요양불승인처분취소

【주문】1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다.가. 피고가 2017. 1. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 '진동에 의한 영향'에 관한 부분을 취소한다.나. 원고의 나머지 청구를 기각한다.2. 소송총비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2017. 1. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 항소취지제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1978. 7. 8. 주식회사 ○○ ○○광업소에 입사하여 2012. 12. 31.까지 보항선산원으로서 보항, 굴진 업무를 담당하였고, 2014. 9. 12.부터 2014. 12. 12.까지 주식회사 ○○의 기간제 사원으로 ○○○○○○공사의 멕시코 ○○○○○○○○ 갱내 막장에 파견되어 굴진 및 보갱선산원으로서 갱내 굴진 및 보갱작업을 수행하였다.나. 원고는 주치의인 서울특별시 ○○의료원(이하 '○○의료원'이라 한다) 류마티스내과 전문의로부터, 2015. 2. 13. '양측 수부의 레이노 현상' 진단을 받고, 2016. 4. 1. 다시 '레이노 증상(이차성)'과 '진동의 영향(수완진동증후군)' 진단을 받아, 2016. 11. 21. 위 주치의가 상병명과 상병코드를 '레이노 증상(이차성, 상병코드 I73.0C) 및 진동에 의한 영향(상병코드 T75.2)'으로 기재한 2016. 4. 1.자 산업재해보상보험 소견서(갑 제5호증)를 첨부한 최초요양급여신청서를 제출하여, 피고에게 요양급여 신청을 하였다.다. 피고는 원고의 위 주치의에게 위 산업재해보상보험 소견서상 '진동에 의한 영향'을 구체화할 것을 요청하여, 2016. 12. 7. 원고의 위 주치의로부터 원고의 상병을 '레이노 증상(이차성, 상병코드 I73.0C)'만으로 기재한 2016. 4. 1.자 산업재해보상보험 소견서(을 제5호증)를 다시 발급받았다.라. 피고는 2017. 1. 31. '원고는 피부색조변화의 객관적 증거가 없고 특별진찰시 실시된 냉각부하검사에서 레이노 현상이 음성이며, 유해작업을 퇴직하고 상당 기간이 경과하여 업무관련성 상병으로 인정되지 않는다.'라는 이유로 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 6호증, 을 제1, 5, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 당사자들의 주장1) 원고의 주장원고는 약 34년 8개월 25일 동안 광업소에서 굴진 및 보갱작업을 하면서 양측 수부가 진동공구에서 발생하는 상당한 수준의 진동에 노출되었고, 위 진동 폭로가 종료된 2014. 12. 13.로부터 2개월 만에 주치의로부터 레이노증후군과 수완진동증후군으로 진단받았는바, 원고가 진단받은 레이노증후군과 수완진동증후군은 진동작업과 상당 인과관계가 있는 업무상 질병에 해당한다. 그럼에도 피고는 위 양 증상을 동일한 상병으로 취급하고, 냉각부하검사를 통한 육안관찰로 레이노 현상이 진단되지 않았다는 이유로 이 사건 처분을 하였는바, 이는 아래와 같은 이유로 위법하다.가) 피고가 '레이노증후군 업무처리지침'에서 레이노증후군 진단을 위한 필수 검사로 규정하고 있는 냉각부하검사는 재현성이나 민감도의 한계가 있는 검사이므로, 냉각부하검사에서 레이노 현상이 발견되지 아니하였다고 하여 레이노증후군이 아니라고 단정할 수 없고, 전문의의 문진, 병력청취, 사진자료 등을 통한 색조변화 확인과 레이노 스캔, 수지순환기능검사 등 보조적 검사를 통하여 충분히 레이노증후군으로 진단할 수 있다. 또한 레이노 현상은 시간적 순서에 따라 '백색 〉 청색 〉 적색'의 3단계 특징적인 색조변화가 반드시 있어야 하는 것이 아니고, 냉각부하검사 결과 창백증 소견 없이 레이노증후군으로 진단되었다고 하여 그것이 일반적으로 통용되는 의학적 지식이나 진단기준을 벗어났다고 단정할 수 없다. 그럼에도 피고는 냉각부하검사 결과 색조 변화가 확인되지 않았다는 이유만으로 원고의 증상이 레이노증후군이 아니라는 취지로 요양불승인처분을 하였는바, 위 처분은 위법하다.나) 원고에게 레이노증후군이 인정되지 않는다고 하더라도 피고로서는 나머지 신청상병인 '진동에 의한 영향'에 해당하는지 여부에 대한 판단을 하였어야 하고, 원고가 ○○의료원, ○○○○○병원에서 시행한 각종 검사에서 말초순환장해, 말초신경장해 등 수완진동증후군이 확인되었으며, 이는 한국표준사인질병분류표에 등재되어 있는 독립된 질병이므로, 적어도 원고의 증상은 '진동에 의한 영향'으로 인정되어야 한다. 