추가상병 불승인 처분 취소

【연관판결】서울행정법원,2016구단55448,1심-대법원,2017두72508,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송 총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2015. 11. 9. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 적을 판결 이유는 제1심 판결문의 제1항 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.2. 이 사건 저분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 국제통증학회(IASP) 진단기준에 따라 4개의 범주에서 모두 증상이 있고 2개 이상의 범주에서 징후가 나타나 복합부위통증증후군 제1형에 해당한다. 따라서 피고가 진단기준을 충족하지 못하였다는 이유로 추가상병 불승인 처분을 한 것은 위법하다.나. 관계법령 등별지 기재와 같다.다. 의학적 소견1) 원고 주치의(2015. 10. 13.)원고가 증상에 있어 ① 감각과민과 이질통, ② 피부 온도의 비대칭과 피부색의 변화, ③ 부종과 저한증, 운동가동역 감소, ④ 운동부전, 손발톱 또는 모발의 변화, 피부 위축 또는 피부 이영양성 변화 증상이 있어 4가지 범주 중 총 4가지 기준을 충족하고, 징후에 있어서도 ① 통각과민과 이질통, ② 혈관 확장 또는 수축, 피부 온도의 비대칭, 피부색의 변화, ③ 부종, 다한증 또는 저한증, ④ 운동가동역 감소, 운동부전, 손발톱 또는 모발의 변화, 피부위축 또는 피부 이영양성 변화의 징후가 나타나 4가지 범주 중 3~4가지 기준을 충족함으로써 앞서 본 진단기준에 따라 이 사건 상병이 복합부위통증증후군 제1형에 해당한다.2) 피고 자문의(2015. 11. 4.)증상에 있어서 감각과민, 피부색의 변화만 나타나고 있어 4가지 범주 중 2가지 범주에만 해당하고 징후에 있어서 통각과민, 피부색의 변화만 나타나고 있어 4가지 범주 중 2가지 범주에 해당하여 복합부위통증증후군의 요건을 충족하지 못하였다.3) 진료기록감정촉탁 결과(2016. 8. 12.자)가) 주관적 증상 : 진료기록에서 원고는 ① 감각 이상(자발통, 통각과민), ② 혈관 운동 이상(피부색 변화, 피부온도 비대칭), ③ 발한 이상/부종(부종, 저한증), ④ 운동 또는 이영양성 변화(손톱 또는 모발 변화, 피부 위축, 연부조직의 변화)를 호소하고 있다.나) 객관적 징후① ○○대학교 마취통증의학과 진료 기록2015. 8. 7.과 2015. 8. 11. 양하지 촬영한 사진상 피부색 차이가 보이고 있으나 사진상 부종이나 피부/피하의 이영양성 변화, 발톱의 변화는 확실하지않다. 2015. 8. 10. 체열영상에서 양측 무릎 아래 하지 좌우 온도차가 2.4도까지 의미있는 차이를 보인다. 2015. 8. 11. 시행한 삼상골스캔에서 좌측 족부의 섭취증가 소견이 있었다. 2015. 8. 25. 진료기록에서 이학적 검사상 감각이상(자발통, 기계적 통각과만 열적 통각과민, 심부체성 통각과민), 혈관운동이상(피부온도의 비대칭, 피부색 변화), 발한이상/부종(부종, 저한증), 운동 또는 이영양성 변화(손톱 또는 모발 변화, 피부위축, 연부조직의 변화) 소견이 기술되어 있다.② ○○대학교 정형외과 진료 기록2015. 8. 14. 좌측 발등 부위 부종이 기술되어 있다.③ ○○○○병원 진료 기록2015. 9. 17. 시행한 QSART 검사에서 우측 전완, 우측 근위부 하지, 좌측 원위부 하지, 좌측 발에 교감 신경절 땀분비 섬유의 이상 소견이 보인다.다) 원고는 주관적 증상으로 4가지 범주에서 하나 이상의 증상을 호소하고 있고 객관적 징후로 4가지 범주에서 하나 이상의 징후가 양성이므로 복합부위통증증후군에 해당한다.라) 현재 증상과 징후를 나타내는 부위가 수상의 부위와 정도를 볼 때 충분히 발생할 개연성이 있고, 증상이나 징후가 사고 후 발생하여 지속된 것으로 시간적 선후관계가 명확하고, 주어진 진료 기록상 환자의 현 상태를 설명할 수 있는 기왕증이 없던 점을 고려할 때 현재 환자가 호소하는 복합부위통증증후군의 발병 원인은 2015. 7. 3. 환자가 물류센터장에서 당한 재해라고 판단할 수 있다.4) 신체감정촉탁결과(2016. 12. 6.