보험급여 대체지급 거부처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 1. 16. 원고에게 한 보험급여 대체지급 거부처분 중 2016. 4. 1. 이후 기간의 간병급여에 관한 부분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 소외1는 2012. 3. 20. 원고가 운영하는 공사현장에 터널공으로 고용되어 근무하였는데, 2012. 4. 10. 화약장약 작업 중 부석이 낙하하는 사고를 당하여 하반신마비 등의 상해를 입었다(이하 '이 사건 재해'라 한다).나. 소외1는 피고로부터 이 사건 재해에 대하여 장해등급 제1급(두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람) 및 수시 간병급여 대상에 해당되는 것으로 판정받고, 그에 따라 2013. 3.분부터 장해보상연금을 지급받았고 2013. 3. 21.부터 2016. 1. 24.까지의 간병 급여를 지급받았다.다. 한편 소외1는 원고를 상대로 대구지방법원에 2015가단111249호로 이 사건 재해에 관하여 업무상 재해로 인한 손해배상청구소송을 제기하였다. 소외1가 청구한 손해배상금인 316,897,370원 및 이에 대한 지연손해금 중에는 요양기간 종료일 다음날인 2013. 4. 1.부터 여명기간(20년)까지의 1일당 4시간의 향후 개호비 198,598,970원 (81,443원(2013. 1. 도시일용임금) × 365/12 × 50% × (172.0257 - 11.6858)}도 포함되어 있었다.라. 대구지방법원은 2015. 12. 16. '손해배상액의 산정은 원고의 소장 기재 내용을 기초로 하되, 이 사건 재해에 있어 소외1의 과실을 30%로 하여 원고의 책임을 70%로 제한하고 소외1가 이 사건 재해와 관련하여 ○○○○로부터 1억 원의 보험금을 지급받은 것으로 보아 이를 공제한다'는 것에 대하여 원고와 소외1 사이에 변론 과정에서 의견의 일치가 있었다는 것을 이유로 하여, '원고가 2016. 1. 22.까지 소외1에게 202,371,288원[= {89,654,740원 + 38,323,760원 + 향후 개호비 198,598,970원) × 0.7} + 위자료 49,000,000원 - ○○○○ 보험금 100,000,000원 + 지연손해금 24,767,248원]을 지급한다'는 내용의 화해권고결정을 하였고, 위 화해권고결정은 그 무렵 확정되었다(이하 '이 사건 화해권고결정'이라 한다).마. 원고는 소외1에게 이 사건 화해권고결정에 따른 손해배상금 전부를 일시금으로 지급하였다.바. 산업재해보상보험가입자인 원고는 2016. 9.경 피고에게 이 사건 화해권고결정에 따라 소외1에게 지급한 금원 중 139,018,270원(선행 소송에서 청구한 2013. 4. 1.부터의 향후 개호비 198,598,970원에 선행 소송에서 인정된 원고 책임비율 70%를 곱한 금액 상당액)은 산업재해보상보험법(이하 '산재법'이라 한다)상 간병급여에 해당한다면서 이에 대한 보험급여 대체지급 청구를 하였으나, 피고는 2017. 1. 16. 원고의 위 대체지급 청구 중 ① 2013. 4. 1.부터 2016. 1. 24.까지의 간병급여 부분은 원고가 소외1에게 이 사건 화해권고결정에 따른 손해배상금을 지급하기 이전에 이미 피고에 의하여 소외1에게 지급된 부분이어서 원고가 소외1에 대하여 지급한 손해배상금의 일부에 대하여 부당이득 반환을 받는 것은 몰라도 피고가 원고의 대체지급청구에 응할 수 없고, ② 2016. 1. 25.부터 2016. 3. 31.까지의 간병급여 부분은 실제 간병사실이 확인되고 장애인활동지원금 신청 이력이 없으므로 이를 받아들이고, ③ 2016. 4. 1.부터의 간병급여 부분은 다음과 같은 이유로 받아들이지 않는다는 취지의 통보를 하였다(이하 2016. 