요양불승인처분취소

【주문】1. 제1심 판결 중 피고 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를기각한다.2. 소송 총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2015. 9. 25., 2016. 2. 5., 2016. 3. 8. 및 2016. 3. 22. 원고에 대하여 한 각추가상병불승인처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.3. 이 법원의 심판 범위원고는 당초 피고의 원고에 대한 2015. 9. 25.자, 2016. 2. 5.자, 2016. 3. 8.자 및2016. 3. 22.자 각 추가상병불승인처분의 취소를 구하였는데, 제1심 법원은 피고의 원고에 대한 2015. 9. 25.자, 2016. 2. 5.자 및 2016. 3. 8.자 각 추가상병불승인처분의 취소 청구 부분은 기각하고, 피고의 원고에 대한 2016. 3. 22.자 추가상병불승인처분의취소 청구 부분은 인용하였다.이에 대하여 피고만이 항소하였으므로 이 법원의 심판범위는 피고의 원고에 대한2016. 3. 22.자 추가상병불승인처분의 취소 청구 부분에 한정된다.【이유】1. 기초사실가. 원고는 주식회사 OO엘앤씨 OO영업소에서 관리하는 고속도로 톨게이트의 요금징수원으로 근무하던 중, 2015. 3. 6. 톨게이트를 통행하던 차량에서 떨어진 물건을수거하다가 마침 하이패스 통과차로를 시속 71km로 주행 중이던 차량에 들이받히는사고를 당하였다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다).나. 원고는 2015. 6. 15. 피고로부터 이 사건 사고로 인한 갈비뼈(우측 1-8번) 골절,외상성 뇌내출혈, 외상성 지주막하출혈, 외상성 경막하출혈, 정강뼈 골절(우측), 쇄골골절(간부), 외상성 횡경막탈장, 외상성 혈액가슴, 외상성 공기가슴증, 뇌진탕에 관하여요양급여 승인을 받았다.다. 원고는 2015. 9. 17. 피고로부터 이 사건 사고로 인한 추가상병으로 “F09 기질성정신장애”에 관한 요양급여 승인을 받았다.라. 원고는 2016. 2. 16. 피고에 대하여 “F028 기질성 치매”를 이 사건 사고로 인한추가상병으로 한 요양급여 승인신청을 하였는데, 피고는 2016. 3. 22. 아래 기재와 같은 내용의 “자문의사 소견”을 이유로 추가상병불승인처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).① 인지기능저하가 치매 진단기준에 미흡하고 인지기능 증상 지속기간이 짧음② 객관적 검사결과가 추가상병과 관련성 적고 승인상병에 포함되는 병명으로 판단 됨③ 인지기능 저하가 치매에 해당하지 않으며 현재 보이는 경도의 인지기능 저하는주의 집중력 저하의 영향도 고려해야 될 것으로 판단하고 추후 경과관찰을 요함[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제8호증, 을 제1호증의 4, 을 제2호증의 4, 을 제3호증의 4, 을 제5호증의 4의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 이후에 지속적으로 F028 기질성 치매 증상인 감정조절 어려움,정신행동 증상, 인지기능 저하를 호소하였고, 이는 이 사건 사고로 인하여 발생한 외상성 뇌내출혈, 외상성 지주막하출혈, 외상성 경막하출혈, 뇌진탕 및 기질성 정신장애와상당인과관계가 있으므로 이 사건 처분은 부적법하다.3. 판단가. 살피건대, 갑 제6호증, 갑 제7호증, 갑 제22호증, 갑 제24호증, 갑 제29호증, 을제2호증의 4, 을 제5호증의 4, 을 제6호증의 각 기재, 이 법원의 OO대학교병원장에대한 진료기록감정촉탁결과와 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과같은 사실이 인정된다.1) OOOO대학교병원 2016. 1. 20.자 추가상병소견서(을 제2호증의 4, 제2면)① F028 기질성 치매② 뇌손상 이후 감정조절 어려움, 비자극성 인지기능 저하됨2) OO대학교한방병원 2016. 10. 24.자 진단서(갑 제29호증, 제9면)① 달리 분류된 기타 명시된 질환에서의 치매(F028)② 현재 인지장애(기억력, 판단력 저하), 좌측 편마비로 인한 섬세한 동작 수행 어려움 및 좌측 하지 이상감각(저린감) 및 위약으로 인한 보행 불안정 등의 증상이 남아있는 상태임3) OOOO대학교병원 2016. 