추가상병 불승인 처분 취소

【연관판결】서울행정법원,2017구단60546,1심【주문】1. 제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.2. 소송 총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지　피고가 원고에 대하여 한 2016. 11. 22.자 추가상병 일부 불승인 처분 및 2017. 2. 13.자 추가상병 불승인 처분을 모두 취소한다.2. 항소취지　주문과 같다.【이유】1. 이 법원의 심판범위제1심 법원은 피고의 2016. 11. 22.자 추가상병 일부 불승인 처분 부분은 원고의 청구를 인용하여 이를 취소하고, 2017. 2. 13.자 추가상병 불승인 처분 부분은 원고의 청구를 기각하였다. 이에 대하여 피고만이 피고 패소 부분에 대하여 항소하였으므로, 이 법원의 심판범위는 제1심 판결 중 2016. 11. 22.자 추가상병 일부 불승인 처분 취소 청구 부분에 한정된다.2. 제1심 판결 이유의 인용이 판결 이유는 제1심 판결문 중 일부를 아래와 같이 고치는 외에는 제1심 판결 이유 중 1항, 2의 가, 나의 1)항과 같다. 그러므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.○ 2면 4행의 "교통사고(이하 '이 사건 교통사고'라 한다)로"를 "교통사고(이하 '이 사건 교통사고'라 한다)를"로 고친다.○ 3면 9행부터 4면 4행까지 부분을 아래와 같이 고친다.『1) 이 사건 제1 처분의 경우　가) 인정사실　　(1) 진료내역- 원고는 2014. 7. 22. 이 사건 교통사고를 당하여 좌측 경골 하단의 개방성 골절, 좌측 족관절의 양과골절, 흉추의 횡돌기, 가시돌기 골절, 네 개 또는 그 이상의 늑골을 포함하는 다발골절(폐쇄성), 흉강내로의 열린 상처가 없는 외상성 혈액공기가슴증, 늑간 혈관의 손상 등 부상을 입고 ○○○대학교 ○○병원에 입원하였고, 이후 몇 차례 수술 및 입원치료를 받은 후 2015. 2. 14. 퇴원하였다.- 원고는 다시 2015. 4. 9. 가슴 통증 등을 이유로 입원하였고, 2015. 4. 24. 절로 인한 가슴 통증을 호소하면서 협진을 받기도 하였으며, 2015. 5. 1. 퇴원하였다.- 원고는 ○○○대학교 ○○병원에서 외래진료를 받으면서 2015. 6. 10.에는 "전보다도 조금은 편해진 것 같아요. 통증 범위는 전보다 조금 넓어져서 왔다 갔다 해요."라고 이야기하였고, 2015. 8. 도에는 "약 먹고 비교적 편안한데, 어깨 주변으로 통증이 심해져요."라고 이야기하였다.　(2) 의학적 견해　　(가) 주치의사 소견(2016. 11. 가, ○○○대학교 ○○병원, 이하 같다)- 추가상병 신청 상병명 : 네 개 또는 그 이상의 늑골을 포함하는 다발골절(폐쇄성), 어깨의 충격증후군- 추가상병 사유 : 최초 내원 시 크게 호소하지 않던 증상이 기존 상병의 치료 중 심화되어 새로운 상병을 의심하게 됨.- 추가상병 발병원인 : 주변 부위의 지속적인 통증이 있는 경우에도 움직임이 제한받기 쉬우므로 발생에 영향을 줄 수 있음.- 추가상병의 기승인상병 또는 이 사건 교통사고와의 인과관계 : 기존 늑골 골절에 의한 통증으로 움직임이 제한되어 있었으므로 인접한 어깨관절의 긴장도도 증가되어 있는 상태가 오랜 시간 지속되었을 것이고 이것이 추가상병에 영향을 줄 수 있음.- 치료내용 및 치료에 대한 소견 : 이 사건 교통사고로 본원 정형외과, 흉부외과에서 입원치료하였던 분으로 지속적인 좌측 가슴의 통증으로 본과에 내원하여 약물치료와 주사치료를 병행하고 있는 상태임. 지속적인 치료에도 통증은 안정적으로 조절되지 않고 현재 좌측 어깨 통증이 심화되어 향후 3개월 이상 지속적인 경과관찰 및 치료가 필요하다고 판단되며 증상변화에 따라 추가적인 기간이 더 요구될 수 있음.　　(나) 근로복지공단 oooo지사 자문의사회의 심의소견(2016. 11. 16.) - 우측 6번과 좌측 3번-9번 늑골 골절은 추가상병이 타당하나, 어깨의 충격증후군은 이 사건 교통사고와 인과관계가 없어 인정할 수 없음.　　(다) 주치의사 추가 소견(2017. 2. 8.)- 원고는 2015. 5.경 다발성 늑골골절로 인한 좌측 흉부 통증으로 최초 내원 후 약물치료, 신경차단술로 지속적 치료 중 간헐적으로 좌측 어깨 통증을 호소하여 어깨의 충격증후군 의심하에 2016. 