유족급여 및 장의비 부지급 처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 2. 17. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편인 망 소외1(1947. 9. 22.생, 이하 '망인'이라 한다)는 1996. 4. 22.부터 1998. 7. 31.까지 주식회사 ○○○○에서, 1998. 8. 1.부터 2000. 10. 20.까지 주식회사 ○○○○에서 각 채석원으로 근무한 경력이 있는 사람이다.나. 망인은 2009. 6. 22.부터 2009. 6. 26.까지 피고 ○○병원에서 실시한 진폐정밀진단에서 진폐병형 2/2, 합병증 tbi(비활동성 폐결핵), 심폐기능 FO(정상)으로 장해등급 11급 판정을 받았다.다. 망인은 2015. 3. 21. 01:55경 ○○○○병원에서 사망하였다. 망인에 대한 사망진단서에는 직접사인이 호흡부전 및 심폐정지, 중간선행사인이 패혈증, 폐렴, 선행사인이 진폐증으로 기재되어 있다.라. 원고는 망인의 사망이 진폐증으로 인한 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 2015. 4. 13. 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 oooooo연구소의 '망인은 위약과 삼킴기능 저하 등으로 침상고정 상태로 지내며 비위관식사를 지속하던 중 사망하기 4일 전에 확인된 폐렴이 악화되어 사망하였는데, 사망하기 11개월 전에 실시한 폐기능 검사에서 심폐기능 무장해에 해당하는 진단기준만 만족하는 만성폐쇄성폐질환으로 의미있는 환기장애가 없었으므로 진폐와 무관하게 발생한 폐렴으로 사망하였다고 판단된다'라는 의학적 소견에 따라 2016. 2. 17. 원고에 대하여 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).마. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였으나, 피고는 2016. 8. 12. 원고의 심사청구를 기각하였고, 이에 원고가 산업재해보상보험재심사위원회에 이 사건 처분에 대한 재심사를 청구하였으나, 위 위원회는 2017. 1. 6. 원고의 재심사 청구를 기각하는 재결을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 2009. 6.경 진폐증 및 합병증 진단을 받은 후 2009. 10. 29.부터 2014. 4. 30.까지 호흡기 증상이 악화될 때마다 병원에 내원하여 폐렴에 대한 치료를 받았고 2014. 9. 24.부터 2015. 3. 21. 사망 시까지 여러 병원에 입원하여 지속적으로 폐렴에 대한 치료를 받는 등 진폐증 및 그 합병증으로 인해 폐기능을 비롯한 호흡기관의 기능이 꾸준히 저하되었고, 진폐증 및 그 합병증과 기존 질환에 의해 면역력이 전반적으로 저하된 상태에서 폐렴이 발생 및 악화되었으며, 망인은 이러한 질환들의 복합적 작용에 의해 사망에 이르게 되었다. 따라서 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망 사이에는 상당인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 망인의 건강보험 요양급여내역에 의하면 망인은 말초혈관질환, 위궤양, 당뇨, 인두염, 위장염, 결장염, 상세 불명의 고혈압, 상세 불명의 위장출혈 등으로 진료를 받았다.2) 망인이 2014. 12. 3. 