요양연기불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2020누10947,2심-대법원,2021두32934,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 9. 21. 원고에게 한 진료계획 일부 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2017. 1. 24. 미끄러져 넘어진 업무상 재해로 '추간판 수핵 탈출증 요추4-5번, 요추 염좌'(이하 '이 사건 상병'이라 한다.)를 승인받아 요양하여 오던 중 2017. 9. 14. 피고에게 "약물, 물리치료 등 보전치료를 위하여 통원이 필요하다."라는 이유로신청기간을 2017. 9. 25.부터 2017. 11. 30.까지로 한 통원 진료계획서를 제출하였다.나. 피고는 2017. 9. 21. 원고에게 "보존적 치료 후 통증이 많이 호전된 상태이며 증상 고정되었으므로 10월 말까지 요양 후 종결을 요한다."라는 이유로 2017. 9. 25.부터 2017. 10. 31.까지는 요양승인, 2017. 11. 1.부터 2017. 11. 30.까지는 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다.)을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2018. 1. 원고의 청구를 기각하는재결이 내려졌고, 이에 다시 불복하여 재심사청구를 하였으나 2018. 7. 9. 원고의 청구를 기각하는 재결이 내려졌다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병에 대하여 수술적 치료는 거부하고 보존적 치료를 받아왔는데, 이 사건 처분 당시 위 상병의 악화 방지를 위해 치료가 계속 필요한 상태였으므로,원고의 통원 진료계획을 일부 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법(2017. 10. 24. 법률 제14933호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제5조 제4호는 치유의 의미를, '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고있다. 이를 비롯한 위 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).2) 이 사건에서 이 사건 상병의 증상이 고정되었는지 여부에 관하여 보건대, 갑 제6호증, 을 제2 내지 5호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에대한 진료기록감정결과, 각 사실조회결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 늦어도 2017. 11. 1.에는 원고는 증상이 고정되어이 사건 상병의 증상 악화 방지를 위한 치료가 필요한 상태였을 뿐이고, 이러한 정도를 넘어 위 상병을 호전시키기 위한 치료가 필요한 상태였다고 할 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.가) 원고는 이 사건 상병으로 요양승인을 받아 2017. 1. 27.부터 2017. 10. 31.까지 총 278일(입원 152일, 통원 126일) 동안 수술을 받지 않고 약물치료와 물리치료 등 보존적 치료만 받았다.나) 원고의 주치의는 2017. 9. 14.자 소견서에서 원고는 물리치료를 받고 있으며 보행 시마다 요추부위의 통증, 양측 하지의 저림 증상과 방사통을 호소하며 통증이 남아있어 향후 보존적 치료가 필요하다는 의견을 제시하였다.다) 피고 자문의들은 원고의 상태를 증상이 많이 호전되었다고 판단하여 2017. 10. 31.까지 요양이 필요하다는 의견을 제시하였다.라) 이 법원 감정의는 환자가 통증을 느끼면 그에 따라 다양한 방법의 치료가 필요하다고 하면서도 보통의 경우 마비, 대소변 장애가 없는 추간판탈출증의 보전적 치료 기간은 6주 정도이고, 효과가 없다면 수술을 적극적으로 고려하며, 사고 직후의 2017. 1. 29.자 MRI 영상과 보존적 치료 후 2018. 8. 16.자 MRI 영상을 비교할 때이 사건 상병과 관련하여 원고의 상태는 호전되었다는 소견이다. 통증이 계속되는 경우 의학적으로 치료가 필요하다고 할 수 있으나 원고가 받는 약물치료, 물리치료 등보존적 치료는 진통 효과만 있다고 한다. 2017. 8. 21.자 엑스레이 검사 영상에는 요추4, 5번 사이에 퇴행성 변화가 관찰되고 특이 소견은 없다고 한다.마) 원고는 2019. 4. 23. 이 사건 상병에 대해 장해급여를 청구하였고, 피고는 2019. 5. 28. 척주에 경도의 척추 신경근장해가 남은 사람으로 12급 16호의 장해등급으로 판정하는 처분을 하였다. 이에 따라 원고는 약물치료, 물리치료 등 보전적 치료를 받을 수 있다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1