유족급여및장의비부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2017. 8. 7. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(생년월일생략, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1978. 5. 1.부터 1981. 3. 1.까지 ○○○○○○에서 광원으로 근무하였다. 망인은 2014. 11. 5. 진폐병형 제1형 (1/0), 심폐기능 F2(중등도장해)로 진폐장해등급 3급 판정을 받고 요양하여 왔다. 나. 망인은 2017. 2. 23. 우측 손목의 봉와직염으로 병원에 입원하여 치료를 받던중, 2017. 3. 11. 사망하였다. 사망진단서에 기재된 망인의 사망원인은 아래와 같다. 사망의 원인 ※(나)(다)(라)에는(가)와 직접 의학적 인과관계가 명확한것만을 적습니다. (가) 직접사인 급성호흡부전 (나) (가)의 원인 패혈성쇼크 (다) (나)의 원인 폐렴 (라) (다)의 원인 진폐증 다. 망인의 배우자인 원고는 피고에게 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였다. 그러나 피고는 2017. 8. 7. ‘망인의 급성 신장손상 및 투석 중 저혈압은 사망과 직접적인관련이 없고, 망인에게 갑자기 사망에 이를 만한 다른 원인이 없는 상태에서 투석 종료 후 일시적 고혈압이 있었던 점을 감안하면 뇌출혈로 사망하였을 가능성이 매우 높다. 사망 당시 폐렴을 포함하여 진폐와 관련된 호흡기 질환은 없었다. 따라서 망인의사망은 진폐증과 인과관계가 인정되지 않는다.’라는 이유로 원고에게 유족급여 및 장의비 부지급 결정 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인의 혈압이 상승하였다는 사정만으로 뇌출혈이 발생하였다고 단정할 수 없다.망인은 사망 전까지 진폐증 및 그 합병증인 폐결핵과 만성폐쇄성폐질환의 악화로 인하여 지속적으로 폐기능이 저하된 결과 폐렴이 발병하였고, 이로 인한 패혈성 쇼크에 따른 급성 호흡부전으로 사망하였다. 설령 망인의 사망에 봉와직염 치료 및 신장기능 저하 등이 영향을 미쳤다고 하더라도, 진폐증 및 그 합병증으로 인한 전신상태 악화가이와 복합적으로 작용하여 사망에 이르렀다고 보아야 한다. 따라서 망인의 사망은 진폐증 및 그 합병증과 상당인과관계가 인정되므로 업무상 재해에 해당한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 망인의 기존 건강상태 가) 망인의 진폐정밀진단 내역은 아래와 같다. 정밀진단일자 진폐병형 합병증 심폐기능 장해등급 2009. 8. 24.~ 2009. 8. 29. 1/0 tbi F0(정상) 13급 16호 2010. 11. 1.~ 2010. 11. 5. 1/0 tbi F2(중등도장해) 3급 6호 2014. 8. 5. ~ 2014. 8. 7. 1/0 tbi F2(중등도장해) 3급 6호 나) 망인은 2011. 1. 17. 시행한 폐기능검사 결과 정상 예측치에 비하여 노력성폐활량(FVC) 57%, 1초간 노력성폐활량(FEV₁) 37%, 일초율(FEV₁/FVC) 45%를 기록하였고, 2012. 1. 4. 시행한 폐기능검사 결과 정상 예측치에 비하여 노력성폐활량(FVC) 51%, 1초간 노력성폐활량(FEV₁) 31%, 일초율(FEV₁/FVC) 45%를 기록하였으며, 2014. 8. 5. 시행한 폐기능검사 결과 노력성폐활량(FVC) 55%, 1초간 노력성폐활량(FEV₁)52%, 일초율(FEV₁/FVC) 64% 수준을 기록하였다. 다) 망인은 2009. 6. 29.부터 2009. 7. 12.까지 ○○○○○병원에서 폐렴으로 입원치료를 받았고, 2009. 8. 3.부터 2009. 8. 24.까지, 2010. 3. 29.부터 2010. 6. 14.까지 ○○병원에서 급성하기도감염을 동반한 만성폐색성폐질환으로 입원치료를 받았다. 망인은 2013. 5. 28.부터 2013. 6. 3.까지, 2014. 