내원하여 흉부 CT 촬영을 받았던 ○○영상의학과의원의 의사 소외2은 2014. 12. 교자 영상판독지에 의하면 진폐증의 상태는 전에 진단받은 것과 같은 진폐병형 제2형(2/2)으로 판단된다. 이러한 상태의 망인은 폐병변이 없는 일반인에 비하여 폐렴의 이환율이 높다', '당시 망인이 추가적으로 진단받은 간질성 폐렴 및 만성폐쇄성폐질환은 다른 동반되는 기저질환이 없으므로 진폐증이 주요 발생원인으로 판단된다', '망인은 진폐증, 간질성폐질환 및 만성폐쇄성폐질환으로 인하여 폐기능이 악화되고 있었다고 판단된다'라는 취지의 의학적 소견을 밝혔다.3) 망인이 입원 치료를 받았던 ○○○○병원 재활의학과 의사 소외6은 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.○ 망인은 2014. 12. 10. ○○대학교병원에서 뇌혈관 질환 및 폐질환 치료(인공호흡기 치료) 중 본원 전원되어 최초 입원함. 2014. 12. 17. 보호자 ○○병원 전원 원하여 인공 호흡기 부착 상태에서 퇴원함. 2015. 1. 22. 인공호흡기 이탈 후 기관 절개 상태로 본원 재입원함. 2015. 3. 18. 사망함('2018. 3. 21'의 오기로 보인다).○ 1차 입원 시 인공호흡기 치료 중 본원 전원됨. 2차 입원 시 기관절개 상태로 객담 관찰되며 산소포화도 측정기상 90% 아래로 관찰되어 산소 투여함.○ 망인에 대하여 실시한 검사는 기본적인 혈액검사 및 흉부사진임. 본원 사정상 폐기능 검사 및 동맥혈 검사 시행 안되어 심폐기능 변화 객관적으로 측정 어려움○ 망인은 폐질환 치료 중 전원된 환자로 본원에서 진폐병형 및 합병증 여부 판단 어려움○ 망인의 본원 입원 당시는 심폐기능 저하로 호흡곤란 관찰됨.○ 2015. 3. 6. 폐렴 의심되어 경구 항생제 투여와 함께 보호자에게 상급 의료기관 전원 가능성 설명함. 2015. 3. 11.폐렴 악화 관찰되어 주사 항생제 투여 및 보호자에게 상급 의료기관 전원 필요성 설명하였으나 거부함.○ 망인은 본원 두 차례 입원 당시 타 병원에서 폐질환 및 뇌혈관질환 치료 중 전원된 상태로 입원 전 폐질환 정도 파악 안되며 입원기간 상대적으로 짧아서 사망원인에 대한 판단 어려움4) 이 법원의 감정촉탁에 따라 망인의 진료기록을 감정한 ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 의사 소외3은 아래와 같은 감정 결과를 내었다.○ 제출된 영상 중 가장 마지막으로 시행한 2015. 1. 20. 단순 흉부 방사선 검사에 대한 본원 영상의학과 전문의의 판독상 진폐병형 2/2, 합병증 비활동성폐결핵 확인됨. 이는 제출된 자료 중 가장 처음인 2009. 6. 9. 단순 흉부 방사선 소견과 비교하여 의미있는 변화 없이 비슷한 양상을 보임○ 흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사(2014. 11. 9., 2014. 12. 3.)에 대하여 본원 영상의학과 전문의 판독상폐기종, 비특이적인 섬유화 소견 관찰됨. 이는 일반적인 간질성폐질환(ILD)의 특징보다는 섬유화 정도가 심하지 않고 노화 나타나 원인에 의한 가능성이 높은 경우로 설명됨. 따라서 간질성 폐질환에 대해 명확한 진단은 어려움.○ 심폐기능 검사는 제시된 자료상에서 ○○병원에서 시행한 2009. 6. 24.과 2014. 4. 30.로 2회 확인됨. 2009. 6. 24. 폐기능 검사는 FVC는 정상예측치의 138%, FEVI은 정상예측치의 129%, FEVI/FVC는 정상예축치의 68%로 관찰되고 이는 산업재해보상보험법상 심폐기능 정상(FO)에 해당함. 