요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에게 2017. 9. 28. 한 요양불승인처분과, 2018. 4. 12. 한 요양불승인처분을 취소한다.가. 원고는 2016. 11. 9. 소외1가 운영하는 '○○○(이하 1이 사건 사업장'이라고 한다)'에서 배달업무를 수행하였다. 원고는 2017. 5. 28. 이 사건 사업장에서 배달용 오토바이에 기름을 주유한 후 기름통을 창고에 넣다가 창고에서 선반모서리에 어깨를 충돌하는 사고(이하 '원고 주장 사고'라고 한다)를 당하였고 이후 통증이 심해 계속 치료중이라고 하면서, 이로 인해 '좌측 견관절 충돌증후군(이하 '제1차 신청상병'이라고 한다)'을 진단받았다는【이유】로 요양급여 및 휴업급여를 신청(이하 '제1차 신청'이라고 한다) 하였다.나. 피고는 제1차 신청에 대하여 원고의 기왕증이나 퇴행성 병변을 이유로 원고의 업무와 제1차 신청상병 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 요양급여 불승인결정(이하 '제1차 처분'이라고 한다)을 하였다. 원고는 제1차 처분에 불복하여 그 무렵 피고에 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 2. 13. 그 청구를 기각하였다.다. 원고는 2018. 4. 2. 원고 주장 사고로 인하여 '좌측 회전근개 부분파열(이하 '제2차 신청상병'이라고 하고, '제1차 신청상병'과 함께 '이 사건 신청상병'이라고 한다)'이 발병하여 진단받았다며 이 부분에 관한 요양급여 및 휴업급여를 다시 신청(이하 '제2차 신청'이라고 하고, '제1차 신청'과 함께 '이 사건 요양신청'이라고 한다)하였다.라. 피고는 제2차 신청에 대하여 원고의 기왕증이나 퇴행성 병변을 이유로 원고의 업무와 제2차 신청상병 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 2018. 4. 12. 요양불승인 결정(이하 '제2차 처분'이라고 하고, '제1차 처분'과 함께 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법성가. 원고의 주장원고는 원고 주장 사고 및 2012년부터 주로 배달업에 종사하면서 매일 4kg 내지 10kg 이상의 무게가 나가는 음식 배달통을 항상 들고 다녀야 하는 근골격계에 부담을 주는 업무를 반복적으로 수행하여, 원래 건강하지 않던 원고의 좌측 어깨 부분에 이 사건 신청상병이 발병하는 것으로 악화되었으므로, 원고의 업무와 이 사건 신청상병은 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 과거 직력① 원고는 생략생으로 1997. 10. 8.부터 2012. 10. 31.까지 '○○○○○○○○○'으로 사업자 등록하여 식품접객업에 종사하였다.② 원고는 이후 ○○○○ 대신점, ○○○, ○○○○○ 등에서 배달업에 종사하여 생계를 이어나갔던 것으로 보인다. 그러나 이 사건 사업장 이전에 산업재해보상보험이나 4대 보험을 취득한 이력은 없다. 갑 제9호증에는 원고의 고용기간이 각 적시되어 있으나, 증인 소외2의 증언 등에 의하면, 확인자들이 오래 전 기간을 정확하게 기억하기 어려워 원고가 진술하는 근로기간을 그대로 기재하였을 가능성이 많아, 정확한 근무기간 및 시간을 특정하기는 어렵다.③ 원고는 적어도 2016. 11.과 2017. 5. 10.부터 2017. 7. 3.