미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2019. 11. 4. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(이하 '망인'이라 한다)은 ○○광업소에서 궤도공으로 근무하였던 사람으로, 피고로부터 2009년 요양승인을 받고 요양하던 중 2014. 10. 27. 근로복지공단 ○○병원에서 사망하였다.나. 망인의 배우자인 원고는 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였고, 피고는 2015. 3. 16. 망인이 진폐로 인하여 사망하였음을 인정하여 원고에게 유족급여 및 장의비를 지급하기로 결정하였다.다. 원고는 '망인이 사망 전 진폐장해등급의 판정을 받지는 않았으나, 2009년 진폐정밀진단 결과 및 2013년 폐기능검사 결과에 의하면 장해급여 및 장해위로금을 지급받을 수 있었다.'라고 주장하며 피고에게 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제81조 등에 따라 미지급 장해급여 및 장해위로금 지급을 청구하였다. 그러나 피고는 2017. 6. 23. 원고에게 '망인이 사망 전 실시한 폐기능검사는 산재보험법 제91조의6, 제91조의8에 의한 진폐판정이 아니며, 2009년 진폐정밀진단 결과에 따른 장해급여 청구에 대한 소멸시효는 이미 완성되었다.'라는 이유로 미지급 보험급여 부지급처분을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 2017. 9. 22. 이 사건 소를 제기하였는데, 피고는 위 미지급 보험급여 부지급처분을 직권으로 취소하고, 2018. 12. 11. 원고에게 망인의 2009년 진폐정밀진단 결과에 따라 장해등급 제5급을 인정하고 이를 전제로 산정한 장해급여(장해일시금) 59,274,340원을 지급하기로 결정하였다.마. 원고는 201.9. 1. 9. 다시 피고에게 '2013년 폐기능검사 결과에 의하면 망인은 사망 전 장해등급 제1급에 따른 장해위로금을 지급받을 수 있었다.'라고 주장하며 상향된 장해등급에 따른 장해위로금의 지급을 청구하였다. 피고는 진폐심사회의의 심의를 거쳐, 2019. 11. 4. '망인이 사망 전 실시한 폐기능검사의 신뢰도가 부족하므로 기존 최종 결과를 유지하여야 한다.'라는 취지의 진폐심사회의 심의결과에 따라 장해등급에 변동이 없다고 보아 미지급 보험급여 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.바. 원고는 2019. 11. 14.자 청구취지 변경신청서를 통하여 이 사건 처분의 취소를 구하는 것으로 청구취지를 변경하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4 내지 6, 12호증, 을 제2, 3호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 2009. 6. 진폐정밀진단 당시 진폐병형 4A로 진단받았고, 2013. 2. 5., 2013. 6. 14., 2013. 12. 5. 근로복지공단 ○○병원에서 시행한 폐기능검사에서 심폐기능의 중 등도 장해(F2) 또는 고도 장해(F3)가 확인된다. 위와 같은 폐기능검사 결과에 의하면 망인은 장해등급 제1급에 해당하므로, 피고는 이와 같은 장해등급에 따라 산정한 미지급 장해위로금을 지급해야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 망인에 대한 진폐정밀진단 결과진단기간진단의료기관병형합병증심폐기능심의 결과판정결과장해등급2001. 6. 4. ∼2001. 6. 9○○○○의료원 ○○병원1/2F01형 무장해2004. 7. 26. ∼2004. 7. 31.○○○○의료원 ○○○○병원1/2F0장해13급12호2005. 12. 26. ∼2005. 12. 30.근로복지공단 ○○병원4AF1/2(경미장해)장해9급16호2007. 2. 26. ∼2007. 3. 2.근로복지공단 ○○병원4AtbiF1/2(경미장해)장해9급16호2008. 4. 7. ∼2008. 4. 11.근로복지공단 ○○병원4AF1/2(경미장해)장해9급16호2009. 6. 1. ∼2009. 6. 5.○○재단부설 ○○병원4Aem tbiF1(경도장해)요양2) 망인에 대한 폐기능검사 결과2013년 시행된 망인에 대한 폐기능검사 내역은 아래 표 기재와 같다.