10. 26. 좌측 견갑상 신경단술을 시행함. 현재 약물치료 지속 중이며 통증 양상에 따라 반복 치료 가능성 있음.　　(라) 주치의사 추가 소견(2017. 3. 2.)- 원고는 좌측 흉부 통증 및 좌측 어깨 통증으로 치료 받아왔던 환자로 향후 지속적인 약물치료 및 추적치료가 필요할 것으로 사료되며, 정중신경 마비라는 진단이 맞는지 확인하기 위해 시행한 근전도 검사에서는 특이사항이 발견되지 않았음.　　(마) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과- 원고에 대한 2015. 1. 21.자 양측 견관절 단순 Ⅹ선 검사 결과 및 2015. 10. 2.자 흉곽부 CT 검사 결과, 좌측 늑골골절에 대하여 내고정한 소견 보입니다.- 위 각 검사결과만으로는 좌측 어깨의 충격증후군을 진단하기는 어렵고, 좌측 어깨에 대한 MRI 검사 결과가 없어 외상성, 퇴행성 여부는 알 수 없습니다.- 외상의 기전상 이 사건 교통사고가 좌측 어깨의 충격증후군의 원인이 될 가능성을 배제할 수는 없습니다.- 첨부자료에 의하면 원고의 상병은 이 사건 교통사고일인 2014. 7. 22.로부터 약 2년 정도 후에 진단된 상병으로 이 사건 교통사고와 인과관계 여부를 인정하기 어려울 것으로 사료됩니다.- 충격증후군은 팔을 들고 돌리는 회전근개 힘줄이 어깨 관절을 이루는 견갑골(견봉)과의 마찰에 의해 서로 충돌을 일으키며 염증과 파열을 동반하는 질환으로, 팔을 들어 올리는 동작을 반복함으로서 점점 악화됩니다. 어깨 관절의 긴장상태가 지속되는 경우와 충격증후군과 연관관계에 대한 참고문헌은 찾을 수가 없습니다.- 어깨에 통증을 호소하는 환자 중에는 어깨 자체에는 특별한 문제가 없는 반면에, 다른 부위의 이상 때문에 어깨 부분에 통증을 느끼게 되는 경우가 드물지 않습니다. 따라서 어깨가 아프다고 호소하는 환자를 진찰할 때에는 다른 부위의 질환이 원인일 수 있다는 것을 반드시 염두에 두어야 합니다. 이러한 질환들에는 경추부 질환, 심근경색, 폐첨부에 발생한 종양, 횡격막의 이상, 담도 및 간질환, 상완 신경종 손상, 흉곽 출구 증후군, 자세이상 등의 다양한 질환들에 의해서 어깨 부분에 통증이 발생할 수 있습니다.　상부늑골인 첫 번째와 두 번째 늑골 등은 빗장뼈, 어깨뼈, 어깨근육 등의 어깨 이음대(shoulder girdle)로 보호되어 있기 때문에 심한 충격에서만 골절아 됩니다. 따라서 상부 늑골의 골절이 관찰되면 큰 충격이 가해진 것으로 생각되며, 주위 장기들의 손상에 대한 철저한 검사가 필요합니다. 그러나 늑골의 골절에 의한 통증으로 충격증후군을 유발할 정도의 어깨 관절의 긴장이 일어날 수 있는지 여부는 알 수 없습니다.- 관련 자료를 검토해 볼 때 "어깨의 충격증후군은 1회성 외상과 무관한 만성적 질환이며, 기승인상병 및 늑골골절로 인한 견관절의 긴장도가 증가되어 위 상병이 유발되었다고 볼 만한 의학적 근거는 없어 이 사건 교통사고 또는 승인상병과 신청 상병 간의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 피고 측의 의학적 소견은 타당한 것으로 사료됩니다.　　(바) 이 법원의 사실조회결과- 좌측 어깨의 충격증후군과 관련하여 첨부자료를 참고하면 좌측 어깨가 아픈 사실 이외에 다른 소견은 발견할 수 없습니다.- 이 사건 교통사고가 좌측 어깨의 충격증후군의 원인이라는 근거는 발견할 수 없습니다.- 외래초진기록(2015. 4. 24.)의 통증 그림 위치상 견관절 부위가 아니고, 승모근 위치입니다. 외래진료기록(2015. 6. 10.)상 "전보다는 조금은 편해진 것 같아요.", "통증범위는 전보다 조금 넓어져서 왔다 갔다 해요."라는 내용은 있으나 어깨의 충격증후군의 위치를 지적한 내용은 없습니다. 외래진료기록(2015. 8. 5.)상 "어깨 주변으로 통증이 심해져요."라는 내용이 있으나 이 사건 교통사고 후 충격증후군이 발생하였다는 근거가 되기는 어려울 것으로 사료됩니다.- 이 사건 교통사고 후 9개월 만의 어깨 통증이 어깨의 충격증후군으로 진단되었다고 보기는 어렵고, "첨부자료에 의하면 원고의 상병은 이 사건 교통사고일인 2014. 7. 22.로부터 약 2년 정도 후에 진단된 상병으로 이 사건 교통사고와 인과관계여부를 인정하기 어려울 것으로 사료됩니다."라는 회신 소견은 적정한 것으로 사료됩니다.