요양비부지급처분 취소

【연관판결】서울고등법원,2020누41247,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 7. 26. 원고에 대하여 한 요양비 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2016. 10. 20. ○○○○○이 시공하는 ○○○○○○○○○ 신축공사 현장내 111동 필로티에서 틀비계 설치작업을 하다가 발을 헛디뎌 1.8m 아래로 추락하는 사고(이하 이 사건 사고라 한다)를 당하여, 2017. 2. 27.경 ‘엉덩이 타박상, 경추부 염좌, 요추부 염좌’에 대하여 요양승인을 받았으나, ‘추간판 탈출증 제5요추-천추간(좌측)’(이하 이 사건 상병이라 한다)에 대하여는 요양불승인 처분을 받고 피고를 상대로 서울행정법원 2017구단26720호로 그 취소를 구하는 소송을 제기한 끝에 위 법원의 조정권고를 거쳐 2018. 6. 20. 요양승인을 받았다. 나. 원고는 2018. 6. 27. 피고에게 2016. 10. 21.부터 2018. 6. 11.(을 제1호증 요양비청구서 ⑪기간란에 기재된 ‘2016. 6. 11.’은 오기로 보인다)까지 이 사건 상병에 대하여 경기도 성남시에 있는 ○○○○병원, 서울 광진구에 있는 ○○○○○○병원, ○○대학교병원에서 치료받았다고 주장하면서 요양비 청구를 하였는데(원고가 이 사건 변론에서 제출한 진료비내역서 등에 드러난 진료비 내용을 정리하면 별지 진료비 내역 기재와 같다), 피고는 이 사건 상병에 대한 적정 요양기간이 2017. 5. 31.까지라는 자문의사회의의 심의의견을 토대로 2018. 7. 25. 위 시점까지의 치료비 중 비급여 항목을 제외한 치료비에 대하여만 지급결정하고, 2018. 7. 26. 위 시점 후의 치료비에 대하여는 요양비 부지급결정(이하 이 사건 처분이라 한다)을 하였다. 다. 한편, 원고는 이 소송 계속 중인 2018. 10. 5. 이 사건 상병을 ‘장해의 원인이 되는 상병명’으로 한 장해진단서를 발급받아 그 무렵 장해급여 신청을 하여 2018. 10. 26. 피고로부터 장해등급 준용 12급(척주에 경도의 변형장해가 남은 사람 또는 척주의수상 부위에 기질적 변화가 남은 사람. 척주에 경도의 척추 신경근장해가 남은 사람)결정을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 ⑴ 2017. 5. 31. 이 사건 상병에 대한 치료가 종결되지 않았는바, 이 사건 처분은이 사건 상병의 치료 종결 여부 및 그 시점에 대한 잘못된 판단에 기초한 위법이 있다. ⑵ 원고는 이 사건 상병 치료 과정에서 신경병증, 외상후 증후군, 골관절염, 후관절 증후군(이하 위 네 가지 상병을 통칭할 때에는 ‘신경병증 등’이라 한다)의 진단 하에 그 치료를 받았고, 이는 이 사건 상병에서 2차적으로 발생한 추가상병에 해당한다고 볼 수 있다. 그럼에도 이 사건 처분은 신경병증 등에 대하여는 심사를 하지 아니한채 단순히 이 사건 상병의 적정 요양기간이 지났다는 이유로 원고의 요양비 청구를 거부한 위법이 있다. 나. 첫 번째 주장에 대한 판단 ⑴ 산업재해보상보험법(이하 산재보험법이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). ⑵ 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 을 제3, 4, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사실관계 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 2017. 5. 31. ‘치료의 효과를 더이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태’에 이른 것으로 판단된다. 이와 같은 취지에서 이 사건 처분이 2017. 5. 31. 이 사건 상병의 치료가 종결되었다고 본 것은 정당하다. ① 원고는 2016. 11. 22. 이 사건 상병에 대하여 미세현미경하 추간판 절제술을 받았고, 피고 자문의 4명은 이 사건 상병에 대한 적정 요양기간이 2017. 5. 31.까지라는 데에 의견이 일치하고 있으며, 이 법원의 진료기록 감정의 역시 2017. 5. 31. 이후에 이 사건 상병과 관련한 증상이 약간의 호전·악화가 있다고 보이나 대체적으로 고정된 것으로 사료된다는 의견을 보였다. ② 원고는 2017. 5. 31. 후에도 신경병증, 섬유근막 통증증후군, 외상후 증후군, 골관절염등 진단 하에 경추부 경막외 차단술, 내측 신경다발 차단술 등의 신경차단술을 받았다. 그러나 그 중 섬유근막 통증증후군은 이 사건 상병과 관련이 없고 경추부경막외 차단술 역시 이 사건 상병과는 관련이 없는 치료내용이라는 것이 법원 감정의의 의견이다. 그 밖에 신경병증, 외상후 증후군, 골관절염은 이 사건 상병에서 2차적으로 발생한 진단들이라는 것이 법원 감정의의 의견이지만, 한편으로 그 치료내용이 수술 후 환자가 지속적으로 호소하는 증상에 대한 보존적 치료의 일환이라는 것이어서 이에 의하면 그것이 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료로 보기 어렵다. ③ 원고는 또한 2017. 5. 31. 이후 ○○대학교병원에서 후관절 증후군 진단을 받았다. 