검사일자검사기관노력성폐활량(FVC)일초량(FEV1)일초율(FEV1/FVC)2013. 2. 5.근로복지공단 ○○병원50%(1.80L)56%(1.39L)77%2013. 6. 14.근로복지공단 ○○병원45%(1.63L)54%(1.34L)83%2013. 12. 5.근로복지공단 ○○병원44%(1.60L)51%(1.24L)77%3) ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과의 사실조회 회신○ 폐기능검사의 신뢰성을 판단하기 위해서는 적합성과 재현성을 모두 만족해야 함. 다만 적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어려움. 왜나하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문임○ 망인의 경우 제출된 의무기록상 2013. 2. 5., 2013. 6. 14., 2013. 12. 5.의 검사 결과 모두 대푯값만 제시됨. 각 검사의 결과값은 용적-시간 곡선이 제시되어 있지 않아 일부 적합성은 판단할 수는 없으나 기류-용적 곡선과 결과 수치를 바탕으로 대체적으로 적합성을 만족한다고 추정됨.○ 재현성의 판단은 적합성울 만족하는 3회 이상의 검사기록으로 확인할 수 있으나, 제출된 의무기록 및 추가 요청 의무기록에서도 대푯값만 제시되어 있어 이를 확인할 수 없었음. 그러나 ○○○○○○연구원에서 시행되는 진폐건강진단기관 진폐정도관리(폐기능검사, 폐기능판정) 적합기관인 근로복지공단 ○○병원의 폐기능검사 정도 관리의 수준을 고려하였을 때, 비록 결과지에 검사 당일 시행한 모든 검사 결과를 제시하지 않았다 하더라도, 당시 검사상 재현성을 만족하는 결과를 대푯값으로 제시하였을 것으로 추정됨.○ 망인의 기저질환인 진폐의 특성과 환자의 증상, 진찰결과를 고려하였을 때, 폐기능검사의 결과와 질병의 병태가 일관됨. 수개월의 기한을 두고 시행한 마지막 2회의 검사 결과도 FVC 44∼45%, FEV1 51∼54%, FEV1/FVC 77∼83%로 용인할 수 있는 수준의 범위 내에서 일관성 있게 측정됨.○ 이를 고려하였을 때, 2013. 2. 5., 2013. 6. 14., 2013. 12. 5. 3회의 검사결과는 신뢰할 만한 결과값으로 판단됨.○ 심폐기능 정도의 판정기준(산재보험법 시행령 별표 11의2)에 따르면- 2013. 2. 5. 폐기능검사의 노력성폐활량(FVC)은 50%로 중등도 장해(F2)로,- 2013. 6. 14. 폐기능검사의 노력성폐활량(FVC)은 45%로 중등도 장해(F2)로,- 2013. 12. 폐기능검사의 노력성폐활량(FVC)은 44%로 고도 장해(F3)로,판단할 수 있음.○ 검사 결과상 FEV1/FVC(77%, 83%, 77%)는 70% 이상이며, FVC(50%, 45%, 44%)는 80% 미만으로 망인의 폐기능장해는 제한성 폐기능장해에 해당함. 감소된 TLC 검사 결과(48%, 47%, 49%) 또한 제한성 폐기능장해의 판단에 부합함.4) 피고의 '진폐 사망 근로자의 진폐재해위로금 등 지급 지침'피고의 내부지침인 '진폐 사망 근로자의 진폐재해위로금 등 지급 지침'은 진폐장해등급 판정을 받지 않은 상태에서 개정 산재보험법 시행령(2010. 11. 21.) 전부터 요양하다가 사망한 진폐근로자의 경우, 산재보험법 제91조의6에 따른 진폐진단이 아니더라도 ① 사망 전 심폐기능 검사를 한 기록이 있는 경우로서 그 검사 결과를 토대로 심폐기능 판정을 할 수 있는 경우에는 진폐병형 및 심폐기능 정도를 반영하여 진폐장해 등급을 판정하고, 이때 검사가 여러 차례에 걸쳐 이루어진 경우에는 신뢰할 수 있는 검사 결과 중 사망일을 기준으로 가장 최근에 실시된 검사 기록을 활용하며, ② 사망 전 검사 결과를 토대로 심폐기능 판정을 할 수 없는 경우에는 진폐병형에 따라 진폐장해등급을 판정하도록 하면서, 사망 전 심폐기능 검사 결과를 토대로 심폐기능 판정을 할 수 있는지 여부(즉, 검사의 신뢰도 평가)는 진폐심사회의에서 심사하여 판정하도록 정하고 있다.[인정근거] 갑 제2, 3, 10, 11, 13호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 구 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 진폐예방법'이라 한다) 제24조 제1항 제2호, 제3항은 '진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 된 근로자가 퇴직하거나 퇴직한 근로자가 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 되는 경우 장해위로금을 지급한다.'