요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 12. 7. 원고에 대하여 한 전원요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2004. 1. 24. 출근 중 차량이 담벼락에 충돌하는 사고를 당하여 '뇌진탕, 요추염좌, 경부염좌, 좌측 주관절 염좌, 흉부 좌상 및 다발성 좌상, 뇌진탕 후 장애, 기타 목뼈원판 전위 제3,4 경추부'에 관하여 최초 및 추가상병으로 요양승인을 받고, 2014. 2. 28.까지 요양하였다.나. 원고는 척추신경자극기 설치술을 사유로 2016. 9. 19.부터 재요양 하던 중, 2017. 11. 24. 피고에 대하여 '경추 추간공협착증, 제3-4, 4-5번 경추간(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 수술적 조치가 필요하다'는 사유로 ○○○대학교 ○○○○병원으로의 전원 요양을 신청하였다.다. 피고는 2017. 12. 7. 원고에 대하여 '영상자료 검토 결과 수술이 필요한 병변이 관찰되지 않는다'는 사유로 전원요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였고, 피고는 2018. 5. 14. '원고의 경추 추간공협착증은 승인 상병이 아닐 뿐만 아니라, 영상자료 소견상 추가적인 수술적 가료가 필요할 정도의 뚜렷한 이상 소견은 확인되지 않는다'는 이유로 원고의 심사 청구를 기각하였다.마. 한편 원고는, 요추간판탈출증 제3-4, 4-5번, 경추 제3-4번 신경관의 추간판협착, 경추 제4-5, 5-6, 6-7번 추간판장애, 기질성 인격장애, 기질성 정동장애'에 관하여 추가상병신청을 하였으나 불승인된바 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 6 내지 8, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병 중 '제3-4번 경추부'는 승인상병인 '기타 목뼈원판전위 제3,4 경추부'에 해당하므로 원고가 받은 수술적 치료는 위 승인상병의 치료를 위한 것으로 볼 수 있고, 원고는 수술적 가료가 필요하다는 주치의 소견에 따라 실제로 수술을 받았으므로 원고의 상병에 관하여는 수술의 필요성도 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실가) 주치의 소견(○○○대학교 ○○○○병원, 2017. 11. 17.)○ 진단명 : 경추 추간공협착증, 제3-4, 4-5번 경추간○ 내용 : 만성적 좌상지 방사통을 주소로 내원하였고 제반 검사상 상기 진단명으로 진단되어 수술적 가료 예정인 환자임.○ 소견 : 경추 제3-4번 신경관의 추간판협착, 경추 제4-5번, 5-6번, 6-7번 추간판장애나) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과○ 원고에 대한 치료의 구체적 내용- 경추 4-5번간 양쪽 신경공 감압술을 시행한 상태이다. 후방 접근하여서 경추 4-5번간 신경공 주변의 후궁을 절개하고 감압한 것으로 확인된다. 2017. 12. 11. ○○○대학교 ○○○○병원에서 방문 시행한 자기공명영상 소견상 경추 4-5번 좌측에 신경공 협착증 소견이 보여 이에 대한 후방접근치료를 2017. 12. 18. 시행(이하 '이 사건 수술'이라 한다)받은 상태이다.○ 원고에 대한 승인상병은 '뇌진탕, 요추부염좌, 경부염좌, 좌측 주관절 염좌, 흉부좌상 및 다발성 좌상, 뇌진탕 후 장애, 기타 목뼈 원판전위 제3,4경추부'인바, 위와 같은 치료내용에 승인상병에 대한 치료가 포함되어 있는지- ○○○대학교 ○○○○병원에서 치료한 부분은 경추 4-5번간으로 확인된다. 승인상병은 경추 3-4번간이다.○ 진료기록 및 MRI 영상 자료에 의하면 원고에 대한 수술적 가료가 필요한 상황이었는지 여부 및 근거- 원고는 좌측 팔의 통증 수준이고 근력은 모두 정상 상태이며, 경추 5번 신경근 부위 특히 좌측에 증상이 존재하였는데 이 부분에 대한 수술적 치료를 진행하였던 것으로 확인된다. 실제 영상 소견에서 확인되는 경추 4-5번간의 추간판 탈출과 경추 전위의 소견과 bonyspur 등으로 신경공 협착증이 양쪽 수준에 모두 존재한바 이에 대한 수술적인 치료를 후방접근을 통한 신경공 감압만을 한 것으로 확인된다. 해당 수술에 대한 수술 필요 여부는 해당 주치의 판단이었던 것으로 보아 이에 대하여 결정하기가 난해한 입장이다. 해당부위는 승인 상병 부위가 아닌 것은 확인된다. 과거 여러 차례 수술을 받은 상태이고 이미 그에 대한 증상의 호전이 없어 통증만이 남은 상태라면 추가 수술 진행은 효과가 미흡할 것이라는 판단을 해볼 수 있으며 수술 이후 현재 상태가 좋아졌다면 이는 적절한 판단으로 수술적인 치료가 필요한 상태였다고 볼 수도 있다. 신경근 분포 지역에 증상이 있었고 이로 인한 불편이 수술 이후 호전되었다면 적절한 판단이라 할 수 있다.[인정근거] 갑 제8호증의 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단먼저 원고가 ○○○대학교 ○○○○병원에서 2017. 12. 18. 시행 받은 수술이 승인 상병의 치료를 위한 것인지에 관하여 본다.살피건대, 앞서 인정한 사실관계에 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음의 사정들, 즉 ① 이 사건 수술은 경추 제4-5번 좌측의 신경공 협착증 소견을 치료하기 위하여 후방 접근하여 경추 제4-5번간 신경공 주변의 후궁을 절개하고 감압한 것으로서 경추 제4-5번 부위에 관한 수술적 가료인 점, ② 그러나 원고는 경추 제4-5번에 관한 상병에 대하여는 요양승인을 받은바 없고, 경추 제3-4번에 대하여만 '기타 목뼈원판 전위'로 요양승인을 받았던 점, ③ 이 사건 진료기록감정촉탁의도 원고에 대하여 2017. 12. 18. 시행된 수술이 승인상병과 무관하다는 소견을 명확히 밝힌 점 등에 비추어 보면, 이 사건 수술은 원고의 승인상병의 치료를 위한 것으로 보기 어려운바, 원고 제출의 증거들만으로는 원고에 대하여 승인상병에 관한 수술적 가료를 위한 전원요양의 필요성을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이 사건 수술의 필요성 여부에 관하여는 나아가 살필 필요 없이 받아들이지 아니한다.3. 결론그렇다면, 원고의, 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1