재요양 불승인 처분 취소

【연관판결】대구지방법원,2017구단10710,1심-대법원,2018두55760,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소 비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2016. 5. 18. 원고에게 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 최초 요양　1) 원고는 ○○○○건설 주식회사에서 근무하던 중이던 1997. 4. 15. ○○공사현장에서 추락사고를 당하여(이하 ‘이 사건 제1재해’라 한다) ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골 손상 의증, 좌측 슬부 내측 반월상 연골 파열’(이하 ‘이 사건 제1기존상병’이라 한다) 등을 입었다.　2) 원고는 1997. 5. 29. 피고로부터 이 사건 제1재해를 업무상 재해로 승인받아 2002. 11. 30.까지 이 사건 제1기존상병에 대한 요양급여를 받았고, 장해등급 제11급의 판정을 받았다.　3) 한편 원고는 2003. 5. 31.경에도 교통사고를 당하여(이하 ‘이 사건 제2재해’라 한다) 좌측 슬관절의 전방십자인대파열(이하 ‘이 사건 제2기존상병’이라 한다) 등을 입었고, 이에 대해 2005. 2. 25. 피고로부터 업무상 재해로 승인을 받아 2004. 10. 28. 까지 요양급여를 받았다.나. 원고의 기존 재요양 신청 및 피고의 불승인 처분　1) 원고는, 이 사건 각 재해로 인한 이 사건 각 기존 상병이 재발 또는 악화되었음을 주장하면서 2012. 3. 7. 관절경적 반월상 연골 부분 절제술이 필요하다며 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2012. 3. 20. 재요양 신청 상병은 퇴행성 변화로서 이 사건 각 재해와 상당인과관계가 없다는 이유로 재요양 불승인 처분을 하였다.　2) 그 후 원고는 2013. 4. 4. 다시 우측 슬관절 반월상 연골 파열을 신청 상병으로 하여 재요양 신청을 하였으나, 2013. 5. 3. 피고로부터 같은 이유로 재요양 불승인 처분을 받았다.　3) 또한 원고는 2013. 5. 13. 다시 양측 슬관절 반월상 연골 파열을 신청 상병으로 하여 재요양 신청을 하였으나, 2013. 5. 31. 피고로부터 같은 이유로 재요양 불승인 처분을 받았다.　4) 원고는 피고의 위 2013. 5. 3.자 및 2013. 5. 31.자 재요양 불승인 처분에 대해 대구지방법원 2013구단10866호로 그 취소를 구하는 소송을 제기하였으나, 위 법원은 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고하였다. 원고가 이에 대해 상소(대구고등법원 2014누6754호, 대법원 2015두42244호)를 제기하였으나, 상소가 모두 기각되어 그 판결이 확정되었다.다. 원고의 이 사건 재요양 신청 및 피고의 불승인 처분　원고는, 이 사건 각 재해로 인한 이 사건 각 기존상병이 2010. 6.경 교통사고 당시 재발 또는 악화되었다고 주장하면서 2016. 1. 22. 우측 슬관절 반월상 연골 파열을 신청 상병으로 하여 재요양 신청을 하였고(이하 ‘이 사건 재요양 신청’이라 한다), 피고는 2016. 5. 18. 원고에게 재요양 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.【인정 근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호가 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 각 재해로 수술치료를 받고 외상성 관절염이 합병된 상태에서 요양을 종료하였으나 2010. 6. 12. 교통사고 당시 진료를 받은 결과 이 사건 각 기존상병이 재발 또는 악화되어 우측 슬관절 반월상 연골 파열에 대한 수술적 치료가 필요하다는 소견을 받았다. 따라서 위 상병에 대한 재요양은 승인되어야 하고, 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령■ 산업재해보상보험법제5조(정의)이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상 재해"한 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다.제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.■ 산업재해보상보험법 시행령제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.다. 