라고 규정하고, 구 진폐예방법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제7호로 개정되기 전의 것) 제42조는 '장해위로금을 받을 자가 사망한 경우에 그가 지급받아야 할 위로금으로서 아직 지급되지 아니한 위로금을 유족이 지급받으려면 미지금 위로금 지급신청서에 손해배상 미청구·미수령 확인서를 첨부하여 피고에게 제출하여야 한다.'라고 규정하고 있다. 한편 2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정된 진폐예방법 제24조 제1항은 기존의 장해위로금과 유족위로금을 통합하여 근로자에게 진폐재해위로금을 지급하도록 규정하나, 진폐예방법 부칙(법률 제0304호, 2010. 5. 20) 제4조는 '위 개정법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금의 지급사유가 발생한 근로자가 이 법 시행 후에 진폐장해등급이 변경된 경우(종전의 장해등급과 비교하여 등급의 급수가 다른 경우를 말한다)에도 종전의 규정에 따라 장해위로금을 지급한다.'라고 규정하고 있다.따라서 위 개정법 시행 전에 장해위로금의 지급사유가 발생한 근로자인 망인의 유족은 피고에게 진폐재해위로금이 아닌 장해위로금의 지급을 청구할 수 있다.2) 앞서 본 인정사실에 의하면, 망인은 사망하기 전인 2013. 2. 5. 및 2013. 6. 14. 각 폐기능검사 당시 심폐기능이 중등도 장해(F2) 상태였고, 2013. 12. 5. 폐기능검사 당시 심폐기능이 고도 장해(F3) 상태였다. 망인은 2009. 6. 진폐정밀진단에서 진폐병형 4A로 판정된바 있고, 폐기능검사가 여러 차례에 걸쳐 이루어진 경우에는 검사 결과 중 사망일을 기준으로 가장 최근에 실시된 검사 기록을 활용하는 것이 타당하므로, 이러한 경우 산재보험법 시행령 제83조의2 [별표 11의2]에서 정한 진폐장해등급 기준에 따르면 제1급(진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도장해가 남은 사람)의 장해등급에 해당한다.3) 이에 대하여 피고는, 폐기능검사가 신뢰도를 갖기 위해서는 적합성과 재현성을 모두 만족시켜야 하는데, 망인에 대한 2013년 폐기능검사는 모두 용적-시간 곡선(폐활량그래프)이 제시되지 않아 적합성을 갖추었는지 확인할 수 없고, 3회 이상의 적합성 있는 검사가 이루어져야 함에도 1회의 검사 결과만 기재되어 있어 재현성을 갖추었다고 볼 수 없으며, 장해등급 판정이 아니라 입원 중 망인의 건강상태를 확인하기 위한 목적에서 이루어진 폐기능검사이므로 엄격한 기준을 준수하였다고 볼 수 없어 그 신뢰성을 인정할 수 없다고 주장한다.그러나 ① 망인에 대한 2013년 폐기능검사는 산재보험법 제91조의6에서 정한 진폐건강진단기관인 근로복지공단 ○○병원에서 실시된 것으로, 검사기관에 신뢰성이 인정됨에도 불구하고 해당 기관에서 장해등급 판정을 위해 실시하는 폐기능검사와 망인에 대한 폐기능검사 결과의 신뢰성을 달리 평가할 이유를 찾기 어려운 점, ② 망인에 대하여 2013년 당시 4~6개월 간격으로 3회의 폐기능검사가 실시되었는데, 검사 결과 노력성폐활량(EVC)이 44%~50%, 일초량(PEV1)이 51%~56%로 나타나 각 검사 결과 수치의 편차가 크지 않고 일관성이 있는 점, ③ ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경 의학과에서도 비록 용적-시간 곡선이 제시되어 있지 않더라도 기류-용적 곡선과 결과 수치를 바탕으로 대체적으로 적합성을 만족한다고 추정되고, 근로복지공단 ○○병원의 폐기능검사 관리 수준상 재현성을 만족하는 결과를 대푯값으로 제시하였을 것으로 추정되며, 진폐의 특성과 망인의 증상, 진찰결과를 고려하면 폐기능검사의 결과와 질병의 병태가 일관되므로, 2013년 3회의 폐기능검사 결과는 신뢰할 만한 결과값으로 판단된다.'라는 취지의 소견을 제시한 점 등을 종합하면, 망인의 2013년 폐기능검사 결과는 신뢰할 수 있다. 피고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2