 발생기전이나 치료방법에 있어 이를 명확히 분리하기 어려우므로, 망인이 요양기간 동안 와파린을 복용한 것은 망인의 최초 상병인 뇌경색증과 밀접한 연관관계가 있다고 할 것인 점, 피고는 급성대장염, 허혈성 결장염에 대하여 와파린 용량 조절 실패로 인한 것으로 보고 최초 상병의 추가상병으로 요양승인을 하였는데, 이 사건 상병도 와파린의 부작용으로 발생한 것이므로 위 급성대장염, 허혈성 결장염의 경우와 동일하게 최초 상병과 상당인과관계가 있다고 보는 것이 합리적인 점, 달리 망인의 사망에 영향을 미친 직접적인 원인을 찾을 수 없는 점 등에 비추어 보면, 망인의 사망은 업무상 재해인 최초 상병과 상당인과관계가 인정되므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실　1) 망인이 추가상병으로 요양승인받은 급성대장염, 허혈성 결장염에 관한 사항　　가) 망인은 2009. 11. 3.부터 2009. 11. 16.까지 ○○○○병원 소화기내과에서 입원치료하였는데, ○○○○병원에서 2009. 11. 3. 발급한 소견서에는 ‘심방세동 및 뇌경색으로 와파린(4.5㎎) 복용하시던 분으로 구토 및 복통을 호소하여 실시한 혈액검사상 백혈구 증사증이 보이며, 복부 초음파 및 복부 CT 검사상 허혈성 대장염이 의심된다. 혈관조영술 등 필요한 검사 및 치료 위해 전원한다’는 내용이 기재되어 있고, ○○○○병원에서 2009. 11. 16. 발급한 타 병원 제출용 소견서에는 ‘본원 응급실 통해 입원하여 시행한 PT 6.1로 증가되었으며 ○○병원에서 와파린 4.5㎎ 투여 중이었으며 내원 시 PT(INR) 6.17로 증가되어 있었으며’, ‘본원에서 와파린 2㎎으로 감량하였으나 마지막 PT(INR 3.76)으로 증가되어 와파린 용량 조절 필요할 것으로 사료된다’라는 내용 등이 기재되어 있다.　　나) 망인이 2009. 11. 19. 급성대장염, 허혈성 결장염에 대하여 최초 상병의 추가상병으로 신청하면서 첨부한 ○○병원의 추가상병소견서에는 추가상병 사유란에 ‘상기 환자는 뇌경색(+심방세동)으로 와파린 복용 중 혈변 및 복부통증 발생하여 타 병원으로 전원 갔다 오신 분으로 추가상병 신청합니다(와파린 용량 조절 실패로 인한 것으로 추정됨)’, 환자의 추가상병 발병원인란에 ‘혈전 방지(뇌경색 재발 방지) 위한 와파린 복용 중 발생’이라 기재되어 있다. 이와 관련하여 산업재해보상보험자문의소견서에는 ‘INR 6 이상 상태에서 대장출혈 있었으므로 와파린 조절 잘못하여 혈변 있었다고 인정됩니다. 추가상병 인정 타당합니다’라고 기재되어 있다. 2) 최초 상병 등 이외의 망인의 기저 질환 망인은 최초 상병 발병 무렵부터 심방세동으로 진료를 받았고, 2008. 6. 1.부터 사망 전까지 상세 불명의 합병증을 동반한 2형 당뇨병으로, 2012. 8. 27.부터 2013. 3. 1.까지 및 2015. 4. 1. 양성고혈압으로 각 진료를 받았으며, 2015. 8. 12. ○○○○병원에서 폐암진단을 받았다. 한편, 망인은 2005. 6. 8. 피고로부터 심방세동에 대하여 요양 불승인 결정을 받았다.　3) 망인의 사망원인　　가) 피고의 자문의들의 망인의 사망원인에 관한 의학적 소견은 ‘1. 처분의 경위’의 라항 중 해당 부분 기재와 같다.　　나) 망인이 입원치료를 받았던 ○○병원의 재활의학과 의사 소외2은 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.