요양급여불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2021누10841,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 9. 17. 원고에 대하여 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 9. 18. 14:00경 주식회사 ○○○○이 시공하는 ○○ 국제관신축공사현장에서 유로폼 해체작업을 하던 중 비계 모서리에 등과 허리를 찍히는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘흉부 염좌 및 좌상, 요추부 염좌 및 좌상’을 입었고, 산업재해보상보험재심사위원회의 심사를 거쳐 위 상병에 대한 요양승인을 받아 2012. 6. 4.까지 치료를 받았다.나. 원고는 2012. 6. 22. 이 사건 사고로 인하여 ‘요추2-3, 5-천추1, 경추3-7 디스크돌출’의 상병을 입었다고 주장하면서 피고에게 요양신청을 하였다가 2012. 5. 18. 불승인되었고, 이 법원 ○○○○로 추가상병불승인처분 취소소송을 제기하였으나 패소판결을 선고받고 그대로 확정되었다.다. 또한 원고는 2015. 1. 27. 이 사건 사고로 인하여 ‘경·요추부 염좌, 경추 제5-6부추간판탈출증, 요추 2-3, 요추5-천추1번 추간판탈출증’을 입었다고 주장하면서 피고에게 재요양승인 신청을 하였다가 2015. 2. 12. 불승인되었고, 이 법원 ○○○○로 재요양불승인처분 취소소송을 제기하였으나 패소판결을 선고받아 항소 및 상고를 하였으나 모두 기각되어 그대로 확정되었다.라. 원고는 2018. 5. 18. 이 사건 사고로 인하여 ‘근막통증후군(흉추부), 흉추부 신경병증, 흉추부 후관절 증후군(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 입었다고 주장하면서 피고에게 요양급여 신청을 하였고, 피고는 2018. 9. 17. ‘원고의 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니하여 업무상 재해로 볼 수 없다’는 이유로 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 사고 직전 수행한 업무량은 피고가 제출한 업무관련성 평가소견서의 내용에 비해 실제로는 2배 정도 많아 이 사건 상병을 유발할 정도의 부담 작업을 지속적으로 수행하였고, 가사 이 사건 상병이 업무력에 의한 업무상 질병에 해당되지 않는다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 동일 부위에 대한 기존의 증상을 악화시켰는바, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상이나 질병, 즉 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는바(산업재해보상보험법 제49조), 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제2 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재에 변론전체의 취지를 종합하면, 원고 주치의는 원고가 이 사건 사고 발생일 이후부터 발생한 흉추부, 견갑부 부위 통증과 척추주위부 근경직감, 하지위약 등을 주소로 입원 치료를 받았는바, 현 증상의 발현은 흉부신경근골격 타박상 사고로 불완전 흉수척수병증(타박상에 따른 불완전 손상의증)으로 추정되나, 사고 후 9년 이상 경과된 현 진단검사상 유의한 흉수척수병증 소견은 관찰이 안 되지만 신체검사상 관련 증상 잔존 지속소견으로 보아 이 사건 사고와의 연관성이 추정된다는 소견을 밝힌 사실은 인정이 된다.그런데 을 제2 내지 5호증의 각 기재 및 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 볼 때, 위 인정사실을 비롯하여 원고가 제출한 증거들만으로는 이사건 상병이 이 사건 사고 이전에 수행한 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다는 점이 입증되었다고 보기 어렵고 달리 이를 인정할만한 증거가 없다.가) 피고 자문의는 ① 흉추부 후관절 증후군은 퇴행성 질환으로 이 사건 사고로 발생할 수 있는 외상성 상병으로 볼 수 없고, 그 외 상병은 의증으로서 확진된 진단명으로 볼 수 없으며, ② 이 사건 상병은 최초 상병인 흉부, 요추부 염좌 및 좌상과 인과관계가 성립되기 어렵다는 의학적 소견을 밝혔다.나) 이 법원의 감정의는 ‘원고는 이 사건 사고 이전에도 흉추부 근막통, 흉추부염좌 및 늑골골절 등의 상병으로 진료를 받은 기왕력이 있고, 이 사건 사고 후 7년 정도 비슷한 작업을 하지 않았으므로 이 사건 사고 이후 이 사건 상병이 발현되었거나 악화된 것으로 볼 수 없다. 흉추 후관절 증후군 및 신경병증은 퇴행성 질환이자 의증진단으로서 이 사건 사고와 연관성이 없고, 흉추부 근막통증 증후군은 의증 진단이자이 사건 사고 이후 연관되는 작업력이 없으므로 이 사건 사고와 관련이 없다’는 의학적 소견을 밝혔다.다) 원고는 1992년부터 2011년까지 약 18년간 형틀 목공으로 일하면서 거푸집설치, 거푸집 해체, 자재운반 작업을 수행하였고, 2008년부터 흉추통증, 흉추염좌 등으로 수회 진료를 받기는 하였으나 이 사건 사고 이후 7년간 일을 하지 않아 흉추에 부담이 되는 작업이나 운동은 하지 않은 것으로 보여 이 사건 사고일 무렵부터 7년 이상 기존의 업무로 인한 흉추부 통증이 지속되었다고 인정하기는 어렵고, 원고 주장과 달리 피고가 작성한 업무관련성 평가소견서의 작업량과 관련된 부분은 원고의 진술에 기초하여 작성되었을 뿐 아니라 실제로는 더 많은 양의 작업을 수행하였음을 인정할 자료도 전혀 제출되지 않았으며, 이 사건 사고 이후 6-7년이 지나서야 비로소 이 사건 상병을 추가상병으로 주장하면서 업무와 인과관계가 있음을 주장하고 있다.따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사