그런데 원고가 '레이노 증상(이차성)'과 '진동에 의한 영향'을 별개의 신청상병으로 하여 요양급여 신청을 하였음에도, 피고는 원고의 의견을 묻지 않은 채 원고의 주치의로부터 상병명을 '레이노 증상(이차성)-양측 수부'로 축소한 소견서를 재발급받은 후 레이노증후군에 한정하여 상병의 인정 여부 및 업무관련성을 판단하였는바, 설령 '진동에 의한 영향'이 요양의 대상이 되는 구체적인 상병이 아니라고 하더라도 피고가 원고의 동의를 받지 아니하고 산재보험법령상의 절차를 위반하여 원고의 신청상병인 '진동에 의한 영향'을 임의로 삭제한 것은 위법한 처분이다.2) 피고의 주장가) 피고는 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 시행령에서 '진동에 노출되는 부위에 발생하는 레이노 현상'을 업무상 질병으로 명시하고 있으나 그 진단 방법과 절차, 판정기준 등이 미비한 상태에서 요양급여 신청이 늘어나므로, 학계의 확립된 명확한 기준을 근거로 '레이노증후군 업무처리지침'에서 진단방법 중 냉각부하검사를 필수 요건으로 정하였다. 레이노증후군을 진단하기 위해서는 3단계 색조변화가 반드시 있어야 하고, 그 가운데 적어도 창백과 적색현상이 반드시 있어야 한다. 대법원도 냉각부하검사에서 레이노증후군의 대표적 증상인 창백증 소견이 확인되지 않는다면 양손 손끝의 감각이 무뎌지고 차가워지는 증상만으로 레이노증후군으로 진단할 수 없다는 취지로 판시하고 있으므로, 레이노증후군 상병의 존재를 인정하기 위하여는 냉각 부하검사를 통해 상병의 확인이 되어야 한다. 그런데 원고는 냉각부하검사 결과 색조 변화가 관찰되지 않았으므로 레이노증후군 상병을 인정할 수 없고, 업무와의 상당인과 관계도 인정하기 어렵다.나) 피고는 원고의 주치의에게 최초요양급여신청서에 첨부된 산업재해보상보험 소견서상 포괄적 상병인 '진동에 의한 영향'을 구체적으로 특정할 것을 요청하는 보완 조치를 하였고, 소견서의 작성은 의료기관의 권한으로 의료기관의 신청상병 정정에 대하여 환자가 이의를 제기하거나 직접 수정할 수 없으므로 원고의 의사를 확인할 필요가 없으며, 피고는 산재보험법 제118조에 기하여 의료기관 내지 근로자의 주치의에게 직접 소견서를 보완하도록 요구할 수 있는 권리가 있다. 나아가 원고는 말초신경병증을 진단받은 적이 없고, 피고로서는 원고의 주치의가 진단하지 않은 '진동에 의한 영향'을 임의로 판단하여 불승인 처분을 할 수도 없다. 더욱이 원고는 이 사건 처분 후인 2017. 3. 13. 진동공구 사용에 따른 진동에의 폭로를 원인으로 한 '우측 주관절 골관절염, 우측 주관절 외과염, 우측 주관절 요측 측부인대 파열'에 대한 요양급여 신청을 하여 2017. 5. 19. 요양 승인을 받고 요양 중에 있다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.나. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.다. 판단1) 관련 법리산재보험법 제5조 제1호의 업무상 재해를 인정하기 위한 전제로서 근로자가 주장하는 질병의 존재를 인정하기 위해서는 감정 결과 등 객관적이고 합리적인 방법으로 확인되는 근로자의 증상이 그 질병의 진단과 관련하여 일반적으로 통용되는 의학적 지식이나 진단기준에 부합하여야 하고, 그렇지 않다면 특별한 사정이 없는 한 질병의 존재 자체를 인정하기는 어렵다고 보아야 한다(대법원 2018. 12. 27. 선고 2018두46377 판결 참조).한편, 산재보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해를 인정함에 있어서 근로자가 주장하는 질병의 존재 자체에 관하여 상이한 수 개의 감정 결과가 있는 경우에, 그러한 질병이 존재하는지 여부는 감정인들의 의학적 판단에다가 감정대상이 된 질병의 구체적 내용, 그러한 질병이 발생할 수 있는 일반적 개연성뿐만 아니라 근로자의 연령 및 직업의 성질, 업무상 재해의 발생경위 등 여러 가지 사정을 참작하여 논리와 경험의 법칙에 따라 판단하여야 하는 것이고, 특히 감정 결과에서 그 구체적 근거로 제시하였던 증상들이 그 질병의 진단과 관련하여 일반적으로 통용되는 의학적 지식이나 진단기준에 부합하지 않는다면 특별한 사정이 없는 한 그러한 감정 결과를 토대로 질병의 존재 자체를 인정하기는 어렵다고 보아야 한다(대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두23088 판결 등 참조).2) 레이노증후군에 대한 이 사건 처분의 