12. 29.부터 2015. 1. 6.까지 ○○○○○○○병원에서 폐렴으로 입원치료를 받았다. 라) 망인은 20여 년 전부터 류마티스 관절염이 있었고, 당뇨나 고혈압은 없었다.망인은 2012. 1. 3.부터 2012. 2. 27.까지 ○○○병원에서 결핵성 척추염(Tbcspondylitis)으로 입원하여 절개배농술, 후방 요추간 유합술(PLIF) 등의 치료를 받았으며, 척추결핵 후유증으로 인해 보행이 어려운 상태였다. 2) 망인의 사망 경과 가) 망인은 평소 관절염으로 손목에 통증과 경도의 종창(swelling)이 있었으나,약 10일 전부터 우측 손목이 심하게 붓고 통증이 심해지는 증상이 나타나자 2017. 2. 23. ○○○병원 응급실로 내원하여 봉와직염 진단을 받았다. 망인은 2017. 2. 24. 정형외과에 입원하였고 항생제(vancomycin, meropenem)를 계속 투여 받았으며, 2017. 2. 27. 우측 손목 봉와직염 부위 괴사조직 제거 수술 및 배농술을 받았다. 나) 망인은 2017. 3. 7. 소변이 배출되지 않고 혈액검사에서 BUN이 46.4mg/㎗,Creatinine이 6.4mg/㎗로 크게 상승하는 등 급성 신장손상이 나타나 신장내과로 전과되었다. 이에 망인에 대하여 2017. 3. 7. 기존 항생제(vancomycin) 투여가 중단되고 2017. 3. 10.부터 다른 항생제(teicoplanin)로 교체되었으며, 2017. 3. 8.부터 매일 혈액투석을 시행하였다. 다) 망인은 2017. 3. 11. 15:37경 혈액투석 도중 혈압이 81/27mmHg로 낮아져투석을 종료하였고, 15:43경 혈압이 185/84mmHg로 측정되었다. 망인은 회복실에 있다가 혈압이 회복되자 16:20경 회복실에서 병동으로 이동하였는데, 당시 혈압은104/68mmHg이었으며 다른 활력징후도 정상범위에 있었다. 라) 망인은 2017. 3. 11. 18:20경 의식이 저하된 상태로 발견되었다. 당시 혈압은 73/46mmHg, 산소포화도는 73%로 낮았고, 통증에 대한 반응이 없고 의사소통이 불가능하였으며 동공이 확장되어 있었다. 망인은 같은 날 18:28경 맥박이 측정되지 않아심폐소생술이 시행되었으나 19:06경 사망 선고를 받았다. 3) 망인에 대한 의학적 소견 가) 직업성폐질환연구소의 자문회신(2017. 7. 31.) ○ 망인은 봉와직염으로 입원한 당일부터 12일간 항생제인 vancomycin을 투여하였고, 혈액투석과 동시에 vancomycin 투여를 중단한 후 소변도 배출되었으며, 2017. 3. 7. 시행한 복부-골반, 흉부 CT에서 신장에 특별한 이상소견이 없었던 점을 감안하면 사망하기 4일 전에 발생한 급성 신장손상은 vancomycin에 의한 것으로 판단된다. 그러나 사망 4일 전에 신장내과로 전과한 후 vancomycin 투여를 중단하면서 사망한 당일까지 혈액투석을 하였고 이후 소변도 배출되었던 점을 감안하면, 사망 4일 전에 발생한 급성 신장손상은 망인의 사망과는 무관하다. ○ 혈액투석과 관련된 주요 합병증으로 투석 중 저혈압이 나타날 수 있다. 망인은 사망당일 투석을 하던 중 저혈압이 발생하였는데, 혈액투석 중에 발생하는 저혈압은 쉽게 회복될 뿐만 아니라 사망과 직접적인 관련은 없고, 망인 역시 투석 종료 후 혈압이 회복되었다. 다만 저혈압이 회복되는 과정에서 일시적으로 고혈압이 동반될 수도 있는데, 망인도 혈액투석을 종료한 후 6분이 지나 측정한 혈압이 185/84mmHg으로 높았다. ○ 망인은 혈액투석을 종료한 후 3시간이 지나 갑자기 사망하였는데, 사망 당시 추가적인 검사가 없어 정확하지는 않지만, 갑자기 사망에 이를 만한 다른 원인이 없는 상태에서 투석을 종료한 후 혈압이 일시적으로 높게 측정되었던 점을 감안하면 뇌출혈로 사망하였을 가능성이 매우 높다. ○ 망인이 2014. 8. 5. 실시한 폐기능검사에서 중등도 장해(F2)에 해당하는 혼합성 폐환기능장애 소견이 확인된다. 