○전문가들에 의하면 심방세동은 증상이 없거나 있더라도 못 느끼는 경우가 1/3에 이르기 때문에 오랜기간 모르고 지나치는 경우가 많고 심지어 뇌경색 진단을 받고 나서야 심방 세동을 발견하는 경우도 드물지 않다로 말하고 있다.○전문가들에 의하면 심방세동과 뇌졸중은 연관관계가 매우 높은 것으로 말하고 있다.○단정해서 말하기는 어려우나, 망인에게 2003. 11. 발생한 뇌졸중과 2004년 이후 진단 받은 심방세동 사이에는 연관관계가 있을 것으로 생각한다.망인은 전원되기 전부터 타 병원에서 와파린을 투약받았고 ○○병원에 전원된 후에도 투약받았다.○와파린 처방은 혈전을 예방하거나 녹여주어 뇌경색 예방을 위해서 처방한다.○전문가들의 의견에 의하면 뇌경색의 기왕력이 있는 경우 뇌경색이 발생한 혈관뿐 아니라 많은 다른 혈관에도 동맥경화성 변화가 발생해 있을 가능성이 커서 기왕력이 없는 경우보다 재발가능성이 높다고 말하고 있다.○망인이 오랜 병상생활로 인해서 전신이 쇠약한 상태였고 또한 심방세동과 뇌경색으로 와파린을 장기간 사용하여 새로운 뇌내출혈이 생겼을 것으로 추정된다.　　다) 망인이 입원치료를 받았던 ○○의료원의 재활의학과 의사 소외3는 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.○망인은 최초 상병에 대해 항고제를 투여하여 위 질환의 재발을 예방하는 치료를 하였으며 위 질환의 후유증에 대한 재활치료를 시행하였다.○망인의 심방세동은 본원에서 전원오기 전에 진단된 것으로 알고 있다.○와파린 투여 용량을 PT(INR) 2~3 유지하는 용량 투여 시 출혈경향보다 혈전발생하여 생기는 뇌경색 위험성을 줄이는 잇점으로 투여한다.　　라) 이 법원의 감정촉탁에 따라 망인의 진료기록을 감정한 ○○의료원 신경외과 의사 소외4는 아래와 같은 감정 결과를 내었다.○본 사건의 2003년도에 발생한 뇌출혈은 뇌경색증 이후 뇌경색 동일 부위에 발생한 뇌출혈이다 추정된다. 이러한 뇌경색 동일 부위에 발생한 뇌출혈을 뇌출혈로의 변환으로 표현한 것은 뇌경색증과 밀접한 연관성이 있기 때문이다. 이러한 출혈성 변환은 뇌경색증과 연관된 뇌출혈임을 의미하며 이는 자주 뇌경색증의 자발적 합병증이고, 특히, 혈전용해술 이후 잘 발생한다라고 알려져 있다.○심방세동의 진단은 뇌경색증이 발생할 당시 즉, 2003. 11. 2.부터 이미 진단된 것으로 기록에 나타난다. 이는 망인에게 2003. 11. 2. 발생한 뇌졸중과 망인이 2003. 11. 2. 진단받은 심방세동 사이에는 상당한 연관관계가 있을 가능성을 시사한다 추정된다.○(비판막성) 심방세동은 뇌졸중의 위험을 4~5배 증가시키는 중요한 위험인자이고, (비판막) 심방세동 환자의 연간 뇌졸중 발생률은 3~8%인 점이 의학적 사실이므로, 심방세동과 뇌졸중은 병증의 발생에 연관관계가 있다 추정된다.○적절한 항고제의 사용은 심방세동으로 인한 뇌졸중의 발생을 64% 낮출 수 있다. 이는 항혈소판제재에 의한 예방효과와 비교시 상대 위험도를 약 40% 가량 낮추는 것이다. 하지만 와파린을 이용한 항고치료 시 약 1% 내외의 심각한 출혈합병증이 발생하기 때문에 치료에 따른 득실을 고려해야 한다. 와파린 사용 시 뇌졸중 예방을 위한 목표 INR(international normalized ratio)은 2~3으로 유지하도록 한다. INR 2.0보다 INR 1.7은 뇌졸중 위험이 2배, INR 1.5는 3배 올라갈 뿐만 아니라, 뇌졸중 중증도 및 사망률도 더 높다. 