요양급여부지급처분취소

【주문】1.피고 가 2018. 5. 16. 원고에게 한 ‘진폐요양신청에 대한 보험급여 부지급’ 처분을 취소한다. 2.소송 비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 등에서 석공으로 근무하면서 분진작업을 수행하였다. 원고는2018. 1. 23. ○○○○○○영상의학과에서 ‘상세불명의 진폐증(의증)’ 진단을 받고, 같은해 2. 6. 피고에게 진폐에 따른 요양신청하였다. 나. 피고는 2018. 3. 5.부터 같은 해 3. 7.까지 근로복지공단 ○○병원에서 실시한 진폐정밀진단 결과에 대하여 진폐심사회의 심사를 거친 후 2018. 5. 16. 원고의 진폐병형이 정상이라는 이유로 원고에 대하여 보험급여를 부지급하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 대하여 2018. 7. 3. 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 9. 11. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4, 5, 6호증의 각 기재 2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단 가.원고 의 주장 원고의 진폐병형은 제1형에 해당하므로 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지 관련 법령 기재와 같다. 다. 판단 1)원고 의 진폐병형에 대한 의학적 소견 가) 피고의 의뢰에 따라 원고에 대하여 진폐정밀진단을 한 근로복지공단 ○○병원 소속 영상의학과 의사는 2018. 3. 5. 촬영한 흉부 단순방사선 영상을 판독하면서‘비정상 소견, 소음영 : 있음(크기/모양 : p/p, 밀도 1/0), 대음영 : 없음’이라는 소견을밝혔다. 나) 위 진폐정밀진단결과에 대하여 개최된 진폐심사회의에서는 원고에 대하여진폐병형이 정상이라고 심의하였고, 피고의 자문의 또한 원고의 진폐병형을 정상(0/0)으로 진단하였다. 다) 원고는 이 사건 처분을 받은 후 2018. 5. 30. ○○○대학교 ○○○○병원에서 흉부 단순방사선 및 컴퓨터단층촬영을 받았고, 위 병원 소속 의사는 같은 해 6. 5.위 각 영상을 기초로 원고가 진폐병형 제1형(1/0)에 해당한다는 소견을 밝혔다.또한 위 의사는 이 법원의 사실조회에 대하여 2020. 2. 6. ‘원고에 대한 진폐병형 판정은 흉부 단순방사선 영상에 근거하여 판독하였고, 원고의 흉부 단순방사선영상에서 진폐음영은 우폐 상부에서 관찰되며 대표적으로 원형의 규칙적인 소음영 모양에 1.5mm 미만 혹은 1.5~3.0mm 크기의 진폐음영(p/q)이 확인되고, 그 진폐음영은표준영상과 비교할 때 제1형의 하한보다 낮은 경우의 진폐증(의증)과도 유사하나 제1형에 더 합당할 것으로 판단되었다. 원고의 경우 단순 흉부방사선 검사상 우폐 상부에서만 진폐음영이 관찰되었으나 흉부 CT상에서는 단순 흉부방사선에서는 확인할 수 없었던 진폐음영이 좌폐 상부에서도 추가로 확인되었다.’는 소견을 회신하였고, 2021. 7.26. ‘컴퓨터 단층촬영 영상을 통해 이차성 폐소엽을 관찰할 수 있으며, 결핵과 진폐는이차성 폐소엽 내의 음영 분포에 차이가 있음. 결핵의 경우 흔히 중심소엽성 패턴으로관찰되는 반면, 진폐의 경우 림프관 주위 패턴으로 관찰되는 경우가 많음. 원고의 경우흉부 컴퓨터 단층촬영 영상에서 좌폐 상부에서도 결절이 관찰되어 좌우 대칭적인 양상보이고, 이차성 폐소엽에 흉막 하 림프관 주위 결절 양상으로 결절이 분포하고 있어일반적인 결핵의 양상과 다르며 진폐증에 더 부합한다고 판단됨. 좌폐 상부의 결절은크기가 작아 석회화 여부를 확인하기 어려우나 위와 같은 이유로 진폐증에 합당하다고판단되고 폐암 병변 가능성은 낮다고 판단함’이라는 소견을 회신하였다. 