까지 이 사건 사업장에 근무하였다.2) 원고의 기왕증① 원고 주장 사고 이전에 원고가 어깨 부분을 치료받은 내역은 다음과 같다.진료일자일수요양기관명주상병명부상병명2008.04.21.1○○정형외과의원어깨의 충동증후군2008.12.01.~2008.12.06.5○○○외과의원기타 명시된 관절증, 어깨 부분2009.01.16.1상동근통, 위팔2009.12.14.~2009.12.16.2상동근육의 구축, 어깨 부분2010.01.27.~2010.03.10.8상동어깨 및 위팔의 타박상2010.03.13.1○○내과의원상세불명의 관절증, 어깨 부분2010.04.13.1상동본태성(원발성 고혈압)상세불명의 관절증, 어깨 부분2010.05.02.1○○의원어깨관절의 염좌 및 긴장2010.05.15.1○○내과의원본태성(원발성 고혈압)상세불명의 관절증, 어깨 부분2010.07.14.1상동상세불명의 관절염, 어깨 부분2010.09.10.1○○○외과의원어깨 및 위팔의 타박상2010.10.12.1○○내과의원상세불명의 관절염, 어깨 부분2010.12.30.~2010.05.21.4○○○외과의원근육의 구축, 어깨 부분2011.06.16.1○○내과의원기타 및 상세불명의 원발성 고혈압상세불명의 관절염, 어깨 부분2011.07.27.~2013.11.26.10○○○외과의원근육의 구축, 어깨부분2014.03.14.1○○○병원우측 어깨의 충격증후군 및 회전남대 증후군, 우측 견관절 염좌기타경추간판2014.03.15.~2014.04.25.13○○○병원우측 어깨의 충격증후군회전근개증후군2014.09.25.~2015.10.15.5○○○외과의원근육의 구축, 어깨 부분2015.12.18.1○○재활의학과의원상세불명의 신경통 및 신경염, 어깨 부분(좌측)상세불명의 관절증, 어깨 부분(좌측)2015.12.21.~2016.01.04.5상동상세불명의 무릎관절증상세불명의 신경통 및 신경염, 어깨 부분2016.02.15.1○○○외과의원근육의 구축, 어깨 부분2016.04.011○○재활의학과의원상세불명의 신경통 및 신경염, 어깨부분상세불명의 관절증, 어깨 부분2016.04.11.1○○○소아청소년과의원상세불명의신경통 및 신경염, 어깨부분섬유근통, 어깨부분2016.06.17.1○○외과의원어깨의 유착성 관절낭염2016.06.28.1○○○소아청소년과의원상세불명의 신경통 및 신경염, 상세불명부분섬유근통, 어깨부분2016.10.11.~2016.11.07.2상동어깨관절의 염좌 및 긴장섬유근통, 어깨부분2016.12.20.~2017.02.07.2○○병원어깨의 유착성 및 관절낭염(2017. 2. 7. 양측 어깨 오십견 심함 좌측 어깨 심함)근근막통증증후군, 어깨부분2017.02.08.~2017.02.25.18○○○병원외 1우측 발목, 등, 양쪽 어깨(13일 입원, 5일 통원, 오토바이 사고)② 원고 주장 사고 이후 가장 근접한 시기인 2017. 6. 1.부터 2017. 7. 3.까지, 원고는 ○○병원을 방문하여 기존에 진단받았던 주상병 '어깨의 유착성 관절낭염', 부상병 '근근막통증증후군(어깨 부분)'으로 치료를 받았다. 원고의 2016. 6. 1.자 ○○병원 외래 진료 기록지에는 상병의 원인과 관련하여 '좌측 어깨 좌상, 부딪힘'이 기재되어 있다.③ 원고는 2017. 7. 5.과 2017. 7. 12. 2회 ○○대학교병원으로 전원하여 기타 어깨 병변으로 치료를 받았다. 2017. 7. 5.자 진료기록에는 1개월 전 나무 모서리에 어깨 부딪힌 후 가만히 있어도 묵직한 통증 있고, 무거운 물체 들 때 shoulder lateral area 에 NRS 8의 욱신거리는 통증을 호소하여 3회 Inj. 