와파린 치료의 치명적 부작용인 뇌내출혈의 발생은 INR 3.0 이상에 의미 있게 증가한다.○심방세동을 가진 환자는 뇌졸중의 위험이 중등도, 고도로 높고, 그것을 복용하지 않아야 할 이유가 있지 않다면 보통은 와파린을 처방받는다. 와파린을 복용하면 출혈의 위험성은 증가한다. 하지만 이러한 위험의 단점은 작은 반면, 뇌졸중(허혈성 뇌경색증)을 예방한다는 장점은 훨씬 크다.○망인이 2009. 11. 전복부 통증 및 오심과 육안 혈뇨 지속되어 ○○○○병원에 도착하였을 때 망인은 소변줄로의 육안 혈뇨, 혈변 등이 보여서 검사한 혈액검사에서 PT 6.2, INR 6.17로 수치가 매우 증가되었음이 확인된다. 위 혈액검사 결과에 대해 출혈성 위험을 방지하고자 당장 와파린 용량을 줄여서(와파린의 용량을 4.5에서 2으로 감량) INR 2~3으로 맞추는 조치를 시행한 것으로 추정된다. 즉, 이렇게 와파린의 용량을 조정한 것은 당시 망인의 INR 수치가 매우 높았기(6.17) 때문인 것으로 추정된다. 와파린의 용량을 조절한 후 다시 측정한 INR 수치가 3.76으로 떨어졌다는 언급이 있고, 전원 희망하면서 3.76도 높으니 와파린 용량 조절(뇌졸중 예방을 위한 최종 목표 범위 : INR 2~3) 필요할 수도 있다는 언급을 한 것으로 추정된다. 상기의 기록이 맞다 가정된다면, 당시 급성 대장염 및 허혈성 결장염의 발생과 와파린의 복용 사이에 일부 연관관계는 있을 수 있다 추정된다. 그럼에도 불구하고 상기의 기록상으로는 추가상병신청 상병명의 발병원인을 어느 하나로 확정하지 못하였고, 급성 대장염과 허혈성 결장염이 혈전 방지(뇌경색 재발 방지) 위한 와파린 복용중 발생하였고, 와파린 용량조절 실패로 인한 것으로 추정됨으로 기록한바, 감정의로서도 확실하게 감염성 직장염인지, 허혈성 직장염 인지, 기타 진단인지 확실하게 단정하기는 어렵다 추정된다.○와파린 용량 조절에 실패할 경우 혈전 등이 발생하여 장으로 가는 혈류 차단하게 되고, 이로 인해 급성 대장염 및 허혈성 결장염이 발생할 수 있다는 논지로 보인다 추정된다. 다만, 2009년도의 와파린 용량 조절 실패로 인한 급성 대장염 및 허혈성 결장염 발생의 일과 2016년도 뇌출혈의 발생의 일을 (와파린으로 인한 것으로) 동일시하는 것은 비논리적이다 추정된다. 왜냐하면 그 기간 사이에 가변요소가 있었던 점이 발견이 되고, 그 사이 기간에 망인에게 2012. 8. 27. 고혈압 진단, 2015. 8. 12. 폐암 진단이 발생되었기 때문이다 추정된다.○망인은 2004. 7.경에는 지팡이 짚고 보행하는 정도로 많이 회복된 점이 기록으로 노출이 된다 추정된다.○망인은 2016. 11. 13. 다시 뇌출혈이 발생하여 ○○○○병원에 전원되었는데, 그 당시 망인은 GCS 3점, 통증 자극에 움직임이나 감각 인지의 모습이 보이지 않았고, 반혼수 상태의 증상, 증후들을 보이고, 뇌출혈양이 120로 중대하고도 매우 위중한 상태(생명이 위험한 상태)였다 추정된다.○○○병원의 2015. 8. 12.의 외래 경과기록지에는 용량 최대한 증량해도 INR 낮게 유지 되다가 갑작스럽게 증가되어 자발성 출혈도 잦음. 최대로 저용량으로 사용 중이라는 내용이 있다. 참고로 와파린을 최대로 저용량으로 사용 중이었다면 (2015. 8. 12. 당시에는) (뇌)출혈(혈액 고의 반대)의 가능성을 가능한 한 적게 가져가는 용량을 사용하고 있었다는 의미로 해석이 된다 추정된다.