인정 사실　1) ○○대학교병원의 2003. 1. 30.자 장해진단서에 의하면, 원고는 이 사건 제1재해로 인하여 양측 슬관절에 외상성 관절염이 합병된 상태로 요양을 종결하였다.　2) 원고는 이 사건 각 재해 외에도 2010. 6. 12. 퇴근 중 교통사고를 당하여 양측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열 등의 상해를 입었고, 2010. 9. 2. ○○○○○대학교병원에서 관절경적 반월상 연골 부분제거술을 받았다.　3) 원고는 피고에게 위 2010. 6. 12.자 교통사고가 업무상 재해에 해당함을 이유로 요양신청을 하였으나, 피고는 2010. 7. 14. 불승인 처분을 하였고, 원고가 위 불승인 처분의 취소를 구하는 소(대구지방법원 2011구단636호, 대구고등법원 2011누1154호, 대법원 2012두1617호)를 제기하였으나, 패소판결이 확정되었다.　4) 이 사건 재요양 신청서에 첨부된 소견서에서 주치의(○○○○○대학교병원 정형외과 전문의 소외1)는 ‘2010. 6.경 교통사고로 증상 발현하였다고 함. 관절경하 내측 반월상 연골 부분 절제술을 시행함’이라고 기재하였다.　5) 원고의 2013. 4. 4.자 재요양 신청에 대하여 피고의 자문의들은 ‘2010. 9. 2. 수술 당시 내측 반월상 연골 후방의 수평파열이 있었다고 수술기록지상 확인됨. 이는 퇴행성 관절 변화가 주된 소견으로 재해로 인한 악화소견보다 나이가 듦에 따라 자연퇴행성 변화가 많은 의학적 소견임’, ‘2010. 9. 3. 시행한 관절경 사진상 우측 반월상 연골판의 수평파열 등 퇴행성 변화 및 파열소견 보여 이 사건 각 재해와의 인과관계는 없는 것으로 사료됨’라는 의견을 제시하였다.　6) 원고의 2013. 5. 13.자 재요양 신청에 대하여 피고의 자문의들은 ‘MRI사진상 좌우측 슬관절 모두 퇴행성 파열소견이 있어 외상으로 인한 파열로 보기 어려워 최근 재해와 기승인 상병간 악화가 된 인과관계가 없음’, ‘관절사진·수술기록지 등으로 보아 반월상 연골판 파열은 퇴행성 파열에 준하는 소견으로 기승인되었던 이 사건 각 재해와의 상당한 의학적 인과관계 인정하기 어려움’이라는 의견을 제시하였다.　7) 앞서 본 재요양 불승인 처분에 대한 취소소송(대구지방법원 2013구단10866호)에서 신체감정의(○○대학교병원)는 ‘이 사건 제1재해와 2010. 6. 12. 교통사고로 다친 부위와 치료 내용이 우슬관절은 일치함. 이 사건 제2재해와는 다친 부위가 다름. 이 사건 제1재해의 악화와 자연경과 퇴행성 변화가 합쳐진 것으로 치료를 받았다고 판단됨. 현 상태에 대한 이 사건 제1재해로 인한 손상의 기여도는 정확하게 판단하기 어려우나 우슬관절은 약 30% 정도로 인정됨’이라는 의학적 견해를 밝혔다.【인정 근거】앞서 제1항에서 든 증거들, 갑 제5, 12, 14, 21호증의 기재, 변론 전체의 취지라. 판단　1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).　2) 위 인정 사실 등에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 원고는 앞서 본 산업재해보상보험법 시행령의 재요양 요건 중 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계’가 있다고 보기 어렵거나, ‘재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닌 경우’에 해당하는 것으로 보기 어렵다.　　① 이 사건 제2재해 당시 발생한 이 사건 제2기존상병은 좌측 슬관절의 전방십자인대 파열 등으로 이 사건 재요양 신청 상병과는 관련이 없다.　　② 원고는 이 사건 제1재해 외에도 위 2010. 6. 12.자 교통사고로 이 사건 제1기존상병 부위에 발생한 부상에 대한 수술을 다시 받았는데, 위 교통사고는 산업재해로 인정되지 않았다.　　③ 종전의 재요양 불승인 처분 취소소송에서 원고에게 나타난 우측 슬관절 반월상 연골 파열의 경우 이 사건 제1기존상병의 악화와 자연경과적인 퇴행성 변화가 합쳐진 것이고, 이 사건 제1기존상병의 악화로 인한 기여도는 30% 정도라는 의학적 견해가 제시된 바 있으나, 우측 슬관절 반월상 연골 파열은 수평파열 등 퇴행성 변화 소견으로 나타났고, 종전 소송의 감정의도 우측 슬관절 반월상 연골 파열과 관련한 당시의 상태에 대한 이 사건 제1기존상병의 악화로 인한 기여도를 정확히 판단하기는 어렵다는 의견도 제시하였다.　3) 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론이 같아 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2