적법 여부가) 레이노증후군의 진단과 관련하여 일반적으로 통용되는 의학적 지식이나 진단기준이 어떠한지에 관하여 보건대, 갑 제4, 10, 18 내지 20호증, 을 제3, 4, 11호증(가지번호 있는 서증은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 아래에서 보는 바와 같이 레이노증후군의 진단을 위하여 통상 환자의 과거 질병력 및 직업력 청취, 문진, 사진 또는 영상자료 확인과 함께 냉각부하검사, 레이노 스캔, 혈류 검사, 체표온도측정 등이 보조적인 검사로서 선택적으로 사용되고 있으나 전문 분야 및 의사별로 레이노증후군의 진단에 관한 위 검사들의 정확성 내지 효용성에 대하여 견해 차이가 있어, 어떠한 검사방법이 필수적인 것이라거나 신뢰할 수 있는 것이라고 단정하기 어렵다. 결국 현재로서는 레이노증후군의 진단과 관련하여 일반적으로 통용되는 의학적 지식이나 진단기준은 확인되지 않는다고 봄이 타당하다.(1) 제1심법원의 ○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 위 병원의 정형외과 의사는 각부하검사가 레이노 현상을 최대한으로 감별할 수 있는 재현성 있는 검사라는 의학적 근거가 없고, 진동의 영향의 진단은 진동에 노출된 병력, 증상, 다른 질환의 배제 등으로 이루어지고 국제적으로 인정된 진단기준이 없으며, 냉각부하검사에서도 피부색을 육안으로 확인하는 것보다 피부 온도가 회복되는 것을 기준으로 하고 있다.', '객관적인 자료로 냉각부하검사가 참고가 되지만 이 검사 자체에 대해서도 아직 신뢰성이 부족하다는 의견이 많다.'라는 의견을 제출하였다.(2) 다른 근로자의 요양불승인처분취소 사건(서울행정법원 2016구단64824)에서의 ○○○○○병원장에 대한 사실조회 결과(갑 제10호증)에서, 위 병원의 직업환경의학과 의사는 '냉각부하검사는 피부색조변화가 나타날 확률이 아주 적기 때문에(계절적 요인과 검사실 온도, 당일 날씨, 개인적 특성 등이 복합적으로 관여하는 것으로 판단) 분명히 많은 한계를 가지고 있으며, 레이노 스캔도 레이노 현상이 스캔검사 당일 확실히 나타날 확률이 떨어지므로 아주 정확한 진단법이라고 판단하기 어렵다.', '피부색조 변화나 레이노 스캔 모두 완전한 검사법은 아니기 때문에 이것만 가지고 판단하는 것은 심각한 오류를 야기할 수 있으므로 환자가 찍은 사진을 포함한 여러 가지 검사법을 가지고 복합적으로 판단해야 한다. 일본의 경우 냉각부하검사 시 피부색조변화를 보는 것이 아니라 피부온도를 측정해서 피부온도의 회복률을 산재보상의 지표로 삼고 있는 바 우리나라도 빨리 이러한 부분도 같이 반영하여 현실성 있는 산재기준을 만드는 것이 필요하다.'라는 의견을 제출한 바 있다.(3) 위 (2)항 기재 요양불승인처분취소 사건에서의 ○○○○○병원장에 대한 사실조회 결과(갑 제18호증)에서, 위 병원의 류마티스내과 의사는 '레이노 현상의 진단은 혈관경련수축을 반영하는 창백, 청색의 2단계 이상 색조변화가 육안으로 확인되면 가능하고, 자가항체검사, 손톱주름 모세혈관 검사와 같은 추가적인 검사는 기저질환을 확인하기 위해 시행한다. 혈류이상을 객관적으로 평가하기 위한 냉각부하검사, 레이노 스캔과 같은 검사는 환자의 증상이 애매하거나, 혈관폐쇄질환이 동반되어 레이노 현상의 진단이 어려울 때, 산업재해 판정 혹은 의료소송과 같은 경우 진행하는 것으로 미국 류마티스학 교과서에 기술되어 있다.', '혈류이상을 객관적으로 평가하는 검사 가운데 레이노 스캔은 민감도가 81∼91.2%, 특이도는 88∼94%로 가장 신뢰할 만한 검사로 생각한다.', '통상적인 진료상황에서 레이노 현상의 진단은 피부색조변화를 환자의 병력 청취, 문진, 사진자료를 통해 확인하는 것으로 충분하다. 하지만 산업재해 판정 혹은 의료소송과 같은 특수한 경우에는 레이노 현상을 객관적으로 증명하기 위해 냉각부하 검사, 레이노 스캔이 사용되어야 한다.'라는 의견을 제출하였다.(4) 반면에, 위 (2)항 기재 요양불승인처분취소 사건에서의 ○○의료원장에 대한 사실조회 결과(을 제4호증)에서, 위 병원의 류마티스내과 의사는 '레이노증후군은 추위 노출에 따른 전형적인 피부색조변화를 전문가(의사)가 직접 확인하거나 화보(color chart)를 이용하여 환자에게 같은 현상이 있었는지 문진해서 진단하는 것이 일반적이며, 확진 검사로는 냉각 유발 검사가 있다.', '레이노 스캔은 냉각부하 후 혈액 관류 정도를 정량하는 검사로 보고 있으나 개인간 비교가 불가능하며 증상의 중증도와 무관하며 관류량 측정을 위해 포함 범위를 조작하는 과정에서 오차가 발생할 수 있다. 