○○○병원의 2015. 8. 12.의 외래 경과기록지에는 어제 고열(40), 호흡곤란, 창백함, 저혈압 소견 , 가슴 일반사진 : 중증 심비대, 백혈구 증가증 ○○○○병원 전원, 본과에서 입원할 상태 아님. ○○○○병원 전원하여 정밀 검사 및 추가 치료 이후 내원하도록, 환자 보호자와 전화 통화 : 폐암 (○○○○병원 진단) 고령 등으로 해줄 것 없으니 ○○병원으로 가라고 했다 함이라 내용이 있다. 위 내용이 모두 사실로 받아들여 진다면, 2015. 8. 12. 당시 이미 망인의 상태는 1) 뇌경색증 좌측 반신 마비, 2) 고령 (79세), 3) 폐암(고열, 호흡곤란, 창백함, 저혈압)의 진단으로 ○○○○병원에서 더 해줄 것이 없다고 ○○병원으로 가라고 한 상태, 매우 위중한 상태였던 점이 드러난다 추정된다.○망인에게 2003. 11. 최초로 발생한 뇌경색의 발병 양상이 심방세동에 의한 것이 원인이었을 가능성이 높다고 가정된다면, 2003. 11. 발생한 최초 뇌졸중 이후 급성뇌경색증을 일으킬 심방세동이 잔존할 것이므로, 이로 인해 이후 급성뇌경색증이 발생할 위험이 있고 증가할 수도 있다 추정된다.○망인은 최초 상병이 발병된 2003. 11. 뇌경색증 이후부터 최종적으로 2016. 11. 1. 와파린 2.5 사용이 확인이 되고, 사망하기까지 13년 동안 지속적으로 와파린 및 신경외과적인 약물을 투여받아 왔을 가능성이 있다 추정된다. 이러한 점을 고려하여 최초 상병 발생 이후 망인의 이러한 약물이 투여받았다고 하더라도 상기의 약물들이 뇌혈관벽을 자연발생적인 경과 이상으로 지속적으로 약화시킨다고 추측하기는 어렵다 추정된다. 오히려 뇌혈관벽의 약화는 나이가 듦에 따라 변화가 온 것이고, 뇌혈관벽이 이러한 약물에 의해서 약해졌다는 근거는 (의학적으로) 확실하지 않다 추정된다.○망인의 직접적인 사망원인인 다량의 뇌실질내 출혈(좌측뇌출혈)에 영향을 주었을 것으로 추정되는 위험인자들은 ① 망인의 승인 상병인 우측 뇌경색증 및 기왕질환인 심방세동에 대한 와파린 장기 사용으로 인한 뇌실질내 출혈 발생 가능성, ② 망인의 가진 질병인 고혈압, 당뇨의 위험 인자에 의한 뇌실질내 출혈 발생 가능성, ③ 2015년 진단된 망인의 기왕증인 폐암과 관련하여 폐암의 전이에 의한 뇌실질내 출혈 발생 가능성, ④ 폐암의 신체 전반에 발전(악화)에 의하여 혈액고 기능 이상으로 뇌출혈의 발생에 영향을 주었을 가능성, ⑤ 고령(79세), 전신 상태 쇠약(잦은 고열, 요로감염, 봉와직염 등) 등에 의하여 혈액고 기능 이상으로 뇌출혈의 발생에 영향을 주었을 가능성 등이 있을 수 있다 추정된다.○{(비판막) 심방세동은 (허혈) 뇌졸중의 위험을 4~5배 올리는 중요한 위험인자이고, 적절한 항고제의 사용은 심방세동으로 인한 뇌졸중의 발생을 64% 낮출 수 있다 알려져 있으므로} 정황상 심방세동과 뇌경색증을 가진 망인에게 하는 수 없이 (다시 뇌경색증이 오지 않도록 위험을 낮추기 위해) 항고제(와파린)을 사용하였던 것으로 보이므로, 본 추론을 받아들여진다면 2003년 승인 상병 뇌경색을 재해상병으로 인정한 점은 어쩔 수 없이 이와 연관된 와파린의 사용하게 되는 결과를 가져옴으로써 나중에 뇌출혈이 발생하여 사망하게 하는 데 일부 연관성은 있다 추정된다.○만약 망인이 (2003년도 승인 상병인) 뇌졸중의 발생이 처음부터 없었다(생기지 않았다) 가정된다면, 그렇다 하더라도 와파린을 사용하지 않았을까 추론해보자면, 망인은 심방세동 때문에 와파린을 언젠가는 처방받아 복용하였을 가능성이 높다 추정된다.