요양급여 불승인 처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 10. 26. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 서울 동대문구 이하생략에 있는 관상어용 의약품 제조업체인 ○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 제품 포장, 운반 등의 업무를 수행한 근로자이다. 원고는 2017. 7. 25. "원고가 2016. 3. 18. 09:10경 이 사건 사업장 내에서 직장 동료 소외1으로부터 강제추행을 당하였는데, 이를 피하기 위해 달아나다가 앞으로 고꾸라지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)가 발생하여 목, 어깨, 팔꿈치 및 무릎을 다쳤다."라는 이유로 "팔꿈치의 타박상, 경추의 염좌 및 긴장, 무릎의 타박상, 좌측 견관절 회전근개 부분파열(이하 위 각 상병을 통칭하여 '이 사건 상병'이라 한다)"의 진단을 받아 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2017. 10. 26. "원고가 직장동료 소외1과의 애인관계를 오랫동안 유지한 것으로 확인이 된다. 원고는 과거 소외1이 이 사건 사업장을 운영하던 때부터 근무를 시작하여 이후 소외1의 딸인 소외2가 이 사건 사업장을 인수한 이후에도 계속 근무하였고, 소외1과 티격태격 말다툼을 하면서도 소외1의 아침과 저녁 식사를 챙겨주고 주말에도 식사를 챙겨주는 등 사업장 내 소외1의 숙소에서 함께 시간을 보내며 소외1과 빈번하게 애정행각을 벌여왔다. 원고는 이후 소외1과의 관계가 깨지자 뒤늦게 업무상 재해라고 주장하나, 근로계약서상의 업무시작시간 이전에 소외1의 식사를 챙겨주는 과정에서 발생한 강제추행 사건은 이 사건 사고 당일에만 있었던 일이 아니고 수시로 빈번하게 발생하였을 뿐만 아니라, 개인적인 치정관계에서 비롯된 애정행위로서 업무상 재해로 인정하기 어려우며, 신청 상병 중 '좌측 견관절 회전근개 부분파열'은 개인의 퇴행성 질환으로 확인된다."라는 이유로 원고에 대하여 요양불승인 결정(이 하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 11, 13, 16호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 사고 발생 당시 소외1과 애인관계에 있지 않았고, 원고가 이 사건 사업장에서 소외1의 식사를 챙겨주는 것도 원고의 업무범위에 포함되어 있었다. 그리고 이 사건 상병은 퇴행성 병변에 의한 것이 아니라 이 사건 사고로 발병한 것이다. 그럼에도 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 사고가 원고와 소외1의 사적인 치정관계에서 비롯된 것이기 때문에 업무관련성을 인정할 수 없고, 이 사건 상병 중, 좌측 견관절 회전근개 부분파열'이 퇴행성 병변에 의한 것으로 확인된다는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두 30427 판결 참조). 한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무수행 중의 재해이어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계에 있어야 하는 것이고, 여기에서 업무수행성은 사용자의 지배 또는 관리 하에 이루어지는 당해 근로자의 업무수행 및 그에 수반되는 통상적인 활동과정에서 재해의 원인이 발생한 것을 의미하는 것으로서, 정규의 근무시간 외의 행동은 그것이 업무를 위한 준비작업 또는 본래의 업무의 마무리 등으로 업무에 통상 부수하거나 업무의 성질상 당연히 부수하는 것이 아닌 한 일반적으로 업무수행으로 보지 아니하고, 또한 업무장소에서 업무시간 내에 발생한 사고라도 비업무적 활동 때문에 생긴 사고라면 업무상 재해에 해당하지 않는다(대법원 2006. 10. 13. 선고 2006두7669 판결 참조).다. 업무수행성 인정 여부1) 인정 사실가) 소외1의 딸인 소외2는 2014. 1. 1. 소외3으로부터 이 사건 사업장을 인수하여 운영해 오고 있다.나) 소외1은 관상어용 의약품을 제조하는 기술자로서 소외2가 소외3으로부터 이 사건 사업장을 인수하기 전부터 이 사건 사업장에서 숙식을 하며 일해 왔다. 소외1은 2007년경부터 원고와 교제를 하였고, 원고와 연인관계를 유지하는 동안 이 사건 사업장에서 숙식을 함께 하기도 하였다.다) 원고는 2014. 4. 1. 소외2와 월 급여 180만 원, 근로시간 09:30부터 18:30까지(휴게시간 12:00부터 13:00까지)로 정하여 근로계약을 체결한 후 이 사건 사업장에서 제품 포장, 운반 및 직원들의 점심식사 준비 업무 등을 수행하다가 2016. 