4. 1. 이후의 간병급여 부분에 관하여 대체지급 청구를 거부한 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).○ 간병급여 지급 타당성 여부에 대해 법률 자문 결과,『(중략) 산재법 제61조 및 동법 시행령 제59조에 따르면 간병급여는 '실제로 간병을 받은 날에 대하여 지급한다'로 규정하고 있는바, 이는 피재자가 실제로 간병을 받은 날에 대해서만 간병급여 수급권이 발생하게 되고, 법 제89조에 따른 수급권자의 보험급여를 받을 권리를 대위하는 사업주로서는 간병급여가 발생해야만 이를 청구할 수 있다 할것이므로, 아직 간병급여 지급 사유가 발생하지 아니한 기간에 대하여는 수급권의 대위가 불가하다』는 결과입니다.○ 또한 피재자 소외1에게 실제 간병 여부 등을 확인한 결과, 장애인복지법에 따른 국가장애1급으로 장애인활동지원에 관한 법률에 따라 2016. 4. 1.부터 장애인활동지원급여가 개시된 것으로 확인되었으며, 해당 지원금은 산재법 제80조에 따라 간병급여와 조정의 대상이 되는 지원금으로 2016. 4. 1. 이후 간병급여액을 초과하는 지원금 상세내역 확인 후 간병급여액을 초과하는 지원금이 있을 경우 청구해 주시면 검토 후 지급 가능함을 알려드립니다.○ 따라서 실제 간병 사실이 확인되고, 장애인활동지원금 신청 이력이 없는 『2016. 1. 25. ~ 2016. 3. 1.』 기간에 대해서만 간병급여를 지급하오니 이해있으시기 바랍니다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장산재법 제89조에 따른 수급권자의 간병급여를 받을 권리에 대한 사업주의 대위는 간병급여 사유가 발생해야만 이를 행사할 수 있다고 해석할 것이 아니라, 수급권자가 실제로 간병을 받을 것임이 확실하고 예견가능한 상황에서 사업주가 법원의 결정에 따라 간병급여를 지급한 경우라면 사업주가 수급권자의 간병급여에 관한 권리를 대위할 수 있다고 해야 할 것인 점, 원고는 피고에게 이 사건 화해권고결정에 따른 손해배상금 지급 완료 사실을 알리고 소외1에 대한 간병급여의 지급 중단을 요청했는데도 피고는 소외1가 간병급여에 갈음하는 장애인활동지원금을 수령하도록 하여 소외1로 하여금 이중배상을 받게 되는 결과를 초래한 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단산재법 제89조는 보험가입자가 소속 근로자의 업무상의 재해에 관하여 이 법에 따른 보험급여의 지급 사유와 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우로서 그 금품이 보험급여에 대체하여 지급한 것으로 인정되는 경우에 보험가입자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 수급권자의 보험급여를 받을 권리를 대위한다고 규정하고 있고, 산재법 시행령 제82조 제1항, 제2항은 산재법 제89조에 따라 보험가입자가 보험급여 수급권자의 보험급여 수급권을 대위하여 보험급여를 지급받으려는 경우에는 법에 따른 보험급여의 지급 사유와 같은 사유로 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 지급한 사실을 증명하는 서류를 첨부하여 피고에 청구하여야 하고, 피고는 보험가입자가 보험급여 수급권을 대위하여 청구하면 그 보험급여 수급권자가 해당 보험급여에 상당하는 금품을 받았는지를 확인하여야 한다고 규정하고 있다.