○심방세동이 승인 상병이 아니므로 아무런 관계가 없다라고 하는 피고의 주장을 받아들이지 않는다하고, 정황상 심방세동과 뇌경색증을 가진 망인에게 하는 수 없이 (다시 뇌경색증이 오지 않도록 위험을 낮추기 위해) 항고제(와파린)을 사용하였던 것으로 보인다 하더라도, 망인에게 승인 상병인 2003년 뇌졸중이 생기지 않았다고 가정하여 보면, 심방세동만 있었더라면 그것만으로도 (2003년 당시 뇌경색증이 발생하지 않았고, 심방 세동만 있었더라도 어차피 망인은) 와파린을 사용해야 했을 것으로 보이고, 이로 인해 망인에게 자신의 고유질환인 본 업무와 관계없는 기왕질환인 심방세동만으로도 와파린 장기간 사용으로 인한 뇌출혈의 발생가능성은 (여명기간 동안) 항상 잔존하였을 것이다 추정된다.○○○병원의 2015. 8. 12.의 외래 경과기록지의 내용이 모두 사실로 받아들여진다면, 2015. 8. 12. 당시 이미 망인의 상태는 뇌경색증 좌측 반신 마비, 고령(79세), 폐암(고열, 호흡곤란, 창백함, 저혈압)의 진단으로 ○○○○병원에서 더 해줄 것이 없다고 ○○병원으로 가라고 한 상태 등을 고려하여 본다면 매우 위중한 상태였던 점이 드러난다 추정된다. 상기의 기록을 근거로 살펴본다면 (2016. 11.의 뇌출혈이 생기지 않았다 하더라도) 2015. 8. 12. 시점, 망인에게 이미 가진 폐암, 고령 등의 요소만으로도 여명기간이 얼마 남지 않은 것으로 추정된다. 물론 폐암의 기(grade)를 기록으로 확인할 수 없으나, 상기의 기록 중 79세 고령의 나이에 더 해줄 것이 없다는 기록에 근거하여 볼 때, 여명기간(5년 생존율 23.5%)을 길게 기대할 수는 없었다 추정된다.○2016. 11.의 뇌출혈의 발생만의 원인으로 본 사건 사망의 원인으로 전가될 수는 없다 추정된다. 이전 2003년의 승인 상병 뇌졸중 (불가피하게 와파린 사용)은 본 사망 사건 사고 뇌출혈에 이르게 하는데, 아무런 관계가 없지는 않았고, 일부 연관성은 존재함은 사실로 받아들일만 하나, 그렇다 하더라도 망인의 (업무와 연관없이 가진) 고령, 폐암, 고혈압, 당뇨, 고령과 암에 의한 전신쇠약만으로도 (뇌출혈 등) 사망의 시기는 갑작스럽게 다가올 수 있었을 것으로 추정된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 8호증, 을 제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○병원장, ○○의료원장, ○○○○병원장에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단　1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 ‘업무상의 사유에 따른 사망’으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 1997. 9. 5. 선고 97누7011 판결 참조). 또한, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양을 마친 후 새로운 질병이 발생한 경우에 그와 같은 추가질병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 그 추가질병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다(대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 참조).　