그러나 이후 사망할 때까지 촬영한 흉부 방사선영상에서 진폐 이외 폐 실질의 특별한 변화가 없었고, 사망할 때까지 호흡기 질환으로 1년에 1~2회 외래진료를 받았을 뿐 이로 인해 병원에 입원한 적은 없었던 점을 감안하면 사망 당시 폐환기능의 변화는 없었다고 판단된다. 또한 ○○○병원에 봉와직염으로 입원할 당시에 급성 호흡기 질환을 의심할 만한 증상이나 징후가 없었고, 사망 4일 전에 촬영한 흉부 CT에서도 2011년의 이전 영상과 비교하여 우폐중엽에서 발견되는 진행성 거대 섬유화(PMF)가 다소 증가한 것 외에 급성 호흡기 질환을 의심할 만한 병변은 없 었으며, 이후 사망할 때까지 촬영한 영상 및 감염 관련 혈액검사에서도 폐렴을 포함한 호흡기 질환을 의심할만한 소견도 없었다. ○ 따라서 망인은 뇌출혈로 사망하였을 가능성이 매우 높고 진폐와는 무관하게 사망하였 다고 판단된다. 나) ○○○○○○○○○○○병원(정형외과)의 사실조회회신 ○ 망인은 2017. 2. 23. 응급실 내원 당시 결핵성 척추염, 진폐증, 류마티스 관절염, 손목 및 수부의 심한 변형, 감염에 의한 다량의 농양상태 등 많은 기저질환으로 전신상태가 약화되어 있었다. ○ 망인은 연부조직에 염증이 국한되는 일반적 봉와직염보다 아주 진행된 화농성 염증 양상을 보였다. 일반적인 봉와직염으로 사망 가능성은 낮다. ○ 망인은 2017. 2. 27. 절개 배농술 후 수술부위 호전 양상을 보였고, 사망 전까지 수술 부위에 특별한 악화 소견은 없었다. 다) ○○○○○○○○○○○병원(신장내과)의 사실조회회신 ○ 망인은 2017. 2. 23. 오른쪽 손목의 지속적인 통증 및 경도의 부종으로 응급실에 내원 하였다. 내원 당시 의식상태는 명료하였으며, 혈압 140/80mmHg, 맥박 110회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.0℃, 산소포화도 96%였다. 당시 협진했던 감염내과는 패혈증이 의심되는 상태라는 의견이었다. ○ 망인은 2017. 2. 27.부터 혈액검사에서 Creatinine 수치가 상승하고 급성 신장손상이 발생하였다. 그 원인은 망인이 고령의 만성질환자로 손상에 취약한 신장을 가지고 있었을 가능성이 있고, 병발한 봉와직염 및 패혈증 상태로 인하여 2차적 신장손상이 발생한 것으로 생각된다. 입원 이후 사용한 항생제 vancomycin에 의한 신장손상 가능성을 배제할 수는 없으나, 망인에게는 급성 신장손상에 기여하는 다른 인자들(고령, 기존 만성질환, 봉와직염 및 패혈증)도 많은 상태였다. 따라서 신장손상 발생의 원인을 항생제로 한정할 수는 없고, 여러 가지 복합적인 원인이 있었다고 생각해야 한다. 한편 망인이 급성 신장손상만으로 사망하였다고 보기는 어렵다. ○ 폐렴은 패혈성 쇼크의 흔한 원인이고 고령의 환자에서 흔한 사망원인이다. 망인의 경우 에도 폐렴을 배제할 수 없다. 망인의 진폐증 및 그 합병증에 의한 폐기능 저하가 폐렴 발병의 주요 원인으로 작용했을 가능성이 있고, 폐렴이 패혈성 쇼크의 원인으로 작용하 여 급성 호흡부전으로 사망했을 가능성이 있다. 한편 봉와직염도 망인의 사망에 일부 기여했을 수 있고 완전히 무관하다고 보기는 어렵다. ○ 망인에 대하여 뇌 CT 촬영 등 뇌출혈 검사를 하지 않았으므로 뇌출혈로 사망하였는지 알 수 없다. 혈압이 상승하는 이유는 여러 가지가 있다. 라) 대한의사협회 의료감정원(호흡기내과)의 진료기록 감정서 ○ PMF를 동반한 복잡형 진폐증은 주로 상엽에 결절이 커지면서 덩어리 형태로 발견되는 경우를 말한다. PMF는 단순 진폐증보다 섬유화를 동반하며 폐기종 등의 부가적인 병변 을 동반하기에 폐기능의 상실이 많고, 심장 등의 합병증 가능성도 커서 사망률도 더 높 다. ○ 망인은 2010. 9. 13. 폐기능검사 결과 FEV1 56%, FVC 63%로 심폐기능 F2(중등도장해)에 해당하고, 2011. 1. 17. 폐기능검사 결과 FEV1 37%, FVC 57%, FEV1/FVC 45%로 심폐기능 F3(고도장해)에 해당하며, 제한성·폐쇄성 혼합 폐기능장애로 판단된다. 