사망 11개월 전인 2014. 4. 30.폐기능 검사는 FVC는 정상예측치의 108%, FEVI은 정상예측치의 98%, FEVI/FVC는 정상예측치의 64%로 측정되기는 하였으나, 검사 적합성이 떨어지므로 2009. 6. 24. 검사 이후 사망 전까지 폐기능 검사 결과가 확인되지 않아 폐기능의 악화 정도 및 변화 추이에 대해서는 알 수 없음.○ 만성폐쇄성폐질환은 일반적으로 유해한 입자나 가스의 흡입에 의해 폐에 비정상적인 염증 반응이 일어나면서 이로 인해 점차 기류 제한이 진행되어 폐기능이 저하되고 호흡곤란을 유발하게 되는 호흡기 질환을 말함. 폐기종, 만성기관지염 등이 이에 속함. 폐활량 측정 검사상 FEVI/FVC 〈 0.70이면 기류 제한이 있다고 할 수 있는데, 만성폐쇄성폐질환이 기류 제한을 보이는 대표적인 질환이지만, 천식, 결색성 파괴폐, 기관지확장증 등에서도 해당 소견을 보일 수 있음. 만성폐쇄성폐질환 환자의 정확한 진단을 위해서는 기관지확장제 사용 후 폐기능 검사상 일초율 70% 미만인 것이 확인되어야 만성폐쇄성 폐질환이라고 진단할 수 있음. 그러나 망인은 기관지확장제 사용 후 폐기능 검사 결과가 존재하지 않아 만성폐쇄성폐질환 여부를 정확히 판단할 수는 없음. 또한 마지막으로 시행한 폐기능검사상 기관지확장제를 사용하지 않은 상태에서도 FEVI이 138%로 기록되어 의미있는 폐기능 저하가 있었다고 보기 어려움. 결론적으로 망인에게 만성폐쇄성 폐질환이 있었다고 보기 어려움.○ 객담, 호흡곤란 등은 진폐증의 대표적인 증상으로 진폐가 해당 증상에 기여했을 가능성이 있음. 망인은 산소 투여 없는 상태로 요양병원 전원이 가능하였고 산소 치료 없이 산소포화도 90% 이상 유지되었음. ○○○○병원 입원기간 동안 가래증가 및 열 발생 등 급성 증상과 산소포화도 90% 이하 감소 소견 관찰됨. 진폐로 인하여 기저폐기능이 좋지 않을 때 폐렴 등 급성 감염에 취약한 상태가 되며, 폐렴의 경과가 보다 치명적인 것으로 알려져 있음. 그러나 망인의 경우 현저한 폐기능 저하를 확인할 수 있는 자료가 없음. 기저폐기능의 악화와 일시적인 진폐증상 악화는 구분되어야 하며 객담 등 호흡기증상은 폐기능 악화보다는 진폐증으로 인한 급성증상으로 사료됨.○ 2014. 11. 8. ○○○병원 간호기록상 '기침을 하면서 포도색 내용물 토하심'에 근거하여 객혈(호흡기계 출혈)을 의심해 볼 수 있으나, 해당 증상을 평가한 ○○대학교병원 응급실 기록상 소화기 문제인 토혈일 가능성이 높다고 기록되어 있음. 2014. 11. 8. 응급실 기록상 상부위장관출혈을 시사하는 검은 변 소견, 응급간호 기록지상 비위관 삽입 후 세적 시 검붉은 색상 확인되었음. 해당 기록은 출혈의 원인이 호흡기가 아닌 소화기의 위장관 출혈임을 설명함. 이후 추가적으로 위내시경과 기관지내시경 시행하였으나 출혈 소견 보이지 않았음. 이에 망인의 객혈은 실제로는 객혈이 아닌 토혈의 가능성이 높으며, 상부위장관의 출혈일 가능성이 높다고 생각되나 명확한 원인은 파악이 불가함.○ 진폐증에서 소화기계와 관련된 연구로는 위암과 관련성을 본 연구가 있음. 그러나 망인의 경우 위암 병력이 없으므로 진폐증에 의해 망인이 속쓰림, 소화성 궤양 증상을 동반된다고 볼 수 없음. 진폐 환자에서 객혈의 경우 진폐증의 합병증으로 대음영의 진폐결절의 내부가 어떠한 원인에 의해 액상 괴사가 일어난 뒤, 공동 내에 진균들이 자라 진균종이 발생하여 대량 출혈이 발생할 수 있음. 그러나 망인의 경우 영상검사상 객혈의 원인이 될 만한 합병증의 소견 확인되지 않음.