요양급여 부지급 처분 취소

【연관판결】서울행정법원,2016구단65650,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소 비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2016. 9. 21. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.2. 항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 제1심 판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 피고의 주된 항소이유에 관한 판단을 아래 2.항과 같이 추가하는 것 외에는 제1심 판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.2. 항소이유에 관한 판단가. 피고의 주장 요지원고는 1988. 11. 1. 사단법인 ooooooo연구소(이 사건 연구소)에 입사하여 근무하다가 2011. 1. 1.부터 소장으로 근무하였는데, 소장으로서의 근무경력이 5년 이상이므로 해당업무에 적응하였을 것이고, 이 사건 상병 발병 전 24시간 또는 1주일 이내에 돌발적이고 예측 곤란한 사건이 발생하였거나 급격한 업무 환경의 변화가 없었으며, 관계법령상 단기간 업무상 부담 또는 만성적인 과중한 업무에 의한 뇌혈관 질병 인정기준에 미치지 못하여 업무상 과로 내지 스트레스가 인정되지 않는다.오히려 원고는 20년 동안 하루 한 갑 정도 흡연을 하여 왔고, 2013년 건강검진결과에서 보듯이 고혈압 및 이상지질혈증과 신체활동 부족과 같은 위험요인을 보유하고 있었으며, 그로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 봄이 타당한 바, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 등 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 등 참조).2) 제1심 판결이 설시한 증거와 갑 제7호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원 신경과 소외2에 대한 보완감정촉탁결과(이하 ‘보완감정촉탁결과’라고만 한다) 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합해보면, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 주장은 이유 없다.① 원고는 20년간 1일 1갑 정도의 흡연을 한 것으로 보이는데, 보완감정촉탁결과에 의하면, 흡연은 이 사건 상병인 뇌경색의 중요한 위험인자이고 비흡연자에 비하여 흡연자에서 뇌경색이 2배가량 많이 발생하기도 한다. 그러나 원고의 건강보험 수진자료상 뇌경색, 뇌경색 위험인자와 관련이 있는 상병명은 존재하지 않아 기존에 원고에게 흡연 외에 이 사건 상병에 대한 위험인자는 없었던 것으로 보인다(신체활동 부족이 이 사건 상병의 원인이 될 정도의 위험인자라고 보기는 어렵다).② 관리되지 않은 고혈압 및 이상지질혈증은 뇌경색의 발병위험을 높이는 인자로 작용한다. 그런데 원고의 2013. 12.경 건강검진결과에 의하면 최고/최저혈압은 125/70mmHg로 정상혈압으로 알려진 120/80mmHg보다 최고혈압이 5mmHg 높을 뿐이며 최저혈압은 오히려 10mmHg 정도 낮다. 또한 LDL-콜레스테롤 수치가 147mg/dL로서 정상A범위(100~129mg/dL)보다 높지만 여전히 정상B범위(130~149mg/dL) 내에 속해 있다. 따라서 원고에게 뇌경색의 발병 위험을 높일 정도의 고혈압이나 이상지질혈증이 있다고 보기 어렵다.③ 원고가 이 사건 발병의 원인이라고 주장하는 ㉮ 직업재활시설 설치신고 지연으로 인한 예상치 못한 과다 부채 발생, ㉯ 퇴직한 장애인 직원의 이 사건 연구소에 대한 국가인권위원회 진정 제기 및 노동위원회 부당해고구제신청, ㉰ 이 사건 연구소 명의로 된 차량이 방치되어 민원이 제기된 문제 등은 장애인 인권운동을 위해 운영되는 이 사건 연구소의 목적을 고려했을 때 원고가 이 사건 연구소의 소장을 맡으면서 과거 발생하였거나, 쉽게 발생할 수 있으리라고 보기는 어려운 사건들이다.④ 이 사건 연구소는 영리를 추구하는 법인이 아닌 데다가, 2015. 12. 현재 본소의 직원은 18인에 불과하며 예산 문제 등으로 직원들이 1인 다역을 하고 있었는데, 종전에 이 사건 연구소에서 발생하지 않았던 위와 같은 사건들에 대하여 책임자의 지위를 맡고 있는 원고로서는 이를 직접 겪고 처리하면서 스트레스와 부담이 컸을 것으로 보인다.⑤ 원고에게 이 사건 상병이 발생하기 전날인 2016. 6. 29.경 이 사건 연구소 명의로 된 차량이 타인의 토지에 방치된 문제로 인하여 해당 토지의 공사 관계자로부터 협박성 전화를 받았으며, 차량 실소유주인 소외1은 여전히 비협조적인 태도를 보여 원고의 스트레스는 극심했을 것으로 보이고, 발병 직후 촬영한 뇌동맥 자기공명영상 소견상으로 급성 중뇌동맥 경색의 원인으로 뇌동맥 경화 및 협착이 광범위하지 않고 국소적으로 존재한다는 소견까지 보태어 보면, 이 사건 상병의 발병 원인은 원고의 오랜 흡연 습관보다는 업무상 발생한 스트레스로 인해 급성으로 발병하였다고 봄이 타당하다.⑥ 피고는 원고가 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항, [별표3]에 의해 마련된 『뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항』 (2017. 12. 29. 고용노동부 고시 제2017-117호로 개정되어 2018. 1. 1. 시행되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라고 한다)에서 규정한 뇌혈관 질병 인정기준에 해당하지 않는다고 주장한다.그러나 원고가 위 [별표3] 제1호 가목 2) 또는 3)에 의해 이 사건 고시에 따른 단기간의 업무상 부담 증가 또는 만성적인 과중한 업무에 해당하는 업무시간에는 모자란다고 볼 수 있더라도, 이 사건 상병의 발병 전날 이 사건 연구소 명의 차량이 방치된 토지 관계자로부터 협박 전화를 받고 소외1과 이 문제를 해결하기 위해 통화하였음에도 결국 해결점을 찾지 못한 사정 등을 고려해보면, [별표3] 제1호 가목 1)에 따라 ’발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생으로 뇌혈관의 병변 등이 그 자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화된 경우'로서 '업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장？흥분？공포？놀람 등으로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우‘에 해당한다고 보기에 충분하다.3. 결론그렇다면 피고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2