4. 29. 퇴사하였다.라) 원고는 소외2에게 이 사건 사업장의 식사준비와 관련하여 아래와 같은 내용의 문자메시지를 보냈다.일자문자메시지 내용2015.8.12.실장님, 시장 봐오실 때 라면도 부탁드려요.2015.8.28.실장님, 올 때 새우젓 조금 돼지고기 살로만 반근 사주시면 감사하겠습니다.2015.8.31.실장님, ○○○에서 빵 3개 사 오셔야 되요. 화장실 세면에도 하나 부어야 됩니다. 부탁드려요.2015.9.7.실장님, 마트에 있으면 초당두부 2모와 돼지고기 살코기 1근 부탁드려요.마) 소외1은 '소외1이 2016. 3. 18. 09:00경 이 사건 사업장 내에서 설거지를 하고 있던 원고의 뒤로 다가가 손으로 원고의 가슴을 만져 강제추행을 하였다.'라는 범죄사실로 서울북부지방법원 2017고단187호로 기소되어 2017. 5. 11. 징역 6월에 집행유예 2년의 유죄판결을 선고받았고, 그 항소심(서울북부지방법원 2017노1066)에서 2017. 8. 24. 검사의 항소가 기각되어 위 판결은 2017. 9. 1. 그대로 확정되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 13, 14, 17호증, 을 제2 내지 8, 13호증의 각 기재, 증인 소외2의 증언, 변론 전체의 취지2) 판단위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 소외1에게 아침식사를 차려주는 일이 원고의 업무 수행 또는 그에 통상적으로 부수하거나 업무의 성질상 당연히 부수하는 활동에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 사고가 이 사건 사업장 내에서 발생한 것이라고 하더라도 이를 업무상 재해에 해당한다고 볼 수는 없다.가) 원고와 소외2 사이에 작성된 근로계약서에는 근로시간이 09:30부터 시작되는 것으로 기재되어 있고, 소외1의 아침식사 준비와 관련한 내용은 기재되어 있지 않다.나) 소외2는 이 법정에서 '이 사건 사업장 직원들의 점심식사 준비는 원고의 업무내용에 포함되어 있으나 소외1의 아침, 저녁식사 준비는 업무내용에 포함되어 있지 않다.'라는 취지로 진술하였고, 원고도 이 사건 사업장 직원들의 점심식사 준비가 업무내용에 포함되어 있다는 점은 인정하고 있는바, 앞서 본 바와 같이 원고가 2015. 8. 12. 부터 2015. 9. 7.까지 사이에 소외2에게 식재료를 사달라는 내용의 문자메시지를 하였다는 사정만으로 소외1의 아침, 저녁식사 준비가 원고의 업무내용에 포함되어 있다고 단정할 수 없다.다) 원고와 소외1은 2007년경부터 교제를 해왔고 좋은 관계를 유지하는 동안에는 이 사건 사업장에서 함께 숙식을 하기도 한 것으로 보이는바, 이 사건 사고 발생 당일 원고가 이 사건 사업장에서 소외1의 아침식사를 차려준 후 설거지를 한 것은 사업주인 소외2의 지시에 의한 업무수행 내지 그에 수반되는 통상적인 활동을 한 것이라기 보다 소외1과의 사적인 관계에서 행한 것으로 봄이 상당하다.라. 이 사건 상병 중 '좌측 견관절 회전근개 부분과열'의 발병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계 인정 여부위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 을 제11, 12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들, 즉 ① 원고가 이 사건 사고 발생 이전인 2010. 3. 26. 및 2010. 3. 29. ○○○한의원에서 '어깨관절의 염좌 및 긴장'으로 각 진료를 받은 적이 있는 점, ② 진료기록감정의는 "진료기록 및 영상검사기록에 의하면 원고에게 '좌측어깨 회전근개 파열'이 발병한 것으로 진단되나, 이는 급성손상보다는 퇴행성 병변에 의한 것으로 사료된다. 이 사건 사고 발생 이전에 위 상병에 대한 기왕증이 있었다. '좌측어깨 회전근개 파열'의 경우 이 사건 사고 발생 전에 진료 받은 상병과 동일한 상병으로 사료되고, 원고가 위 상병으로 치료를 지속하는 이유는 기존의 질병을 치료하는 연장선상에 있는 것으로 사료된다."라는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있고, 이는 피고 자문의의 소견과도 일치하는 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병 중 '좌측 견관절 회전근개 부분파열'이 이 사건 사고로 인해 발병한 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.마. 소결론따라서 위와 같은 취지에서 원고의 요양급여신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1