- 어깨 관절의 긴장상태가 지속되는 경우와 충격증후군과 연관관계에 대한 참고문헌은 찾을 수가 없습니다.- 회전근개 파열은 급성 외상으로 발생하는 경우도 있으나 대부분의 환자의 특별한 외상력 없이 견관절 통증이 발생하면서 진단을 받게 되는 경향이 있어서 예로부터 급성 외상 이외의 다른 발병 원인을 찾으려는 시도가 있어 왔습니다. 반복적인 스트레스는 회전근개 건 실질 내에 작은 손상을 초래하고 이러한 손상이 미처 치유되기 전에 추가적인 손상을 더하게 되며 이러한 과정이 과사용으로 반복되면 결과적으로 건 파열까지 진행될 수 있습니다. 그러나 급성외상으로 견봉하 충격증후군, 회전근개 부분 파열이 발현되거나 악화될 가능성을 배제할 수는 없을 것으로 사료됩니다.- 어깨의 충격증후군과 관련하여, 이 사건 교통사고가 원인이라는 가능성을 완전히 배제할 수 있는 의학적 근거는 없습니다.- 늑골골절의 치료과정에서 어깨의 충격증후군이 발생하게 되는 것은 일반적인 상황이 아닙니다.- 주치의사의 소견은 개인적인 의학적 소견으로 잘못된 소견으로 볼 수는 없을 것으로 사료됩니다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 10, 11호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과와 사실조회결과 및 변론 전체의 취지　나) 판단　　(1) 산업재해보상보험법 제37조 제1항에서 말하는 '업무상의 재해'란 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 인과관계가 있어야 한다. 그 인과관계는 이를 주장 하는 측에서 증명하여야 하지만, 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것이 아니며 규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되는 경우에는 증명이 있다고 보아야 한다(대법원 2015. 1. 15. 선고 2013두7230 판결 참조).　　(2) 앞서 인정한 사실관계에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 및 주장하는 사정만으로는 원고 어깨의 충격증후군과 이 사건 교통사고 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.① 충격증후군은 팔을 들고 돌리는 회전근개 힘줄이 어깨 관절을 이루는 견갑골과의 마찰에 의해 서로 충돌을 일으키며 염증과 파열을 동반하는 질환으로, 반복적으로 머리 위쪽에서 이루어지는 활동에 의해 악화되는 견관절 전상방의 통증이 주증상으로 나타난다. 주로 물건을 많이 나르는 사람이나 페인트공, 목수 등의 일에 종사하는 사람에게 많이 발생하며 스포츠 활동, 가사 노동을 심하게 한 경우에도 발생할 수 있다.② 충격증후군의 원인이 되는 회전근개 파열은 급성 외상으로 발생하는 경우도 있으나 대부분의 경우 특별한 외상 없이 견관절 통증이 발생하면서 진단을 받는 경향이 있어 급성 외상 이외의 다른 발병 원인을 찾으려고 시도하여 왔다.③ 원고 어깨의 충격증후군은 이 사건 교통사고 후 약 2년 정도 후에 진단받은 것인데, 그 이전에 원고가 어깨 부위의 통증을 호소했다고 보기 어렵고(원고는 2015. 4. 24.과 그 이후에도 어깨 부위의 통증을 호소했다고 주장하나, 위 사실조회결과에 의하면 이를 어깨 충격증후군 발생의 근거로 삼을 수는 없다고 봄이 타당하므로 위 주장은 받아들이지 않는다) 원고의 어깨에 대한 MRI 검사결과가 없어 충격증후군이 외상성인지 퇴행성인지 여부를 쉽사리 단정할 수 없다. 더욱이 진료기록감정의는 이 사건 교통 사고가 원고 어깨의 충격증후군이 발생하였다는 근거가 되기 어렵다고 보고 있다.④ 원고는 이 사건 교통사고로 인한 어깨 관절의 긴장상태가 어깨의 충격증후군의 원인이 될 수도 있다는 취지로 주장한다. 그러나 늑골의 골절에 의한 통증으로 말미암아 충격증후군을 유발할 정도로 어깨 관절의 긴장이 일어날 수 있다는 자료는 제출되지 않았고, 어깨 관절의 긴장상태가 지속되는 경우와 충격증후군 사이에 연관관계가 있음을 인정할 참고문헌 역시 찾을 수 없다.3. 결론　그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심 판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2