○ 위내시경과 기관지내시경 시행 결과 출혈 소견 보이지 않았으나, 검은 변, 비위관 세척 시의 검붉은 색상 등은 상부위장관 출혈로 인한 것으로 보임. 따라서 망인에게 진폐증 외에 객혈의 원인이 될 만한 다른 질환이 확인됨.○ 본원 영상의학과 전문의 판독상 마지막 진폐정밀진단 시의 영상과 비교하여 진폐음영의 의미있는 변화가 없음. 간질성폐질환, 만성폐쇄성폐질환 등 합병증은 명확하게 진단된 소견이 아니므로 이로 인하여 폐기능이 지속적으로 악화된다고 판단할 수 없음. 망인의 확인 가능한 마지막 흉부 단순 방사선 영상은 2015. 1. 20. 촬영된 것으로, 이는 망인이 사망하기 두 달 전 촬영된 사진임. 이는 2009. 6. 9. 단순 흉부 방사선과 비교하여 진폐음영의 의미있는 변화가 없이 비슷한 수준임. 즉, 영상소견상 진폐증 악화로 인한 폐기능이 지속적으로 악화되고 있었다고 판단할 수 없음. 간질성폐질환은 흉부 컴퓨터 단층 촬영 소견상 명확하게 나타나지 않으며 기관지 확장제 사용 후 폐기능 검사 결과가 존재하지 않아 만성폐쇄성폐질환 여부를 정확히 판단할 수 없음○ 망인은 사망 17일 전인 2045. 3. 5. 혈액검사상 염증 소견시 보이는 백혈구 16,900/mm³(정상범위 : 4,000-10,000), 중성구을 89%(정상범위 : 36-66%)로 백혈구 증다증 소견 보임 또한 간호기록지상 가래 증가, 호흡곤란 소견 확인되며 제공받지 못한 단순 흉부 방사선 영상 검사상 소견으로 폐렴 진단 하 담당의사 항생제 치료 시작하였고 사망 4일 전인 2015. 3. 9.(을 제3호증의 기재에 의하면 '2015. 3. 17.'의 오기로 보인다) 혈액검사상 백혈구 18,200/mm³, 중성구율 90.5%로 동일하게 백혈구 증다증 소견 보였고 제공받지 못한 단순 흉부 방사선 영상검사상 좌측폐 하부의 폐렴 침윤 소견에 대해 의사 기록이 확인됨. 배양균 동정 결과 및 흉부 단순 방사선 영상 검사는 제공받지 못하였으나 가래 증가 및 호흠곤란 증상을 의무기록상 확인하였으며, 염증수치 증가 등 혈액검사 및 담당의사의 단순 흉부 방사선 검사에 대한 폐렴 소견 진술을 종합할 때 폐렴을 시사하는 소견으로 사료됨.○폐렴은 급성 감염성 질환으로 당뇨, 고혈압 등 만성질환처럼 악화와 호전 양상을 반복하며 증상을 조절하는 질환이 아님. 감염을 시사하는 임상증상(열, 가래, 기침 등) 및 배양이 더 이상 확인되지 않으면 이전 폐렴은 치료된 후 새로운 폐렴 질환의 발생으로 볼 수 있음 또한 균 동정에서도 판단이 가능한데, 객담 검체상 서로 다른 균이 동정될 시 기존 원인 균으로 인한 폐렴의 악화 및 호전이 아닌 새로운 폐렴의 시작으로 볼 수 있음. 망인은 빈번하게 폐렴에 이환되었음이 확인되나 이것이 동일한 질병의 연장선상이라기보다는 완치 후 재발, 악화가 자주 이루어졌던 것으로 생각됨.○ 객담 호흡곤란, 산소포화도 저하 등은 증상일 뿐 이로 인해 폐렴의 발병 및 악화를 초래했다고는 설명할 수 없음. 다음으로 진폐증과 폐렴 발병 위험성 증가를 살펴보면 진폐증과 폐렴의 관계를 직접적으로 연구한 문헌은 현재까지 없는 상태임. 그러나 진폐증도 만성 폐질환이며 일반적으로 진폐증 환자는 폐조직의 만성적인 염증과 비가역적인 변화로 인해 호흡기계의 다양한 방어 면역기전이 손상되어 있는 것으로 알려져 있음. 따라서 기전적으로 폐렴 발병에 진폐증이 영향을 미치는 것으로 볼 수 있음. 폐렴의 악화에 대한 것은 소외5 등의 국내 연구에서 폐기능이 정상 예측치의 700/0 미만인 진폐증 환자의 폐렴 사망 위험이 높음을 밝힌 바 있음. 