따라서 같은 환자에서도 동일한 조건에서 레이노 스캔 중 관류 정량치의 재현성이 떨어지는 문제가 있다.', '경계가 뚜렷한 창백, 청색, 적색의 삼단계 색조변화 혹은 적어도 창백을 포함한 이단계 색조변화를 확인해야 한다. 현재 육안관찰에 의한 냉각부하검사는 반드시 의사가 검사 진행 동안 참관하고 검사 도중에 발생하는 피부색조변화를 확인하고 있다. 다만, 육안관찰의 한계는 확진을 하는 데에는 유용한 검사라고 할 수 있으나 민감도가 낮다는 문제가 있다.', '현재 냉각부하검사는 레이노 스캔에서보다 온도를 높여 섭씨 10도씨 전후에서 10분간 냉각부하를 하고 있다. 적어도 이런 환경에서 증상이 나타난다면 일상생활에 크게 영향이 있을 것으로 추정할 수 있다. 따라서 현재까지 제시된 여러 검사방법 가운데 육안관찰법은 진단과 중증도 판정(산업재해 판정을 위해)에 가장 합리적인 것으로 생각된다. 다만, 앞서 지적한 대로 민감도의 문제가 있기 때문에 이를 보완할 추가적인 증거들이 필요할 것으로 사료된다.', '레이노 스캔 연구에서도 레이노증후군의 확진은 피부색조변화의 육안 확인 유무이기 때문에 레이노 스캔이 이를 대체할 확인 검사로 보기에는 무리가 있다. 오히려 교과서나 외국 연구 보고에서는 레이노 스캔보다는 냉각부하검사를 이용한 적외선 체열 측정이 보다 더 유용한 것으로 되어 있다.'라는 의견을 제출하였다.(5) 다른 근로자의 요양불승인처분취소 사건(서울행정법원 2017구단70321)에서 의료법인 ○의료재단 ○병원장에 대한 진료기록감정 결과(갑 제19호증)에서, 위 병원의 류마티스내과 의사는 '레이노증후군의 진단은 환자의 병력 청취를 통하여 추위나 정서적 스트레스에 손가락 색깔이 분명한 경계를 보이면서 창백해지면서 푸르게 혹은 붉게 변한다는 사실이 확인되면 이뤄진다.', '객관성을 확보하기 위해 보조적인 검사를 추가하여 진단에 도움을 얻기도 하는데, 기관에 따라 보조적인 검사로 레이노 스캔, 혈류검사, 체표온도측정, 냉각부하검사 등 다양한 검사 중 1∼2개를 선택적으로 사용할 수 있다.', '진료실에서 레이노증후군의 진단이 주로 환자의 병력에 의존해서 이뤄짐으로써 객관적 입증이 어렵다는 한계는 분명히 있다. 그러나 객관성을 확보하기 위해 냉각부하 후 육안검사를 레이노증후군 진단의 필수검사로 도입한 것은 의학적으로 타당하지 않다고 생각한다. 냉각부하검사는 레이노증후군 환자에서도 항상 일관된 반응을 보이는 것은 아니라고 알려져 있기에 진단의 보조적인 검사는 될 수 있겠지만, 레이노 증후군을 진단하는 검증된 필수도구로 볼 수 없기 때문이다.'라는 의견을 제출하였다.(6) 한편 또 다른 근로자의 요양불승인처분취소 사건(서울행정법원 2015구단9905)에서의 ○○○○협회장에 대한 사실조회 결과(을 제3호증)에서, ○○○○협회는 다음과 같은 의견을 제출하였다.(가) 일반적인 수부 레이노증후군은 손가락 동맥과 피부세동맥의 가역적인 혈관경련수축이고, 추위나 심리적인 스트레스에 노출되었을 때 손가락, 발가락 끝이 창백하게 변하고(pallor, white), 청색증(cyanosis, blue)이 되었다가 혈관이 재관류되면서 발적(erythema, red)이 되는 전형적인 3단계 색조변화가 특징이나 경우에 따라 창백, 청색의 2단계 변화를 보인다. 주위 정상부위와 경계가 명확하게 지어지는 색조변화와 함께 통증, 저림, 감각저하, 움직임이 부자연스러워지는 증상 등이 동반되며, 손뿐만 아니라 귀, 코, 혀 등의 말단 부위에도 발생할 수 있다.(나) 레이노증후군의 진단을 위해 일반적으로 하는 검사는 다음과 같다.① 문진으로 색조변화(2단계-3단계) 여부를 확인한다(냉각부하검사, 객관적인 환자의 얼굴이 확인되는 색조변화 사진).② 일차성과 이차성을 감별하기 위해 환자의 기저질환을 확인: 흡연 여부, 고혈압이나 당뇨 여부, 혈관에 영향을 미칠 수 있는 약물이나 병력(심혈관계 이상이나 말초혈관 장애 등)이 있는지 여부를 조사③ 이차성 레이노 현상을 일으킬 수 있는 병적 질환과 자가면역질환을 감별하기 위한 기본 혈액검사: 혈구검사(CBC), 혈당, 콜레스테롤, 갑상선기능검사, 항핵항체검사 및 증상 의심 시 특이 자가항체검사를 경우에 따라 추가④ 위 검사 중 항핵항체가 강양성이면 손톱모세혈관검사를 추가⑤ 레이노 현상의 객관적 증거를 위해 레이노 스캔을 시행, 보통 체열검사는 의학적으로는 추천하지 않으나 최근 국내에서 레이노 현상의 업무상질병판정기준에서는 레이노 현상의 절대적 유무를 파악하기 위해 냉각부하검사 후 레이노 유무와 정도를 평가하는 것이 필수로 되어 있다. 이를 확인하여 레이노 현상의 여부를 확인 후 위의 이차성 여부를 감별하는 것이 합당하다.