2) 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 제출된 증거들만으로는 요양승인된 최초 상병 등으로 인하여 망인이 사망에 이르게 되었다고 보기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.　　가) 최초 상병 중 우측 자발성뇌실질내출혈은 뇌경색증 발병 이후 뇌경색 동일 부위에 발생한 뇌경색과 연관된 우측 뇌출혈인 반면, 이 사건 상병은 뇌경색과 관계없이 좌측 뇌에 발생한 뇌출혈이라는 점에서 최초 상병 중 우측 자발성뇌실질내출혈과 이 사건 상병은 뇌출혈의 양상이나 부위가 다르다. 망인의 진료기록을 감정한 신경외과 의사 소외4가 “망인은 2004. 7.경에는 지팡이 짚고 보행하는 정도로 많이 회복된 점이 기록으로 노출이 된다 추정된다”는 의학적 소견을 밝혔고, 최초 상병의 발병 시점과 이 사건 상병의 발병 시점까지 13년이라는 상당한 시간적 간격이 있으며, 달리 이 사건 상병 무렵 요양승인된 최초 상병 등이 악화되었다거나 그 자체로 인하여 뇌출혈이 재발할 위험성이 높아졌다고 볼 만한 자료는 부족하다.　　나) 심방세동을 가진 환자에게 뇌졸중 위험이 매우 높아 보통 와파린을 처방받는데, 이 법원의 진료기록감정촉탁결과에 의하면 망인은 최초 상병이 발병한 2003. 11. 2. 이미 심방세동을 진단 받은 것으로 나타나고 최초 상병이 발병하지 않았더라도 이미 심방세동을 기저질환으로 가지고 있었던 것으로 보이는 망인에게 와파린을 사용하였을 것으로 보이기는 하나, 심방세동과 뇌경색증을 가진 망인에게 다시 뇌경색증이 오지 않도록 위험을 낮추기 위해 항응고제인 와파린을 사용하였다는 점에서 와파린의 사용과 최초 상병 사이에 일부 연관성이 있다고 볼 수는 있다. 또한, 와파린 치료의 치명적 부작용인 뇌내출혈의 발생은 INR 3.0 이상에 의미있게 증가하는데, ○○○○병원 소화기내과에서 입원치료를 시작한 2009. 11. 3. ○○병원에서 와파린 4.5㎎ 투여하여 INR 6.17로 증가되어 있었고, 이에 ○○○○병원은 와파린 2㎎으로 감량하였으나 INR 3.76로 여전히 INR 3.0 이상이었던 점, 망인이 2009. 11. 19. 급성대장염, 허혈성 결장염에 대하여 최초 상병의 추가상병으로 신청하면서 첨부한 ○○병원의 추가상병소견서 및 이에 관한 산업재해보상보험자문의소견서 등에도 급성대장염, 허혈성 결장염의 원인으로 와파린 조절 실패에 관한 내용이 언급되어 있는 점, 2009. 11.경에는 고혈압 등 출혈 위험을 증가시킬 만한 다른 위험인자가 없었던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 망인이 최초 상병의 추가상병으로 요양승인받은 급성대장염, 허혈성 결장염의 발병은 와파린의 조절 실패와 상당한 관련성이 있는 것으로 보인다. 그러나 이 사건 상병 의 경우, 망인의 진료기록을 감정한 신경외과 의사 소외4가 “○○병원의 2015. 8. 12.의 외래 경과기록지에는 ‘용량 최대한 증량해도 INR 낮게 유지되다가 갑작스럽게 증가되어 자발성 출혈도 잦음. 최대로 저용량으로 사용중’이라는 내용이 있다. 참고로 와파린을 최대로 저용량으로 사용 중이었다면 (2015. 8. 12. 