그러나 망인은 70% 이상인 군으로는 문에서 말하는 사망 위험이 높은 군에 해당하지 않음○ 2014. 12. 6. 11:07 ○○대학교병원 응급실 도착 후 시행한 동맥혈가스검사(ABGA)상 호흡성 산중과 저산소혈증 시사함. 그리고 인공호흡기 적용 후 1시간 뒤인 2014. 12. 6. 12:08 시행한 동액혈가스검사상 호전됨. 이는 시행한 당시 상태를 반영할 뿐 이것을 폐기능 악화로 연관지어 판단할 수는 없음○ ○○대학교병원 진료기록상 '2014. 12. 7. 2026 seizure 증상 보임. 눈 치켜뜨며 다리 부들부들 떰', '2014. 12. 8. 0020 Rt.leg 간헐적으로 떠는 모습 보임. 야. 소외4 환자봄'이라는 기록으로 볼 때 경련 확인됨. 그러나 이는 신경학적 증상으로 이것을 폐기능 악화로 연관지어 판단할 수는 없음.○ 망인의 건강보험요양급여내역을 보면 말초혈관질환, 위궤양, 당뇨, 인두염, 위장염, 결장염, 상세 불명의 고혈압, 상세 불명의 위장출혈 등에 대하여 진료받은 내역 확인됨. 이 중 사망에 이르게 할 정도의 중한 기존 질환으로 위장관 출혈이 가능함. 진폐 외에 2014. 11. 8. 위장관 출혈을 시사하는 토혈, 흑색변 소견 보였음. 2015. 3. 9. 혈색소가 99/ dl(정상수치 : 13~18g/dl) 내외로 측정되었으며 혈압의 급격한 강하 소견이 확인됨. 또한 사망 1일 전인 2015. 3. 20에서 역시 의무기록상 비위관 배액(500CC 이상 녹갈색-미음색)이라는 소견으로 보아 갈색을 보이는 위장관 출혈이 의심되는 소견임○ 진폐와 관련된 소화기에 대한 연구는 위암에 대한 연구로 망인은 위암 병력이 없으며 위장관 출혈과 폐질환은 연관성이 크지 않음. 폐질환 악화로 위장관 출혈이 악화되어 사망에 이르게 되었다고 판단할 수 없음○ 망인의 사망원인으로 진폐증 이외 질환으로 사망가능한 것은 위장관 출혈의 가능성 및 흡인성폐렴으로 인한 사망의 가능성 등이 있음. 이 중 사망 당시 보이는 패혈증 소견으로 보아 폐렴으로 인한 사망 확률이 크나 그것이 지역 감염성 폐렴인지, 아니면 홈인성폐렴인지 여부는 자료 부족 등 이유로 판단이 어려움○ 망인의 사망원인은 중간선행사인 폐렴, 직접사인 패혈증으로 추정됨. 그러나 폐렴의 원인이 지역 감염성 폐렴인지, 흡인성 폐렴인지 여부는 흉부 단순 방사선 영상 확보 부족 등의 이유로 판단하기 어렵고 망인의 유일한 적합한 폐기능 검사상 심폐기능 정상(FO)소견 보이며 이는 진폐증 환자의 폐렴 사망 위험에 대한 연구에서 사망 위험이 높은 군에 해당하지 않으므로 진폐로 인한 사망으로 판단하기 어려움.[인정근거] 다툼 없는 사실, 이 법원의 ○○영상의학과의원, ○○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교 oooo병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호는 '업무상의 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말한다고 정의하고 있고, 같은 법 제91조의10은 '분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다. 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정한다'고 규정하고 있으며, 그 위임에 따라 같은 법 시행령 제83조의3은 '진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다'고 규정하고 있다.