한편, 산재법 제61조 제1항은 간병급여는 산재법 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다고 규정하고 있고, 같은 조 제2항의 위임에 따른 산재법 시행령 제59조는 간병급여는 간병급여의 지급 대상에 해당되는 사람이 실제로 간병을 받은 날에 대하여 지급하고(제2항), 간병급여의 대상자가 무료요양소 등에 들어가 간병 비용을 지출하지 않았거나 제3항에 따른 지급 기준보다 적은 금액을 지출한 경우에는 실제 지출한금액을 지급하고(제4항), 간병급여 수급권자가 산재법 제51조에 따라 재요양을 받는 경우 그 재요양 기간 중에는 간병급여를 지급하지 않는다(제5항)라고 규정하고 있고, 같은 조 제6항의 위임에 따른 산재법 시행규칙 제50조는 간병급여는 '간병시설이나 간병을 받은 장소의 명칭 및 주소', '간병시설에서 간병을 받지 않은 경우 간병을 한 사람의 이름·주민등록번호 및 수급권자와의 관계', '실제 간병을 받은 기간', '만병에 든 비용 및 그 명세'를 적은 서류를 첨부하여 피고에 청구하여야 한다고 규정하고 있다.위와 같은 관련 법령의 문언, 체계, 취지 등으로 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉, 산재법 제89조의 수급권자의 대위는 수급권자에게 보험급여를 받을 권리가 인정되는것을 전제로 일정한 요건을 충족하는 경우 보험가입자가 위와 같이 인정되는 수급권자의 권리를 대위 행사할 수 있음을 규정한 것인 점, 산재법령은 간병급여의 지급대상에 해당되는 사람 중 실제로 간병을 받는 자에게 실제로 간병을 받는 날에 대하여 간병비용으로 실제 지출한 금액에 한하여 간병급여를 인정하고 있는 점, 피고로부터 간병급여의 지급 대상에 해당되는 것으로 판정받은 사람이라 하더라도 무료요양소 등에의 입소, 재요양, 사망, 상태호전 등으로 인하여 실제로 간병을 받지 않거나 간병 비용을 지출하지 않는 경우가 발생할 수 있는 점, 개호비와 간병급여는 같은 성질을 띠는 것으로서 그 대상이 되는 기간이 일치할 경우에는 상호보완적 관계에 있기는 하지만(대법원 2012. 5. 24. 선고 2010두18505 판결 참조), 민사상 향후 개호비 상당의 손해배상청구가 인정되는 것은 불법행위시부터 장래 상당한 기간에 걸쳐 계속적이고도 정기적으로 발생하는 손해에 대하여 이를 청구할 수 있는 법리에 따른 것으로서 산재법상 간병급여와 그 기초가 되는 법령과 법리를 달리하는 점 등을 종합하여 보면, 보험가입자가 간병급여의 지급 대상에 해당되는 자에게 실제로 간병을 받지 않은 부분에 대하여 향후 개호비 등 명목의 금품을 미리 지급하였다고 하더라도 위 부분에 대하여 수급권자가 실제로 간병을 받아 간병 비용을 지출하여 산재법령에 따른 간병급여 지급요건을 충족하게 된 경우가 아니어서 간병급여를 받을 권리가 인정되지 않는다면 보험가입자가 수급권자에게 향후 개호비를 미리 지급하였다는 이유를 들어 피고에 대하여 산재법 제89조에 따른 간병급여의 대위를 주장할 수 없다고 해석된다(서울행정법원 2011. 1. 13. 선고 2010구합31584 판결 참조).살피건대, 원고는 소외1가 실제로 간병을 받을 것임이 확실하고 예견가능한 상황에서 이 사건 화해권고결정에 따라 향후 개호비로 인정된 부분을 소외1에게 전부 지급하였으므로 소외1에게 지급한 향후 개호비 중 2016. 4. 1. 이후 부분에 대하여 소외1가 실제로 간병을 받았는지 여부 내지 산재법령상 간병급여를 받을 권리를 취득했는지 여부와 관계없이 산재법 제89조에 따른 대위권이 인정된다는 취지로 주장하고 있을뿐이고 달리 소외1가 2016. 4. 1. 이후에 실제로 간병을 받고 간병 비용을 지출하였다고 볼만한 자료가 없으므로, 피고가 소외1에게 2016. 4. 1. 이후 간병급여 지급 사유가 발생하였음을 인정할 증거가 부족하다는 취지에서 2016. 4. 1. 이후의 간병급여 부분에 대하여 원고의 대체급여청구를 거부한 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2