(다) 레이노증후군을 진단하는 데 가장 효과적인 검사법에 관한 의견은 다음과 같다.① 질병 상태를 진단하는 의학적 입장은 환자의 주관적 호소도 매우 중요하나 객관적인 질병의 정의를 확인하는 것이 반드시 필요하다. 레이노 현상의 정의에 부합되는지를 알기 위해 실제 전문의의 기록 하에 냉각부하검사를 확인하는 것은 양성 예측도가 높은 필수로 지정되어 있다.② 레이노 스캔은 레이노증후군을 진단하거나 배제하는 데 필수적이진 않다. 그러나 영상검사 중에서는 그래도 가장 양성 여부를 확인하는 데 일관된 검사를 보여주어 임상에서 가장 많이 사용되나 혈관의 가역적 수축 이외에도 많은 경우에서 양성이 혼재되기 때문에 동반 질환이 미치는 영향을 염두에 두어야 한다.③ 체열검사는 검사 결과에 영향을 미치는 인자가 많고 반복적인 재현성이 떨어져 필수 검사로 추천되지 않는다.(7) 한편, 피고가 2015. 11. 20. 제정, 시행한 '레이노증후군 업무처리 지침'에 의하면, 피고는 위 지침에서 레이노증후군의 검사방법과 관련하여 '과거에는 레이노증후군의 정확한 진단을 위해 혈관조영술을 권고하였으나, 최근에는 말초 순환장애를 진단할 수 있는 혈관초음파, 광혈량측정기, 레이노 스캔, 적외선체열촬영검사 등의 비침습적인 검사방법이 활용되나 냉각부하를 이용한 검사는 필수임'이라고 기재하면서, 레이노 현상의 업무상 질병 판정기준에 관하여 다음과 같이 정하고 있다.1. 레이노 현상의 발생을 확인하는 객관적인 근거○ (사실의 입증) 레이노 현상이 간헐적으로 발생한 경우, 사실을 확인하는 환자의 사진 또는 진료 시 확인된 레이노 현상 입증자료- 환자의 얼굴과 증상이 발생하는 손을 동시에 촬영한 사진을 확인하도록 하거나 한랭에 노출된 후 손의 레이노 현상 발생과정을 촬영한 동영상 자료를 이용2. 레이노 현상을 확인하는 검사○ (냉각부하를 이용한 검사) (20°C~23°C의 실내에서 30분 이상의 휴식 시간 후) 10°C의 냉수에 5분 정도 양손(경우에 따라 양발)을 담갔다가 꺼내도록 함* 일본: 10°C 물에 10분 동안 냉각부하검사를 시행* 국내: 진동작업자 특수건강진단에서 10°C 물에 10분 동안 냉각부하검사를 시행하는 것을 제시- 사진 촬영(레이노 현상 촬영): 냉각부하검사 직전, 직후 및 검사 종료 시(10~20분 경 과한 회복시점)의 3번의 시점에서 레이노 현상이 발생한 부위를 사진(또는 동영상)으로 촬영(필수)* 섭씨 10도 가량의 얼음물에 5분가량 손목까지 담근 뒤 피부의 색조변화를 확인하는데, 유발 전과 후의 육안 사진을 촬영한다. 물에서 꺼낸 뒤 남아 있는 물기를 모두 제거한 상온 상태에서 관찰한다. 냉각 유발 후 색조변화가 발생하기까지 최소한 10분은 관찰한다. 유의한 피부 색조는 창백(pallor) 현상을 기준으로 하며, 이 색조변화가 손가락 끝 마디를 기준으로 근위부(몸통 쪽)로 나타나는 것을 확인한다. 피부색조변화가 있다면 어느 마디까지 나타나는지를 기술한다. 레이노 증상을 진단하기 위해서는 3가지 색조변화(창백, 청색, 적색) 가운데 적어도 창백과 적색 현상을 보여야 하며, 적색 현상은 창백 변화가 나타난 부위에서 나타나는 것을 기준으로 한다(창백 현상 없이 피부 색조가 지속적으로 붉게 나타나는 것을 적색 변화로 정의하지 않는다).○ (레이노 스캔) 말초 부위의 혈류를 평가하기 위한 말초관류를 확인하는 핵의학적인 스캔검사로, 혈관조영술에 비해서 피검자에게 침습의 정도가 약한 검사임. 레이노 현상을 객관적으로 확인하기 위한 검사로 이용 가능(필요시)* 레이노 스캔: ○○○의학회에서는 임상양상을 고려한 한랭부하 레이노 스캔 검사가 레이노증후군을 판단하는 데 가장 도움이 될 거라는 의견임(민감도와 특이도가 각각 90% 내외임). 일반적으로는 한랭자극을 시행한 손과 시행하지 않은 손에서 혈류 차이가 두드러질 때 양성 소견으로 진단함. 진단에 도움을 주는 정량분석법은 손가락과 손바닥 계수를 측정해 구하는 손가락-손바닥 비율, 자극/비자극 계수비, 주사 후 혈류기에서 최고계수까지의 기울기 등이 있으며, 레이노 현상 환자들에서 정상인보다 낮게 측정됨. 정상의 참고치에 대한 객관적인 근거는 아직 부족함.○ (피부온도검사) 피부온도측정계나 체열측정기를 이용하여 피부온도의 회복과정을 관찰하거나 혈류계측기를 이용하여 관찰(선택)○ (수지혈압검사) 손가락 혈관의 폐쇄 또는 혈류 흐름을 확인하기 위해 손가락 부위의 혈압을 측정(필요시)○ (손톱압박검사) 상온에서 제2, 3, 4지 중 1개 손가락을 선택하여 검사자의 엄지와 둘째 손가락으로 피검자의 손톱 부위를 가볍게 잡은 다음 약 10초간 강하게 누른 후 손을 떼어 손톱의 색이 원래대로 돌아올 때까지의 시간을 측정함. 