그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 증명이 있다고 보아야 하나, 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 참조).2) 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 망인의 사망과 진폐증 및 그 합병증 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에는 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 망인은 사망 당시 만 67세로, 진폐증 및 그 합병증 외에 말초혈관질환, 위궤양, 당뇨, 인두염, 위장염, 결장염, 고혈압, 위장관 출혈 등을 앓고 있었다.나) 망인이 업무로 인하여 분진에 노출된 것은 2000. 10.경까지이고, 망인은 그로부터 14년 이상이 경과한 후인 2015. 3. 21. 사망하였다.다) 망인에 대한 진폐정밀진단 결과는 2009. 6. 22.부터 2009. 6. 26.까지 실시된 것이 유일한 것으로 진폐병형 2/2, 합병증 tbi(비활동성폐결핵), 심폐기능 FO(정상)으로 진단되었다. 망인의 진료기록에서 확인되는 진폐병형에 관한 검사 중 2015. 1. 20. 시행된 단순 흉부 방사선 검사가 망인의 사망 전 가장 마지막으로 시행된 것으로 보이는데, 이에 관하여 이 법원의 감정촉탁에 따라 망인의 진료기록을 감정한 ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 의사 소외3은 "2015. 1. 20. 단순 흉부 방사선 검사에 대한 본원 영상의학과 전문의의 판독상 진폐병형 2/2, 합병증 비활동성 폐결핵 확인됨. 이는 제출된 자료 중 가장 처음인 2009. 6. 9. 단순 흉부 방사선 소견과 비교하여 의미있는 변화 없이 비슷한 양상을 보임"이라는 의학적 소견을 밝한 점에 비추어 볼 때, 망인의 진폐병형은 2009. 6.경 2/2형으로 진단된 때로부터 약 5년 반이 지난 사망 무렵(2015. 1.경)까지 별다른 변화 없는 상태였다고 보인다.라) 진폐증으로 인한 망인의 폐기능 악화가 있었는지에 관하여 보건대, 위 의사 소외3이 "심폐기능 검사는 제시된 자료 상에서 ○○병원에서 시행한 2009. 6. 24.과 2014. 4. 30.로 2회 확인되는데 2014. 4. 30. 검사는 검사 적합성이 떨어지므로 2009. 6. 24. 검사 이후 사망 전까지 폐기능 검사 결과가 확인되지 않아 폐기능의 악화 정도 및 변화 추이에 대해서는 알 수 없음", "2014 11. 8, ○○○병원 간호기록상 '기침을 하면서 포도색 내용물 토하심에 근거하여 객혈(호흡기계 출혈)을 의심해 볼 수 있으나, 해당 증상을 평가한 ○○대학교병원 응급실 기록상 소화기 문제인 토혈일 가능성이 높다고 기록되어 있음. 2014. 11. 8. 응급실 기록상 상부위장관 출혈을 시사하는 검은 변 소견, 응급간호 기록지상 비위관 삽입 후 세척시 검붉은 색상 확인되었음. 해당 기록은 출혈의 원인이 호흡기가 아닌 소화기의 위장관 출혈임을 설명함. 이후 추가적으로 위내시경과 기관지내시경 시행하였으나 출혈 소견 보이지 않았음. 이에 망인의 객혈은 실제로는 객혈이 아닌 토혈의 가능성이 높으며, 상부위장관의 출혈일 가능성이 높다고 생각되나 명확한 원인은 파악이 불가함", "2014. 12. 6. 11:07 ○○대학교병원 응급실 도착 후 시행한 동맥혈가스검사(ABGA)상 호흡성 산중과 저산소혈증 시사함. 