자)원고는 신체감정 당시 중증도 통증을 좌측 족부, 특히 발등 전반과 발목 바깥 부위에 호소하였다. 통각과민과 이질통이 있고 통증 부위의 부종이 반복적으로 나타나며 특히 통증이 심하면 부종도 함께 심해진다고 하고 압통을 호소하였다. 30분 정도 걸으면 더 이상 걸을 수 없는 보행장애를 호소하였다. 피부색 변화는 분명하지 않았고 피부나 근육의 이영양성 변화, 발톱 변화, 근위축, 관절운동범위와 관련하여 특별한 자각적 증상이 보이지 않았다. 복합부위통증증후군 진단기준에 합당한지 여부를 판정하면 주관적 증상으로 감각이상 범주에서 자발통, 이질통, 통각과민을, 혈관운동이상 범주에서 피부색 변화를, 부종이나 발한이상에서 부종을 호소하고 있어 임상적 증상 3개 범주에서 1개 이상의 양성 소견을 보이고 있다. 하지만 객관적 징후에 있어 복합부위통증증후군 여부를 판정할 수 있는 명확한 객관적 징후가 모든 범주에서 나타나지 않았다. 따라서 신체감정 당시 기준으로는 복합부위통증증후군 진단기준을 만족하지 않는다.4) 사실조회 회신(2017. 9. 22.)피감정인의 임상 경과에 따른 상태 파악에 있어서는 담당 주치의의 의견이나 진료기록이 가장 중요하지만, 장해판정을 위한 시점에서 피감정인의 장해정도를 판정하기 위해서는 신체감정결과가 (진료기록 감정) 보다 정확할 수 있다. 특정 질환이 진단되고 이에 대해 치료가 이루어지면 시간이 지나면서 증상 호전이 이루어지는 것이 대부분이고, 이러한 경우 재평가를 통해 질환의 정도와 이로 인한 장해 여부의 판단이 이루어지기 때문이다.신체감정이 이루어질 시점에 치료가 이루어져 그 증상 및 징후가 완화될 가능성이 있다. 하지만, 피감정인이 추가상병 신청을 할 당시(2015. 10. 21.경)는 수상 후 4개월이 조금 못된 시점으로 수상 후 발생한 손상과 연관하여 나타난 증상, 징후에 의할 가능성도 있다. 일반적으로 CRPS는 수상 후 한 달 내에 발생하나 조직 손상과 연관하여 나타나는 통증, 이상감각, 이질통, 부종, 피부색 변화, 피부 온도 변화 등의 변화와 구분이 힘든 경우가 드물지 않다. 이러한 이유로 미국의사협회(AMA)에서는 CRPS 신체감정을 위한 시점을 수상 후 1년 이상의 시간이 경과된 후로 하고 있다.진료기록 감정결과는 주치의 소견과 일치하고, 신체감정 결과는 재해발생일로부터 6개월 전후에 이루어진 피고 심사위원회의 소견과 유사한데 이는 심사위원회 심사 당시에도 피감정인의 상태가 호전되었기 때문이라고 판단할 수 있다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제5호증, 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회회신, 변론 전체의 취지라. 판단위와 같은 의학적 소견에다가 위 증거들에 의하여 인정하거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들 즉, ① 원고가 2015. 7. 3. 재해를 당한 직후부터 2015. 10. 29.까지 ○○○의원, ○○대학교 ○○○○병원에서 입원 및 통원 치료를 받은 사실, ② 원고 주치의의 소견과 진료기록 감정은 사실상 동일한 의무기록, 즉, 원고에 대한 치료가 진행 중인 2015. 8. 10.경부터 2015. 9. 17.까지 사이의 체열촬영, 삼상골스캔,4 QSART 검사 등의 결과를 토대로 한 것인 점, ③ 복합부위통증증후군의 진단은 손상된 조직이 치유된 시점에서 이루어져야 하는 점 등을 종합하면, 이 사건 처분이 있은 2015. 11. 연경 원고는 주관적 증상에도 불구하고 그간의 손상 부위에 대한 치료를 통하여 객관적 징후는 상당 부분 호전되어 복합부위통증증후군 진단기준에 미치지 못하는 상태였다고 봄이 타당하다(원고는 당심 변론종결일까지도 좌측 발 부위의 통증을 호소하고 있는바, 이는 복합부위통증증후군에 의한 것이 아니라 외상에 따른 관절과 인대의 불안정한 상태 또는 작은 신경 손상 때문일 수 있다. 원고는 재요양급여 신청을 통하여 이에 대한 치료를 받을 수 있을 것으로 보인다.따라서 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 할 것인 바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하다. 그러므로 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2