폐렴은 진폐증과 같은 만성폐질환 환자에게서 흔히 발생하는 질환이므로 망인의 2009년이후 잦은 폐렴 발병과 진폐증 및 그 합병증 사이에 관련성이 있다고 볼 수 있다. ○ 망인의 2017. 3. 8. 흉부영상은 ‘이전과 변동 없음’으로 판독되고, 2017. 3. 11. 영상은 좌측에 폐음영이 증가되어 있기는 하지만 3일 전 영상에서 크게 변화가 없어서 폐렴에 의한 결정적 변화 소견으로 보기는 어렵다. 다만 폐렴은 영상소견으로 보이지 않을 수 있고, 망인이 일부 폐렴에 이환된 상태라고 판단할 수는 있다. ○ 극단적으로 망인의 봉와직염이 패혈증의 원인이라면 사망원인으로 작용하였을 수 있지 만, 의무기록 내용상 망인의 봉와직염이 사망원인으로 작용하였을 가능성이 크다고 보 기 어렵다. ○ 항생제 투여로 신장 기능 부전이 발생하여 투석을 한 경우 신장 기능 유지는 되지만 회복되었다고 판단하기에는 무리가 있다. 투석 중 저혈압은 흔한 상황이며, 이 한 가지 원인으로 사망원인을 결정하기에는 무리가 있어 저혈압이 직접적 사망원인이 아니라는 소견에 동의한다. ○ 망인의 경우 심한 폐렴 양상이 아니기에 폐렴에 의한 패혈증으로 판단하기 곤란하다. 어떠한 원인에 의한 것이든지 패혈증에서 회복되지 못하면 신장손상은 가능하다. 패혈 증에서 회복되지 못하면 혈압, 산호화 등 생명유지에 필요한 필수 징후가 불안정한 상태이기에 단기간에 악화하여 사망에 이를 수 있다. ○ 망인이 폐기능 장애를 갖고 있기 때문에 발생할 수 있는 호흡부전, 저산소증을 고려하면 망인의 사망과 진폐증 사이에 어느 정도 관련이 있다고 볼 수 있다. [인정근거] 갑 제3 내지 7, 9호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○○병원, 의료법인 ○○병원, ○○○○○○○병원, ○○○○병원, OOOOOOOOOOOO병원에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제91조의10은, 분진작업에 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 ‘진폐 및 합병증 등’이라고 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를판단하는 때에 고려하여야 하는 사항을 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에는 진폐병형, 심폐 기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하도록 규정하고 있다. 분진작업에 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐 및 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐 및 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 한다. 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2017두68097 판결 참조). 2) 구체적 판단 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는다음과 같은 사정을 종합하면, 망인의 진폐증으로 인한 심폐기능의 저하가 사망의 주요 원인으로 작용하였거나 적어도 다른 요인과 복합적으로 작용하였다고 봄이 타당하므로, 망인의 진폐증과 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다. 가) 먼저 망인의 사망원인에 관하여 본다. 피고는 직업성폐질환연구소의 자문회신에 따라 망인이 뇌출혈로 인하여 사망하였을 가능성이 매우 높다고 보았다. 그러나망인에 대하여 사망 전 뇌 CT 등의 검사가 시행되지 않았고, 직업성폐질환연구소의 자문의 스스로도 ‘저혈압이 회복되는 과정에서 일시적으로 고혈압이 동반될 수 있다.’라는 의견을 밝히기도 하였으며, 망인은 2017. 3. 11. 16:20경 병동으로 이동할 당시에는혈압이 정상 범위로 나타난 바 있다. 혈압이 상승하는 원인에는 여러 가지가 있을 수있으므로, 투석 종료 6분 후 혈압이 일시적으로 높게 측정되었다는 사정만으로는 망인에게 뇌출혈이 발생하였다고 단정하기 어렵다. 