이후 냉각부하를 하여 5분 후 및 10분 후에 상온 시와 동일한 수지에 대해 압박검사를 시행(필요시)* 외국의 연구, 진동장해에 대한 산재보상 시 시행하는 검사항목은 냉각부하 수지온도(체열진단) 검사, 냉각부하 수지혈압 검사 등이 표준 검사방법으로 정해져 있으며, 이에 대한 표준 방법이 ISO 14835-1(손가락 피부 온도측정) 및 ISO 14835-2(손가락 최고혈압 측정)로 규격화되어 있음. 손가락 피부 온도 측정은 12도씨 5분을 권고하고 있으며, 혈압 측정 시에는 6도씨, 10도씨 및 15도씨의 3번의 환경에서의 혈압변화를 측정나) 나아가 레이노증후군의 진단과 관련하여 일반적으로 통용되는 의학적 지식이나 진단기준이 마련되지 않았더라도, 원고가 받은 각종 검사 결과들을 종합적으로 고려하여 원고의 증상을 산재보험법상 요양급여 대상이 되는 레이노증후군 상병으로 진단할 수 있는지에 관하여 본다.(1) 앞서 본 증거들에 의하면, 원고의 주치의인 ○○의료원 류마티스내과 전문의는 2016. 4. 1. 원고가 호소하고 있는 '추위 노출 시 양손의 시리고 저린 느낌, 위약감, 색조변화'의 증상과 신경전도검사, 적외선 체열검사, 레이노 스캔 및 육안 촬영 검사를 바탕으로 한 다음과 같은 종합소견을 근거로 원고의 증상을 레이노증후군으로 진단한 사실이 인정된다.(가) 색조변화 증상 발생 시 육안 촬영 사진에서 좌측 3-5번, 우측 3-4번의 백지증 현상(나) 이학적 검사에서 알렌검사 음성, 말초수지궤양 음성(다) 혈액검사 및 병력 평가에서 레이노 증상의 다른 이차성 원인질환은 배제됨(라) 레이노 스캔 검사 결과 2015년 2월 우측(한랭 자극한 오른손의 혈류와 혈액풀이 반대 측에 비해 전반적으로 감소되어 있음), 2016년 3월 좌측 검사(왼손의 냉각 유발 직후 창백 혹은 청색증과 같은 피부색조변화는 관찰되지 않았으나 전반적으로 붉게 변함. 10분 경과 후 붉게 변하는 현상은 관찰되지 않고 자극하지 않은 오른손과 비슷한 정도로 피부색조가 회복됨. 한랭 자극한 왼손과 손목의 혈류와 혈액풀이 반대 측에 비해 전반적으로 감소되어 있음)에서 양측 양성(마) 냉각부하 적외선 체열검사(DITI)에서는 양측 수부 냉각 후 4도 이상 온도 저하 발생, 20분이 경과해도 부하 전 온도로 회복되지 않음(바) 신경전도검사 결과 동반된 신경병증의 증거는 없었음(2) 그러나 한편, 을 제7, 8호증의 각 기재 또는 영상, 제1심법원의 ○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지에 의하면, ① 원고가 피고의 의뢰에 기하여 ○○대학교병원 직업환경의학과에서 레이노증후군 특별진찰을 받았으나, 냉각부하검사 결과 색조변화가 확인되지 아니한 사실, ② 원고에 대하여 ○○의료원에서 시행한 레이노 스캔에서 혈류감소 소견이 있었고, ○○대학교병원에서 시행한 수지 냉각부하검사에서 피부온도의 회복률이 떨어진 소견을 보였으나 색조변화는 없었던 사실이 인정되고, 달리 원고의 양측 수부에 피부색조변화가 객관적으로 확인되었다는 점을 인정할 만한 증거가 없다.(3) 앞서 본 여러 의학적 소견 등을 종합하여 보면, 레이노증후군은 한랭 자극에 대하여 신체 말초조직에 전형적인 색조변화(주위 정상부위와의 경계가 뚜렷한 창백 > 청색 > 적색의 3단계 색조변화 또는 창백을 포함한 2단계 색조변화)를 수반하는 것을 대표적인 증상으로 하는 질병이므로, 원고의 증상을 산재보험법상 요양급여의 대상이 되는 레이노증후군으로 인정하기 위해서는 적어도 원고의 양측 수부에 전형적인 색조변화가 객관적으로 확인되어야 한다. 그런데 원고는 레이노증후군 진단을 위하여 피고가 요구하고 있는 냉각부하검사 결과에서 색조변화가 확인되지 않았고, 다른 검사 방법으로도 전형적인 색조변화가 객관적으로 확인되지 않았는바, 원고가 추위 노출 시 양손의 시리고 저린 느낌, 위약감, 색조변화를 호소하고 있고, 원고가 촬영한 사진 영상에서 좌측 3, 4, 5수지, 우측 3, 4수지의 백지증 현상이 확인되며, 레이노 스캔에서 혈류감소 소견이 있다는 등의 원고 주치의의 소견만으로 원고의 증상을 산재보험법상 요양급여의 대상이 되는 레이노증후군으로 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.