라) 이 사건의 대한의사협회 의료감정원 소속 감정의는 근로복지공단 ○○병원및 ○○○대학교 ○○○○병원의 각 흉부 단순방사선 영상만을 기초로 원고의 진폐병형을 진폐의증(0/1)으로 판정하고, ○○○대학교 ○○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상에 대하여 ‘우상엽에 진폐 소견이라기보다는 과거 결핵을 앓은 흔적으로 판단된다’는 소견과 같은 병원에서 촬영한 흉부 컴퓨터단층촬영 영상에 대하여 ’좌폐 상부에 매우 작은 결절이 보이고는 있으나 mediastinal setting을 확인할 수 없어 이 결절이 석회화를 보이는지 확인할 수 없다. 만약 오른쪽 폐 상부와 같은 병변으로 본다면 비활동성 결핵 같은 감염의 흔적일 수도 있으며, 직업력을 고려해 본다면 진폐증을고려해 볼 수도 있다. 그 외에도 가능성은 낮지만 암 초기 병변일 수도 있다‘라는 소견을 밝혔다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6호증, 갑 제7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과 및 변론 전체의 취지 2) 진폐판 정의 기준 가) 「산업재해보상보험법」(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제91조의8 제1항은‘진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다’고 규정하고 있고, 이에 따라「산업재해보상보험법 시행령」(이하 ‘산재보험법 시행령’이라고 한다) 제83조의2 제1항 [별표11의2]에서는 진폐병형 판정기준에 대하여 “진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다. 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에따른다.”고 규정하고 있다.위와 같은 법령의 규정에 의하면, 피고가 원고의 진폐병형을 판정함에 있어서진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하여야한다. 나) 또한, 근로자가 진폐에 걸린 경우 그 질병이 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지여부에 대해서는 산재보험법이 제91조의2에서 특례 규정을 두고 있고, 위 조항은 근로자가 ‘진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등고용노동부령으로 정하는 분진작업에 종사하여’ 진폐에 걸린 경우 업무상 질병으로 보도록 규정하고 있다. 나아가 산재보험법 제91조의8에 의하면 진폐로 인한 업무상 재해로 인정받기 위해서는 위와 같은 ‘업무상 사유에 의할 것’이라는 요건 이외에도 진폐판정을 받아야 하는데, 위 조항은 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령이 정하도록 위임하고 있고, 그와 같은 위임에 따라 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐판정을 위한 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등과 이에 따른 진폐장해등급의 기준을 구체적으로 규정하고 있는 것이다. 즉 산재보험법 시행령제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐가 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부를 판단하는 기준으로서 마련된 것이 아니라 보험급여를 지급하기 위한 최소한의 진폐병형과 심폐기능의 정도 등을 판정하기 위한 기준을 규정한 것으로서, 대법원이 업무상 질병을예시적으로 규정한 것이라고 판시1)한 산재보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3]의 규정과는 규정 취지, 규율 대상과 성격을 달리하고, 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령으로 정하도록 한 산재보험법 제91조의8 제1항의 위임에 근거한 것으로서 이를 단순히 예시적인 규정이라고 보기는 어렵다. 