망인에게는 사망 4일 전인 2017. 3. 7. 급성 신장손상이 발생하였다. 그러나 망인에 대하여 같은 날 신장 기능 손상을 일으킨 원인 중 하나로 보이는 항생제vancomycin의 투여를 중단하였고 2017. 3. 8.부터 혈액투석을 실시하여, 소변이 배출되었고 2017. 3. 10. 혈액검사에서 BUN 28.2mg/㎗, Creatinine 4.8mg/㎗로 수치가 내려가는 등 신장 기능이 어느 정도 유지된 것으로 보이므로, 급성 신장손상이 발생하였다는 것만으로는 이를 사망의 원인이 되었다고 보기 어렵다. 한편 망인은 2017. 2. 23. 우측 손목의 봉와직염으로 병원에 내원하여 수술을 받았는데, 수술 후 치료를 받으면서 수술 부위가 호전되었고 사망 전까지 해당 부위에특별한 악화 소견은 나타나지 않았다. 이에 관하여 ○○○○○○○○○○○병원(신장내과)의 사실조회회신에서는 ‘봉와직염과 패혈증이 병발하였고, 봉와직염도 망인의 사망에 일부 기여했을 수 있다.’라는 취지의 의견을 밝혔으나, 진료기록 감정의는 ‘극단적으로 봉와직염이 패혈증의 원인이 되었다면 사망원인이 될 수 있지만, 의무기록상 망인의 봉와직염이 사망원인으로 작용했을 가능성이 크다고 보기 어렵다.’라는 취지의 소견을 밝혔다. 패혈증은 폐렴 등 다른 원인으로도 발생할 수 있고, 망인이 봉와직염에 관하여 수술 및 항생제 투여 등의 치료를 받아 호전되고 있는 상태였다는 점에다가 위와같은 의견을 종합하여 보면, 봉와직염이 망인의 주된 사망원인이 되었다고 보기는 어렵다. 나) 한편 사망진단서에 기재된 망인의 사망원인은 폐렴으로 인한 패혈성 쇼크,그로 인한 급성 호흡부전이다. 2017. 3. 11. 19:35경 촬영된 망인의 흉부 영상은 좌측폐 음영이 증가된 것 외에 3일 전인 2017. 3. 8. 촬영한 흉부 영상과 큰 변화가 없어망인이 심한 폐렴에 이환되었다고 보기는 어렵다. 그러나 진료기록 감정의는 ‘폐렴은영상소견으로 보이지 않을 수 있고, 망인의 경우 일부 폐렴으로 판단할 수 있다.’라는소견을 밝힌 바 있어, 망인에게서 폐렴이 발병하였을 가능성을 배제하기 어렵다. 망인은 진폐증으로 인하여 폐기능이 상당히 저하되어 2010년 및 2014년 진폐정밀진단에서 심폐기능이 F2(중등도장해)에 해당하였고, 2011년 폐기능검사에 따르면 심폐기능이 F3(고도장해)에 해당하는 등 제한성·폐쇄성 혼합 폐기능장애를 가지고 있었다. 망인의 진폐증은 진행성 거대 섬유화(PMF)를 동반한 복잡형 진폐증으로, 이는 단순 진폐증보다 폐기능의 상실이 많고 합병증이 발생할 가능성도 커서 사망률도 더 높은 형태이다. 망인은 2011년 촬영한 영상에 비하여 2017. 3. 7. 촬영한 흉부 CT에서우폐중엽의 진행성 거대 섬유화(PMF)가 다소 증가하였고, 2013년 및 2014년 폐렴으로입원치료를 받는 등 폐환기능이 저하되고 있었다고 보인다. 망인은 이와 같이 심폐기능이 저하된 결과 사망 전 동맥혈가스분석검사에서 산소분압(pO2) 수치가 2017. 3. 1. 19.6mmHg 및 54.6mmHg, 2017. 3. 8. 55.8mmHg 및 43.7mmHg, 2017. 3. 11. 19.5mmHg을 기록하는 등 반복적으로 호흡부전과 저산소증이나타났던 것으로 보이므로, 망인이 사망에 이르게 된 데에는 진폐증으로 인한 폐기능장애가 적지 않은 영향을 미쳤다고 볼 수 있다. 진료기록 감정의도 ‘망인이 폐기능장애를 가지고 있기 때문에 발생할 수 있는 호흡부전과 저산소증을 고려하면, 망인의 사망과 진폐증 사이에 어느 정도 관련이 있다.’라는 소견을 밝힌 바 있다. 다) 따라서 망인은 진폐증으로 인한 고도의 심폐기능 악화로 인하여 폐렴이 발병하였거나, 적어도 심폐기능 악화에 따른 호흡부전과 저산소증이 패혈증, 신장 손상과같은 다른 요인과 복합적으로 작용하여 사망에 이르게 되었다고 봄이 타당하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 판사1 판사 판사2 판사 판사3