다) 결국 원고의 증상은 산재보험법상 요양급여 대상이 되는 레이노증후군 상병으로 인정하기 어려우므로, 위 증상과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되는지 여부 등에 대하여 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분 중 '레이노 증상(이차성)'에 대한 부분은 적법하다.3) 신청상병을 레이노증후군에 한정한 처분의 적법 여부가) 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고는 '레이노 증상(이차성)'과 '진동에 의한 영향'을 각각 별개의 신청상병으로 하여 요양급여 신청을 한 것이므로, 피고가 원고의 동의 없이 원고의 주치의로부터 '진동에 의한 영향'을 삭제한 산업재해보상보험 소견서를 다시 발급 받은 다음 신청상병을 '레이노 증상(이차성)'으로 한정하여 그 요양급여 신청을 불승인 한 이 사건 처분 부분은 위법하다.즉, ① 원고는 앞서 본 바와 같이 주치의인 ○○의료원 류마티스내과 전문의로부터, 2015. 2. 13. '양측 수부의 레이노 현상' 진단을 받고, 2016. 4. 1. 다시 '레이노 현상(이차성)'과 '진동의 영향(수완진동증후군)' 진단을 받은 다음, 위 주치의가 상병명과 상병코드를 '레이노 증상(이차성, 상병코드 I73.0C)' 및 '진동에 의한 영향(상병코드 T75.2)'으로 기재한 2016. 4. 1.자 산업재해보상보험 소견서를 첨부하여 최초 요양급여 신청을 하였다. 이후 원고는 피고에 대하여 직접 신청상병을 '레이노 증상(이차성)'에 한정한다거나 '진동에 의한 영향'에 대한 요양급여 신청을 철회한다는 의사표시를 한 바가 없다.② 아래에서 보는 바와 같이 레이노증후군이 진동에 의한 영향(수완진동증후군)의 한 증상이고 진동에 의한 영향(수완진동증후군)이 레이노증후군의 한 원인이 되는 것이라고 하더라도, 양자는 구별되는 점에 비추어, 원고가 '레이노 증상(이차성)'과 '진동에 의한 영향'을 모두 신청상병으로 삼은 의사는 존중되어야 한다.㉮ 제1심법원의 ○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과는, '진동의 영향은 원인을 기준으로 신경, 혈관, 근골격계 질환을 초래할 수 있다는 병명이므로 혈관 외에 다른 증상(신경, 근골격계)도 있을 수 있고, 레이노 현상(증후군)은 혈관 수축의 현상을 기준으로 한 진단이므로 진동 말고도 다른 원인이 있을 수 있다.'라는 의견을 제출하여 진동에 의한 영향(수완진동증후군)과 레이노증후군이 구별됨을 밝히고 있다.㉯ 앞서 본 다른 근로자의 요양불승인처분취소 사건(서울행정법원 2016구단64824)에서의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회 결과는 '수완진동증후군 내에 레이노증후군이 포함되어 있다고 보면 된다.'라는 의견을 제시한 반면에, 위 사건에서의 ○○ 의료원장에 대한 사실조회 결과는 '수완진동증후군은 일정 기간 진동작업에 노출된 자에서 신체 말단(주로 수부)의 이상 감각, 근력 저하 및 혈관 이상 등의 형태로 발생하는 질환이며, 임상적으로는 직업성 레이노 질환이나 수근관 증후군 혹은 수지의 다발성 말초 신경병증의 형태로 진단된다. 수완진동증후군을 진단하는 것은 환자의 직업력, 임상 증상에 근거하여 진단하며 현재까지 확진 검사는 없다.'라는 의견을 제시하였으며, ○○대학교병원장에 대한 사실조회 결과도 '수완진동증후군은 진동공구를 사용할 때 발생하는 진동에 의해 레이노 현상, 말초순환장애, 말초신경장애, 운동기능장애 등 복합적인 장애가 발생하는 질환으로 진단은 결정적인 직업력과 함께 의학적인 진찰과 주관적인 증상에 의해 내려진다. 현재까지 객관적인 진단기준은 없는 실정이다.', '수완진동증후군과 레이노증후군은 별개의 상태로 수완진동증후군의 증상으로 레이노 현상이 발생하는 것이고 레이노증후군의 하나의 원인으로 수완진동증후군이 있는 것으로 보아야 하며, 수완진동증후군을 레이노증후군의 상위개념으로 보는 것은 적절치 않다.', '수완진동증후군은 현재까지 객관적인 진단기준은 없는 실정이기 때문에 레이노 현상, 말초순환장애, 말초신경장애, 운동기능장애 등을 복합적으로 고려해서 진단해야 한다.'라는 의견을 제시하였다.㉰ 피고의 '레이노증후군 업무처리 지침'에서도 수완진동증후군과 레이노증후군이 구별됨을 전제로, 근로자가 수부 진동노출 업무를 주장하는 경우 '말초신경장애'와 '말초혈관장애'를 나누어 그 진단방법 및 절차를 달리 정하고 있다.③ 한편, 산재보험법 제41조가 요양급여의 신청은 요양급여를 받으려는 자가 하여야 하고, 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있다고 규정하고 있는 점에 비추어 보면, 요양급여를 신청한 근로자의 동의 없이 산재보험 의료기관이 신청상병을 변경할 수도 없는 것으로 보아야 한다. 