10. 26.자 진단서(갑 제29호증, 제8면)① 달리 분류된 기타 명시된 질환에서의 치매(F028)기질성 기분[정동] 장애(F063)② 향후 6개월 이상의 전문재활치료와 정신건강의학과의 치료가 필요할 것으로 판단되며, 치료 후 정신행동장애와 인지장애, 운동기능장애의 후유장애가 예상됨4) OOOO대학교병원 2017. 3. 6.자 후유장해진단서(갑 제6호증)① 잔해상병명: 기질성 정신장애, 뇌손상에 의한 치매② 주요 치료 경과, 현증 및 기왕증, 주요 검사소견 등2015년 3월 교통사고로 외상성 지주막하 출혈이 발생하였음이후 전반적 인지기능의 심한 저하, 우울, 감정조절 어려움, 의욕저하, 무감동등의 정신행동 증상이 발생하였음5) OOOO대학교병원의 의무기록(갑 제7호증)가) 2016. 12. 1. 기능검사결과잠재적인 지적 능력이 대략 IQ 100 정도로 추정되는 환자가 현재 객관적인 검사에서는 '1%ile의 저하수준(전체 지능 58.95%CI:54~65)'으로 평가되었으며, 신경심리검사상 주의력, 기억력, 관리기능 모두 저하수준으로 기능하는 양상이다. 사고 이후 일상적인 활동이 제한되면서 스스로에 대한 부적절감, 우울감 등을 경험하고 있는것으로 보이나, 이러한 감정을 그저 억압하거나 무시하려 애쓰고 있는 듯하다. 하지만 감정을 효율적으로 조절하는 것이 어려운상태여서 사소한 외부자극에도 쉽게 예민해지고 과민해지면서 때때로 충동적으로 감정을 표출해버릴 소지가 있을 것으로 여겨진다. 진단 상, R/O Major frontotemporal Neurocognitive disorder, R/O Depressive disorder due to another medical condition을 고려해 볼 수 있을 듯 하며, 보호자의 지속적인 관리감독 및 지지가 필요할 것으로 사료되어진다.나) 2017. 1. 17. 기능검사결과환자의 지적수준은 IQ 58의 mild MR수준으로 평가되었으며, 사회적 적응능력은 대략 6세 10개월(SA 6.83: SQ 43±5)이고, VMI는 5세 5개월 수준(VQ 60±5)으로 평가되어진다. 현재 신체적인 제한으로 인해 일상적인 자조능력이 많이 저하되어 있는 상태로 여기지며, 자발성 및 자기관리능력이 상당히 부족한 상태여서 보호자와 격리 및 지속적인 관리감독이 필요한 것으로 보인다. 또한 일상 생활 훈련 등에 대해 전문 기관에서의 체계적인 훈련이 필요할 것으로 여겨진다.6) K-MMSE 및 기타검사(FAIQ) 결과표(갑 제22호증, 갑 제24호증)① K-MMSE 점수 척도 및 CDR 점수 척도(임상치매평가 척도)㉠ K-MMSE 점수 척도24점 이상: 확정적 정상, 20-23점: 치매의심, 19점 이하: 확정적 치매㉡ CDR 점수 척도CDR 0.5: 경미한 건망증 1: 기억장애(일상생활의 지장 있음)CDR 2: 반복된 과거 기억(새로운 기억은 잊어버림)CDR 3: 심한 기억장애CDR 4: 심한 기억장애(하는 말을 해독 불가함)CDR 5: 기억력 없음② 원고의 검사결과표K-MMSE점수CDR점수 2015-06-17222015-12-161 2015-07-16292016-12-012 2015-12-1628 2016-02-1123 2016-07-278 2016-12-018 2017-03-0717 7) 산업재해보상보험심사위원회 심의(을 제5호증의 4, 제5면)K-MMSE 검사 결과 28점(2015. 12. 16.) 및 23점(2016. 2. 11.)으로 치매 인정 범주에는 해당하지 않는 상태로 확인되며, 호소하는 증상은 기승인상병인 ‘기질성 정신장애’에 포함되는 것으로 판단됨8) 이 법원의 OO대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과와 사실조회결과가) 진료기록감정촉탁결과① 기질성 치매란 뇌손상 후 인지기능의 저하가 뚜렷한 상태를 말한다.② 기질성 정신장애는 기질성 치매를 포함하는 보다 넓은 범위의 일반적인 병명이다.③ 원고가 2015. 9. 17. 요양급여 승인 받은 “F09 기질성 정신장애”가 인지기능장애를 포함하여 진단한 것이라면, 기질성 치매는 기질성 정신장애에 포함된다.④ 이 사건 처분(2016. 3. 22.) 이후의 검사상 인지기능의 저하가 관찰되나,2016. 12. 1. (K-MMSE: 8점) 및 2017. 3. 7. (K-MMSE: 17점) 검사 점수의변동이 있어 추후 신경심리검사와 같은 객관적인 검사로 지속적인 경과관찰이필요하다.