다) 한편, 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따라 진폐병형을 판정하도록 정하고 있는데, 위 ‘완전분류’는 양쪽 폐에 산재한 원영 또는 음영의 밀집도나 크기를 기준으로 진폐병형을 판정하는 기준이고, 이를 위해 국제노동기구에서는 밀집도를 분류하기 위하여 표준영상을 만들어 배포하고 있으며, 판독자는 환자의 흉부단순방사선 영상과 표준영상을 비교하여 진폐병형을 결정한다.갑 제9호증의 기재에 의하면, 진폐증은 흉부 단순방사선 영상에 음영의 형태로 나타나는데, 대음영은 직경 또는 너비가 1cm보다 큰 결절, 소음영은 1cm보다 작은결절로 나타나고, 진폐병형 제1형은 ‘원영 또는 불규칙한 소음영이 조금 있는 경우’를말하며, 진폐의증은 “원영 또는 불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우로서 진폐가 의심되는 경우‘를 말하고, 제1형과 진폐의증의 차이는 소음영이 존재하는 폐영역 내에서 소음영의 밀집도의 차이에서 비롯된다.위와 같이 ’완전분류‘에 따른 진폐병형의 판정은 흉부 단순방사선 영상에 나타나는 폐영역 내 원영 또는 음영의 밀집도와 크기를 기준으로 이루어지는 것인바, 흉부단순방사선 영상에서 관찰되지 않는 원영 또는 음영을 흉부 컴퓨터단층촬영 영상에서만 관찰되는 결절로 대체하여 진폐병형을 판정할 수 있는지 여부는 별론으로 하더라도, 흉부 단순방사선 영상에 소음영 등이 나타나기는 하나 그것이 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에 따른 흔적인지가 명확하지 않는 사안에서 흉부 컴퓨터단층촬영을 통해 그 소음영 등이 진폐로 인한 결절이라고 판별된다면, 그와 같은 보완적인 검사 결과를 바탕으로 흉부 단순방사선 영상에 나타난 소음영 등을 진폐결절로보고 그것이 ’완전분류‘에 따른 진폐병형 중 어디에 해당하는지 판정하는 것 또한 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]가 정하고 있는 진폐병형 판정기준에 부합한다고 할 것이다. 3) 원고의 진폐병형에 대한 판단 앞에서 인정한 바와 같이, 근로복지공단 ○○병원 및 ○○○대학교 ○○○○병원에서 촬영한 원고의 흉부 단순방사선 영상에서는 모두 우폐 상부에서 소음영이 관찰되고 있고, 위 소음영을 진폐로 인한 결절로 보는 경우 그 밀집도에 비추어 볼 때 진폐병형 제1형에 해당한다고 판단된다. 이 사건의 대한의사협회 의료감정원 소속 감정의는 원고의 진폐병형을 의증(0/1)으로 판정하였으나, 이는 위 각 흉부 단순방사선 영상에 나타난 우상엽의 음영을 과거결핵을 앓은 흔적으로 보았기 때문이고, 원고에 대한 흉부 컴퓨터단층촬영 영상에 나타나는 결절에 대해서는 분명한 소견을 밝히지 않았다. 이에 대하여 원고에 대한 흉부단순방사선 및 컴퓨터단층 촬영을 하고 그 영상을 판독한 ○○○대학교 ○○○○병원소속 의사는 ’컴퓨터 단층촬영 영상을 통해 이차성 폐소엽을 관찰할 수 있고, 결핵과진폐는 이차성 폐소엽 내의 음영 분포에 차이가 있으며, 결핵의 경우 흔히 중심소엽성패턴으로 관찰되는 반면, 진폐의 경우 림프관 주위 패턴으로 관찰되는 경우가 많은바,원고의 경우 흉부 컴퓨터단층촬영 영상에서 좌폐 상부에서도 결절이 관찰되어 좌우 대칭적인 양상 보이고, 이차성 폐소엽에 흉막 하 림프관 주위 결절 양상으로 결절이 분포하고 있어 일반적인 결핵의 양상과 다르며 진폐증에 더 부합한다고 판단된다‘는 소견을 밝히고 있는바, 진폐로 인한 결절과 폐결핵으로 인한 흔적의 차이에 관하여 구체적인 근거를 제시하고 있는 위 소견에 비추어 보면, 원고의 흉부 단순방사선 영상에나타난 소음영은 폐결핵이 아니라 진폐로 인한 결절이라고 봄이 상당하다.따라서 원고의 진폐병형은 제1형에 해당한다고 인정할 수 있다. 4) 소결론 원고의 진폐병형이 제1형에 해당하므로, 이와 달리 원고의 진폐병형이 정상임을 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사1