그리고 인공호흡기 적용 후 1시간 뒤인 2014. 12. 6. 12:08 시행한 동맥혈가스검사상 호전됨. 이는 시행한 당시 상태를 반영할 뿐 이것을 폐기능 악화로 연관지어 판단할 수는 없음", "○○대학교병원 진료기록상 2014. 12. 7. 20:26 seizure 증상 보임. 눈 치켜뜨며 다리 부들부들 떰', '2014. 12. 8. 00:20 Rt.leg 간헐적으로 떠는 모습 보임. Dr. 소외4 환자봄이라는 기록으로 볼 때 경련 확인됨. 그러나 이는 신경학적 증상으로 이것을 폐기능 악화로 연관지어 판단할 수는 없음"이라는 의학적 소견을 밝힌 점에 비추어 볼 때, 망인의 폐기능도 2009. 6.경 이후 사망에 이르기까지 진폐증으로 인하여 악화되었다고 볼 만한 자료가 없다고 보인다.마) 망인이 진폐증으로 인하여 2009. 6.경 이후 다른 합병증이 발병하였는지에 관하여 보건대, 위 의사 소외3이 "망인은 기관지확장제 사용 후 폐기능 검사 결과가 존재하지 않아 만성폐쇄성폐질환 여부를 정확히 판단할 수는 없음. 또한 마지막으로 시행한 폐기능검사상 기관지확장제를 사용하지 않은 상태에서도 FEVI이 138%로 기록되어 의미있는 폐기능 저하가 있었다고 보기 어려움. 결론적으로 망인에게 만성폐쇄성폐 질환이 있었다고 보기 어려움", "흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사(2014. 11. 9., 2014. 12. 3.)에 대하여 본원 영상의학과 전문의 판독상 폐기종, 비특이적인 섬유화 소견 관찰됨. 이는 일반적인 간질성 폐질환(ILD)의 특징보다는 섬유화 정도가 심하지 않고 노화나 타 원인에 의한 가능성이 높은 경우로 설명됨. 따라서 간질성 폐질환에 대해 명확한 진단은 어려움", "본원 영상의학과 전문의 판독상 마지막 진폐정밀진단 시의 영상과 비교하여 진폐음영의 의미있는 변화가 없음. 간질성 폐질환, 만성폐쇄성폐질환 등 합병증은 명확하게 진단된 소견이 아니므로 이로 인하여 폐기능이 지속적으로 악화된다고 판단할 수 없음. 망인의 확인 가능한 마지막 흉부 단순 방사선 영상은 2015. 1. 20. 촬영된 것으로, 이는 망인이 사망하기 두 달 전 촬영된 사진임. 이는 2009. 6. 9. 단순 흉부 방사선과 비교하여 진폐음영의 의미있는 변화가 없이 비슷한 수준임. 즉, 영상소견상 진폐증 악화로 인한 폐기능이 지속적으로 악화되고 있었다고 판단할 수 없음. 간질성 폐질환은 흉부 컴퓨터 단층 촬영 소견상 명확하게 나타나지 않으며 기관지 확장제 사용 후 폐기능 검사 결과가 존재하지 않아 만성폐쇄성폐질환 여부를 정확히 판단할 수 없음"이라는 의학적 소견을 밝힌 점에 비추어 볼 때, 진폐증의 합병증으로 만성폐쇄성 폐질환이나 간질성 폐질환이 발생하였다고 보기는 어렵고, 달리 망인의 사망원인에 영향이 있다고 볼 수 있는 다른 합병증에 관한 자료는 확인되지 않는다.바) 망인은 사망 4일 전인 2015. 3. 17. 시행된 단순 흉부 방사선 영상에서 좌폐하부의 폐렴침윤 소견이 확인되었다. 위 의사 소외3이 '망인의 사망원인은 중간선행사인 폐렴, 직접사인 패혈증으로 추정됨이라는 의학적 소견을 밝힌 점에 비추어 볼 때, 위 폐렴이 사망에 주요한 원인이 된 것으로 보인다. 그러나, 앞서 살펴본 바와 같이 망인의 진폐병형은 2009년 이후 변화가 없었던 것으로 보이고, 심폐기능 역시 악화되었다고 볼 만한 신뢰성 있는 자료가 없으며, 진폐증의 합병증으로 만성폐쇄성폐질환이나 간질성 폐질환이 있었다고 보기도 어렵고, 달리 사망 직전 발병한 위 폐렴이 진폐증 또는 그 합병증으로 인한 것이라 볼 만한 증거가 없다. 