요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누42875,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 8. 17. 원고에 대하여 한 재요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 경량 철공공으로 건설공사 현장에서 작업도구 및 자재 운반 및 천장설치작업을 수행하면서 2014. 4. 17. ‘좌측 완관절 삼각섬유연골 복합체 파열, 좌·우측 견관절 SLAP 파열' 진단을 받아 피고에게 위 상병에 관하여 요양급여신청을 하였으나2015. 2. 16. 요양불승인결정을 받았다. 나. 원고는 위 가.항의 처분에 불복하여 서울행정법원 2015구단14303호로 요양불승인처분 취소의 소를 제기하였고, 위 법원의 2017. 5. 17.자 조정권고안에 따라서 2017.6. 27. 피고로부터 위 가.항의 상병(이하 ‘승인상병’이라 한다)에 관하여 요양승인을 받았다. 원고는 2014. 4. 17.부터 2015. 6. 20.까지 승인상병으로 요양을 하였다. 다. 원고는 피고에게 승인상병과 관련하여 ‘좌측 손목 금속물 제거와 양측 어깨에 대한 지속적인 치료’를 위하여 재요양신청을 하였다. 피고는 2017. 8. 17. 원고에 대하여‘좌측 완관절 삼각섬유연골 복합체 파열’에 대하여는 재요양승인을 하였으나, ‘좌·우측견괄절 SLAP 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 관해서는 ‘악화된 소견이 확인되지않는다.’는 이유로 재요양일부불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고가 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2018. 1. 24. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2018. 6. 1. 기각되었다. 마. 한편, 원고는 2016. 10. 20. 주식회사 ○○○○이 시공하는 ○○○○○○○○신축공사 현장 내 111동 필로티에서 틀비계 설치작업을 하다가 발을 헛디뎌 1.8m 아래로 추락하는 사고(이하 ‘관련 사고’라 한다)를 당하였다. 바. 원고는 2017. 2. 27. 피고로부터 ‘엉덩이 타박상, 경추부 염좌, 요추부 염좌’에 대하여 요양승인을 받았으나 ‘추간판 탈출증 제5요추-천추간(좌측)’에 대하여는 요양불승인 처분을 받았다. 이에 원고는 ○○행정법원 2017구단26720호로 위 요양일부불승인처분 취소의 소를 제기하였고, 위 법원의 조정권고안에 따라서 2018. 6. 20. 피고로부터요양승인을 받았다. 사. 원고는 2018. 6. 27. 피고에게 2016. 10. 21.부터 2018. 6. 11.까지 위 바.항의 상병에 대하여 요양비 청구를 하였으나, 2018. 7. 26. 피고로부터 2017. 5. 31.까지의 치료비 중 비급여 항목을 제외한 치료비에 대하여 지급결정을 받고, 위 시점 후의 치료비에 대하여는 요양비부지급결정을 받았다. 원고가 이에 불복하여 ○○행정법원 2018구단16591호로 요양비부지급처분취소 청구의 소를 제기하였으나, 2020. 3. 31. 기각판결을 선고받았다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6, 10, 11, 17 내지 20호증, 갑 제22호증의 1, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 공사 현장에서 수행한 천장작업은 필연적으로 어깨에 무리가 오는 작업으로서 원고가 어깨 통증 등으로 정형외과에서 지속적으로 치료를 받아오는 등으로 재요양이 필요한 상황임에도 불구하고 이 사건 상병에 관하여 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 의한 재요양은 일단 요양이종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초요양의 요건과 다를 바가없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 당시또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조). 한편, 산재보험법상 업무상 재해로 인정받기 위해서는 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는데(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조), 재요양에 있어서도 이와 마찬가지로 기승인 상병과 재요양 신청 상병 사이의 상당인과관계가 있음은이를 주장하는 원고가 증명하여야 한다. 2) 살피건대, 위 각 증거 및 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 원고가 승인상병의 치료 종결 당시보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과를 기대되는상태에 있다고 보기 어렵고, 달리 승인상병과 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기도 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다. 가) 원고에 대한 2017. 7. 27. 우측 어깨관절에 대한 MRI 영상 및 2017. 7. 28.좌측 어깨관절 MRI 영상에 의하면, 관절와순의 음영변화는 관찰되나 파열은 보이지 않고, 양측 어깨의 SLAP 상병이 재발 내지 악화된 소견은 확인되지 않는다. 나) 게다가 이 사건 상병은 일반적인 예후를 감안하면 1년 정도면 치료 종결이가능한데 원고가 2014. 4. 17. 최초 진단을 받아서 적어도 2015. 4.경에는 치료가 종결된 것으로 판단된다. 다) 원고는 2017. 5. 31. 이후에도 어깨 통증으로 병원에서 치료를 받고 마약성진통제를 처방받아 복용 중이므로 이 사건 상병에 관한 재요양이 필요하다는 취지로도주장하나, 이 사건 상병의 증상 자체가 원고가 주장하는 것과 같은 심한 통증이 아니어서 위와 같은 통증이 이 사건 상병에 의한 것으로 보기도 어렵다. 라) 원고는 이 사건 재요양 신청을 하기 전에 관련 사고를 당하여 엉덩이 타박상, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 추간판 탈출증 제5요추-천추간(좌측) 진단을 받아 이에관한 치료를 받아왔다. 원고가 주장하는 통증은 관련 사고로 인한 위와 같은 염좌 내지 이후에 발생한 이차성 염증으로 악화되거나 지속될 수 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이판결한다. 판사 판사1