이는 산업재해보상보험 소견서의 작성, 발급 권한이 의료기관에 있어 위 소견서의 내용에 근로자의 의사가 반영될 수 없는 것이라거나 산재보험법 제118조에 기하여 피고가 산재보험 의료기관에 대하여 직접 해당 근로자의 진료에 관한 보고 또는 그 진료에 관한 서류나 물건의 제출을 요구할 수 있다고 하더라도 마찬가지로 보아야 할 것이다.나) 나아가 앞서 본 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 산재보험법 시행령 제34조 제3항 관련 [별표 3] 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준의 제12호 라목이 '물리적 요인에 의한 질병'으로 '진동에 노출되는 부위에 발생하는 레이노 현상, 말초순환장해, 말초신경장해, 운동기능장해'라고 규정하고, 위 [별표 3]에서 '진동에 의한 영향' 자체를 규정하고 있지 아니하며, '진동에 의한 영향'이라는 상병명은 신경, 혈관, 근골격계 증상에 따라 그 질환을 구체화할 필요가 있어 보이는 점, ② 그런데 원고의 주치의는 산업재해보상보험 소견서에 '신경전도검사 결과 동반된 신경병증의 증거는 없었음'이라고 기재하고 있어, 원고에 대하여 말초신경장해를 인정하지는 않은 것으로 보이고, 이에 피고 측의 구체화 요청에 응하여 원고의 상병을 '레이노 증상(이차성)'에 한정한 소견서를 다시 발급한 것으로 보이는 점, ③ 제1심법원의 분당 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하더라도, 진료기록감정의가 '원고의 상병은 진동의 영향으로 진단할 수 있고, 주증상이 혈관, 신경, 근골격계 중 혈관에 나타나는 레이노 현상으로 나타난다고 할 수 있음', '원고는 수완진동증후군을 진단하기 위하여 혈관에 대해 검사받았고, 신경 검사, 근골격계 검사는 없었음'이라고 기재하고 있는 점에 비추어 보면, 피고가 원고의 요양급여 신청에 대한 판단을 함에 있어 원고의 증상을 레이노증후군으로 진단할 수 있는지 여부만이 실질적인 판단 대상이 되었다고 볼 여지도 있다.그러나 설령 그렇다고 하더라도, 원고가 최초요양급여 신청 시 '레이노 증상(이차성)' 외에 '진동에 의한 영향'도 별개의 신청상병으로 삼은 이상 피고로서는 '진동에 의한 영향'에 대한 처분이유를 밝혀 불승인처분을 하였어야 하고, 따라서 피고가 원고의 동의 없이 임의로 원고의 주치의로부터 산업재해보상보험 소견서를 재발급받은 다음 원고의 신청상병을 레이노증후군에 한정하여 불승인처분을 한 조치는 위법하다고 판단된다.다) 행정소송법상 거부처분 취소소송의 대상인 '거부처분'이란 '행정청이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 이에 준하는 행정작용', 즉 적극적 처분의 발급을 구하는 신청에 대하여 그에 따른 행위를 하지 않았다고 거부하는 행위를 말하고, 부작위위법확인소송의 대상인 '부작위'란 '행정청이 당사자의 신청에 대하여 상당한 기간 내에 일정한 처분을 하여야 할 법률상 의무가 있음에도 불구하고 이를 하지 아니하는 것'을 말한다(제2조 제1항 제1호, 제2호)(대법원 2018, 9. 28. 선고 2017두47465 판결 참조).앞서 본 바와 같이, 원고가 최초 요양급여 신청 시 '레이노 증상(이차성)' 외에 '진동에 의한 영향'도 별개의 신청상병으로 삼았음에도, 피고는 원고의 동의 없이 원고의 주치의에게 요청하여 산업재해보상보험 소견서를 다시 발급받는 적극적인 행위를 한 다음, 신청상병에서 '진동에 의한 영향'을 제외하고 '레이노 증상(이차성)'에 한정하여 이 사건 처분에 나아갔는바, 피고는 '진동에 의한 영향'을 별개의 신청상병으로 한 원고의 요양급여 신청에 대하여 그 판단을 하지 않을 뜻을 묵시적으로 표시함으로써, 사실상 적극적인 거부의사를 나타내었다고 봄이 타당하다. 따라서 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 신청상병에서 '진동에 의한 영향'을 제외하고 이에 대하여 아무런 명시적인 판단을 하지 않은 것은 일종의 거부처분에 해당한다고 봄이 상당하고, 원고로서는 이러한 거부처분이 포함된 이 사건 처분의 취소를 구함으로써 위 거부처분의 취소를 구할 수 있다고 보아야 할 것이다.4) 소결론결국 이 사건 처분 중 신청상병 '진동에 의한 영향'에 관한 부분은 위법하므로, 이를 취소하여야 한다.3. 결론그렇다면 이 사건 처분 중 '진동에 의한 영향'에 관한 부분은 취소되어야 할 것이므로 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결을 주문과 같이 변경한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2