⑤ 피감정인(원고)는 뇌손상 이후 발생한 전반적인 인지기능의 저하, 감정조절의 어려움, 성격변화 등의 다양한 증상을 보이고 있으므로 기질성 정신장애에 해당되며 인지기능의 저하를 주 증상으로 보이는 기질성 치매는 기질성 정신장애에 포함되는 것으로 보인다.피감정인은 K-MMSE 점수의 변동을 보이는 상태로 추후 인지기능의 저하가 지속되는지에 대한 지속적인 경과 관찰이 필요하다.나) 사실조회결과① 기질성 정신장애는 F00~F09에 해당되는 포괄적인 용어임② 기질성 치매(F028)는 인지기능의 손상이 주증상이지만, 기질성 정신장애(F09)는인지기능의 손상과 함께 환각, 망상, 인격 장애 등의 다양한 증상이 나타나는상태를 포괄적으로 표현하는 용어임③ 인지기능의 손상을 주된 증상으로 보이는 경우 기질성 치매(F028)로 표기함④ K-MMSE 점수 척도24-30점: 인지적 손상 없음, 18-23점: 경도의 인지적 손상, 0-17점: 심각한 인지적 손상⑤ CDR 점수 척도0점: 치매가 아님, 0.5점: 치매가 의심됨, 1점: 경도의 치매, 2점: 중등도의 치매, 3점: 심한 치매⑥ 치매의 경우 인지기능저하는 지속적이며 시간경과에 따라 악화를 보임원고의 경우 K-MMSE 검사 상 점수의 변동이 관찰되므로 인지기능의 지속적인저하를 보인다고 하기는 어려움⑦ 2016. 10. 26.자 진단서와 감정 기능의 장애를 주 증상으로 판단하면 원고는F063 기질성 기분장애에 해당됨⑧ 기질성 정신장애는 F00~F09에 해당되는 포괄적인 용어로 F063 기질성 기분장애는 기질성 정신장애에 포함되는 상병임9) 피고는 2018. 6. 27. 원고에 대하여 F09 기질성 정신장애 등 요양급여 승인 상병에 관하여 2018. 7. 1.부터 2018. 9. 30.까지의 요양기간 요양급여 승인을 하였다.나. 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 처분(2016. 3. 22.) 당시 K-MMSE 점수가28점(2015. 12. 16.) 및 23점(2016. 2. 11.)이어서 인지적 손상이 없거나 경도의 인지적손상이 있는 상태여서 F028 기질성 치매에 해당되지 아니하고, 이 사건 처분 이후 원고에게 인지기능의 저하가 있으나 K-MMSE 검사 상 점수의 변동이 관찰되어 인지기능의 지속적인 저하를 보인다고 인정할 수 없으며, 신경심리검사와 같은 객관적인 검사로 지속적인 경과관찰이 필요하다고 인정되므로, OOOO대학교병원 및 OO대학교한방병원의 각 진단서 및 의무기록만으로는 원고의 감정조절 어려움, 정신행동 증상, 인지기능 저하가 F028 기질성 치매에 해당된다고 볼 수 없다.오히려 앞서 인정한 사실에 의하면 원고의 감정조절 어려움, 정신행동 증상, 인지기능 저하는 F063 기질성 기분장애에 해당하고, 이는 원고가 2015. 9. 17. 피고로부터 요양급여 승인 받은 “F09 기질성 정신장애”에 해당된다 할 것이다.다. 이에 대하여 원고는, 이 사건 처분 이후 K-MMSE 점수가 8점(2016. 12. 16.), 17점(2017. 3. 7.), 15점(2017. 12. 15.), 17점(2018. 3. 7.), 14점(2018. 6. 5.), 16점(2018.9. 27.)이고, CDR 점수가 2점(2017. 12. 15.), 2점(2018. 3. 7.), 3점(2018. 6. 5.), 2점(2018. 9. 27.)이어서 원고가 기질성 치매에 해당하므로 이 사건 처분은 부적법하다는취지의 주장을 한다.그러나 원고의 주장에 의하더라도 K-MMSE 검사 상 점수의 변동이 관찰되어 인지기능의 지속적인 저하를 보인다고 하기는 어렵고, 원고의 K-MMSE 점수 및 CDR 점수만으로 원고에 대하여 F028 기질성 치매로 인정할 수는 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.라. 따라서 원고의 감정조절 어려움, 정신행동 증상, 인지기능 저하는 F028 기질성치매가 아닌 F09 기질성 정신장애에 포함된다는 이유로 원고의 F028 기질성 치매에대한 요양급여 불승인을 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이다.4. 결론그렇다면 원고의 이 사건 처분에 관한 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 이 사건 처분에 관한 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2