당시에는) (뇌)출혈(혈액 응고의 반대)의 가능성을 가능한 한 적게 가져가는 용량을 사용하고 있었다는 의미로 해석이 된다 추정된다”, “최초 상병 발생 이후 망인의 와파린 및 신경외과적인 약물이 투여 받았다고 하더라도 상기의 약물들이 뇌혈관벽을 자연발생적인 경과 이상으로 지속적으로 약화시킨다고 추측하기는 어렵다 추정된다. 오히려 뇌혈관벽의 약화는 나이가 듦에 따라 변화가 온 것이고, 뇌혈관벽이 이러한 약물에 의해서 약해졌다는 근거는 (의학적으로) 확실하지 않다 추정된다”는 의학적 소견을 밝힌 것을 볼 때 이 사건 상병의 발병 무렵 와파린 용량 조절을 실패하였다거나, 이 사건 상병이 와파린의 장기적 사용으로 인한 부작용으로 발생하였다고 단정하기 어려운 측면이 있고, 망인은 2012. 8. 27. 고혈압 진단을, 2015. 8. 12. 폐암 진단을 받는 등 와파린의 부작용 가능성 이외에 이 사건 상병을 촉발할 위험인자들이 생겨 급성대장염, 허혈성 결장염이 발병할 당시와는 많은 차이가 있다. 의사 소외4도 “2009년도의 와파린 용량 조절 실패로 인한 급성 대장염 및 허혈성 결장염 발생의 일과 2016년도 뇌출혈의 발생의 일을 (와파린으로 인한 것으로) 동일시하는 것은 비논리적이다 추정된다. 왜냐하면 그 기간 사이에 가변요소가 있었던 점이 발견이 되고, 그 사이 기간에 망인에게 2012. 8. 27. 고혈압 진단, 2015. 8. 12. 폐암 진단이 발생되었기 때문이다”는 의학적 소견을 밝혔다. 따라서 최초 상병이 와파린 사용과 일부 연관성이 있다는 사정 및 와파린 용량 조절 실패와 상당한 관련성이 있는 것으로 보이는 급성대장염, 허혈성 결장염에 대하여 최초 상병의 추가상병으로 요양승인을 받았다는 사정만을 들어 이 사건 상병이 최초 상병과 상당인과관계가 있다고 보기는 어렵다.　　다) ○○병원의 2015. 8. 12.의 외래 경과기록지의 내용과 이 법원의 진료기록감정촉탁결과 등에 의할 때 이 사건 상병의 발병에 영향을 주었을 것으로 추정되는 위험인자로 최초 상병 및 기왕질환인 심방세동에 대한 와파린 장기 사용으로 인한 뇌실질내 출혈 발생 가능성만 있는 것이 아니라, 그 이외에도 고혈압, 당뇨의 위험 인자에 의한 뇌실질내 출혈 발생 가능성, 2015년 진단된 망인의 기왕증인 폐암과 관련하여 폐암의 전이에 의한 뇌실질내 출혈 발생 가능성, 폐암으로 인한 신체 전반의 악화로 혈액 응고 기능에 이상이 생겨 뇌출혈의 발생에 영향을 주었을 가능성, 고령(79세), 전신 상태 쇠약(잦은 고열, 요로감염, 봉와직염 등) 등에 의하여 혈액 응고 기능에 이상이 생겨 뇌출혈의 발생에 영향을 주었을 가능성 등이 있었고, 이러한 와파린 장기 사용 이외의 요인들이 이 사건 상병의 발병 및 그로 인한 사망에 영향을 미쳤을 가능성도 적지 않다.　　라) 망인의 진료기록을 감정한 신경외과 의사 소외4는 “2016. 11.의 뇌출혈의 발생만의 원인으로 본 사건 사망의 원인으로 전가될 수는 없다 추정된다”, “망인의 (업무와 연관없이 가진) 고령, 폐암, 고혈압, 당뇨, 고령과 암에 의한 전신쇠약만으로도 (뇌출혈 등) 사망의 시기는 갑작스럽게 다가올 수 있었을 것으로 추정된다”는 의학적 소견을 밝혔다.라. 소결론　따라서 망인이 망인의 업무 또는 최초 상병 등으로 인하여 사망하였다고 인정하기에 부족하므로, 같은 취지의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론　그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2