위 의사 소외3도 '폐렴은 급성 감염성 질환으로 당뇨, 고혈압 등 만성질환처럼 악화와 호전 양상을 반복하며 증상을 조절하는 질환이 아님. 감염을 시사하는 임상증상(열, 가래, 기침 등) 및 배양이 더 이상 확인되지 않으면 이전 폐렴은 치료된 후 새로운 폐렴 질환의 발생으로 볼 수 있음. 또한 균 동정에서도 판단이 가능한데, 객담 검체상 서로 다른 균이 동정될 시 기존 원인균으로 인한 폐렴의 악화 및 호전이 아닌 새로운 폐렴의 시작으로 볼 수 있음. 망인은 빈번하게 폐렴에 이환 되었음이 확인되나 이것이 동일한 질병의 연장선상이라기 보다는 완치 후 재발, 악화가 자주 이루어졌던 것으로 생각됨, '객담, 호흡근란, 산소포화도 저하 등은 증상일 뿐 이로 인해 폐렴의 발병 및 악화를 초래했다고는 설명할 수 없음', '진폐증과 폐렴 발병 위험성 증가를 살펴보면 진폐증과 폐렴의 관계를 직접적으로 연구한 문헌은 현재까지 없는 상태임. 그러나 진폐증도 만성 폐질환이며 일반적으로 진폐증 환자는 폐조직의 만성적인 염증과 비가역적인 변화로 인해 호흡기계의 다양한 방어 면역기전이 손상되어 있는 것으로 알려져 있음. 따라서 기전적으로 폐렴 발병에 진폐증이 영향을 미치는 것으로 볼 수 있음. 폐렴의 악화에 대한 것은 소외5 등의 국내 연구에서 폐기능이 정상 예측치의 70% 미만인 진폐증 환자의 폐렴 사망 위험이 높음을 밝힌 바 있음. 그러나 망인은 70% 이상인 군으로 논문에서 말하는 사망 위험이 높은 군에 해당하지 않음, '진폐로 인하여 기저 폐기능이 좋지 않을때 폐렴 등 급성 감염에 취약한 상태가 되며, 폐렴의 경과가 보다 치명적인 것으로 알려져 있음. 그러나 망인의 경우 현저한 폐기능 저하를 확인할 수 있는 자료가 없음', '폐렴의 원인이 지역 감염성 폐렴인지, 흡인성 폐렴인지 여부는 흉부 단순 방사선 영상 확보 부족 등의 이유로 판단하기 어렵고 망인의 유일한 적합한 폐기능 검사상 심폐기능 정상(FO)소견 보이며 이는 진폐증 환자의 폐렴 사망 위험에 대한 연구에서 사망 위험이 높은 군에 해당하지 않으므로 진폐로 인한 사망으로 판단하기 어려움'이라는 의학적 소견을 밝혔다.사) 망인의 사망에 영향을 미친 기존 질환으로 위장관 출혈도 있었다. 위 의사 소외3은 '2014. 11. 8. 위장관 출혈을 시사하는 토혈, 흑색변 소견 보였고, 2015. 3. 9. 혈색소가 9g/dl(정상수치 : 13~18g/dl) 내외로 측정되었으며 혈압의 급격한 강하 소견이 확인되었고, 사망 1일 전인 2015. 3. 20. 의무기록상 비위관 배액(500cc 이상 녹갈색-미음색)이라는 소견으로 보아 갈색을 보이는 위장관 출혈이 의심되는 소견임'이라고 하면서 '망인을 사망에 이르게 할 정도의 중한 기존 질환으로 위장관 출혈이 가능함'이라는 의학적 소견을 밝혔고, 망인에게 있던 기존 질환인 위장관 출혈이 진폐와 관련 있는지 여부에 관하여 '진폐와 관련된 소화기에 대한 연구는 위암에 대한 연구로 망인은 위암 병력이 없으며 위장관 출혈과 폐질환은 연관성이 크지 않음. 폐질환 악화로 위장관 출혈이 악화되어 사망에 이르게 되었다고 판단할 수 없음'이라는 의학적 소견도 밝혔다.3) 결국 망인의 사망과 진폐증 및 그 합병증 사이에는 상당인과관계가 있다고 보기 어려워 망인의 사망을 업무상 재해로 인정하기에 부족하므로, 그와 같은 취지에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2