그러나, 법원 감정의는 후관절 증후군은 요통의 원인을 설명하는 기전에 대한 하나의 가설로서 모든 의사들이 일반적으로 인정하는 질병이 아니라는 의견을 보이고 있는 점, 위 ○○대학교병원 주치의의 의견에 의하더라도 후관절 증후군은 이 사건 상병과 의학적 인과관계가 인정되지 아니하고 다만 이 사건 사고로 인한 것일 수 있다는 의견을 보이고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 설령 ○○대학교병원에서의 일부 치료내용이 요통의 악화를 방지하기 위한 보존적 치료를 넘어 후관절 증후군이라는 별개 질환의 적극적인 치료를 위한 것이었다 하더라도, 그것이 이 사건 상병에 대한 요양비 지급대상은 되지는 아니한다고 판단된다. ④ 원고는 피고 자문의사회의에 2016. 10. 20.부터 2017. 1. 20.까지 치료받은 내역만 심의자료로 제출되었으므로 위 심의의견에 따라 이 사건 상병의 치료종결 시점을 판단하여서는 안 된다는 취지로 주장하지만, 피고 자문의들은 적어도 원고가 ○○○○병원에서 2018. 8. 17.까지 치료받은 진료내역(을 제7호증)까지 검토하였던 것으로보인다. 원고는 또한, 피고 자문의들은 2016. 11. 22. 원고가 미세현미경하 추간판 절제술을 받은 사실에만 주목하여 그 통상적인 요양기간에 해당하는 6개월을 기준으로 의견을 제시하였을 뿐 원고의 구체적인 치료경과를 충분히 고려하지 않았다는 취지로도 주장하지만, 피고 자문의들에게 2017. 5. 31. 이후의 진료기록까지 제공되었던 점에 2017. 5. 31. 이후에는 대체적으로 원고의 증상이 고정되었고 그 후의 치료내용은 보존적 치료로 보인다는 법원 감정의의 의견에 비추어 볼 때, 피고 자문의들의 요양기간 판정은 의학적으로 타당한 것으로 판단된다. ⑤ 원고가 장해급여청구 당시 발급받은 장해진단서에 치유일이 2017. 5. 31.로 기재된 것이 피고 측의 요양기간 결정을 반영한 것이기는 하다. 그러나 위 장해진단서는 이 사건 처분 후에 발급된 것으로서 이 사건 처분 당시 판단자료로 삼은 것이 아니다. 다. 두 번째 주장에 대한 판단 ⑴ 우선 이 사건 처분에 신경병증 등에 대한 요양비 지급을 거부하는 처분이 포함되어 있는지 여부에 대하여 본다. 이 사건 처분서의 기재 내용, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 의학적 자문을 구한 자문의사회의의 심의소견서의 기재 내용 등을 종합하면, 피고는 이 사건 상병에 대한 적정 요양기간에 대하여만 심사하여 그 일부 요양비를 지급하고 나머지에 대하여는 그 지급을 거부하는 처분을 하였을 뿐 신경병증 등이 새로운 업무상 재해 또는 추가상병에 해당하는지 여부 및 그에 대한 적정 요양비를 심사하지는 아니한 것으로 보인다. 따라서 이 사건 처분에 신경병증 등에 대한 요양비 지급을 거부하는 처분이 포함되어 있다고 볼 수는 없다. ⑵ 다음으로 피고가 신경병증 등에 대한 요양비 지급 여부를 심사·판단하지 아니한 것이 위법한지 여부에 대하여 본다. 산재보험법 제40조에 의하면, 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양급여를 지급하되, 요양급여는 원칙적으로 법에 정한 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하고, 부득이한 경우에 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. 산재보험법 제41조에 의하면, 요양급여를 받으려는 자는 소속 사업자, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령이 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 피고에게 이를 신청하여야 한다. 한편 산재보험법 제49조에 의하면, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 위 규정 내용을 종합하면, 근로자는 피고에게 산재보험법 제40조 또는 제49조에 의하여 요양급여(요양비 포함)를 청구함에 있어 본인이 요양급여를 받고자 하는 업무상 재해가 어떠한 부상 또는 질병인지 명시하여 그 의학적 소견을 밝혀야 하는바, 원칙적으로 피고는 그에 따라 특정된 부상 또는 질병에 대하여만 그것이 업무상 재해 또는 추가상병에 해당하는지 여부를 심사할 의무가 있다고 봄이 상당하다. 이와 달리 근로자가 요양급여 또는 요양비 신청 당시 첨부한 진료기록 등에 구체적으로 명시된 상병명과 다른 질병의 치료내용이 기재되어 있다고 하여 피고에게 그러한 질병이 업무상 재해에 해당하는지, 나아가 추가상병의 요건에 부합하는지 여부를 심사할 의무를 지울 근거가 없다. 이 사건에서 원고는 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 받고서 본인이 진료받은 내역을 첨부하여 요양비를 청구하였을 뿐, 신경병증 등을 상병명으로 명시하거나 그것이 추가상병에 해당한다고 밝히지 아니하였고, 단지 첨부한 진료기록에 당해 진단명 하에 치료받은 내용이 담겨 있을 뿐이어서 소송과정에서 법원 감정의의 진료기록감정을 통하여 비로소 그 내용이 뚜렷하게 드러났으며, 신경병증은 법원 감정의의 진료기록감정 이전에 원고가 장해급여청구 당시 제출한 2018. 10. 5.자 장해진단서에 언급이 되어 있으나 이 역시 이 사건 처분 후에 발급받은 것으로서 이 사건 처분 이전에 피고에게 제출되지 아니하였다. 따라서 피고가 이 사건 상병만을 심사대상으로 삼아 그 치료 종결 시점 이후의 요양비 지급을 거부하고, 신경병증 등이 업무상 재해 또는 추가상병에 해당하는지 여부 및그 적정 요양비에 대한 심사를 하지 아니하였다고 하여 위법하다고 할 수는 없다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 판사1