시행했으나 증상 호전 보이지 않음'으로 기재되어 있다.2) 원고 주치의의 의견① 제1차 신청시 ○○대학교병원 주치의 소견 원고는 제1차 신청시 2017. 8. 1.자 ○○대학교병원 정형외과 전문의의 소견서를 제출하였는데, 위 주치의는 가만히 있어도 묵직한 통증 있으며, 무거운 물체 들 때 좌측 견관절 외측 부위 통증이 있다는 원고가 호소하는 증상과 X-Ray, MRI를 바탕으로 제1차 신청상병인 좌측 견관절 충돌 증후군을 진단하였다.② 제2차 신청시 ○○대학교병원 주치의 소견원고는 제2차 신청시에도 같은 주치의의 2018, 4. 2.자 소견서를 제출하였는데, 위 주치의는 X-Ray와 MRA를 근거로 '좌측 회전근개 부분파열' 소견이 관찰된다고 진단하였다.3) 이 사건 신청상병과 원고 주장 사고 및 업무 사이의 인과관계가) 제1차 신청상병에 대한 피고의 자문의 소견① 정형외과 전문의 1의무기록상 제1차 신청상병이 인정되나, 이는 퇴행성 질환으로 원고 주장 사고와 무관함.② 정형외과 전문의 2방사선 사진에서 관찰되는 좌측 견관절의 충돌 증후군은 퇴행성 병변으로 재해와 인과관계 없음.③ 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과원고에게 동일부위 치료 경력이 존재하고, 제1차 신청상병은 외상성 사고로 인해 발병되기 어려워, 제1차 신청상병과 원고 주장 사고 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다.나) 제2차 신청상병에 대한 피고의 자문의 소견① 정형외과 전문의 1MRI 소견상 견봉측 부분층 파열로 비재해성 진구성 파열 소견으로 판단됨.② 정형외과 전문의 2방사선 소견상 제2차 신청상병 인정되나, 진구성 파열로 원고 주장 사고와 인과관계가 없을 것으로 사료됨.다) 이 법원의 ○○대학교 병원에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 원고의 주치의가 촬영한 MRI에는 좌 견봉- 쇄골관절 골극형성이 관찰되는데, 이는 퇴행성 변화에 의한 것으로 한 번의 타격에 의해 생길 수 없다. 아울러 관절 내 극상건 부분파열, 극하건 부분파열, 상완이두건 부분파열 등의 소견이 있다. 단순 방사선 소견으로도 관절 간격이 협소한 것이 관찰되는데 퇴행성 변화에 의한 것으로 한 번의 타격에 의해서는 생길 수 없다.○ 어깨 충돌 증후군은 '회전근개의 비후, 회전근개의 칼슘침착, 견봉하 점액 낭염 등 오구견봉궁 아래로 지나가는 구조물의 비후'등의 내부적 소인과 '견봉하 골극, 견봉 골절, os acromiale(견봉부골), 견봉쇄골 관절의 골극, 상완 대결절의 외골증' 등 외부적 소인 등 여러 가지 원인으로 발병할 수 있다. 원고의 방사선 소견상 골관절에는 퇴행성 변화가 뚜렷이 관찰된다.○ 회전근개는 견갑하근, 극상근, 극하근, 소형원근을 합쳐 일컫는 부위인데, 그 부분파열은 '혈액공급 이상, 교원섬유의 변화, 국소건조직의 물성변화'의 내부적 소인과 '오구견봉궁의 형태학적 이상(갈고리형 견봉), 과도한 인장력, 반복사용, 운동역학 이상'등 외부적 소인으로 발병할 수 있다. 원고의 극상건 등 건의 부분파열 부분은 만성에 의한 퇴행성 변화인지, 외상에 의한 급성병변인지 구별이 어렵다. 일반적으로 큰 충격에 의한 급성 외상을 시사하는 주위골의 부종이나 주위 근육에 혈종 형성 등은 없는 것으로 보인다.○ 팔이나 어깨 부위에 무리한 힘을 가하지 않은 평균인에게도 이 사건 신청상병이 발병할 수 있다. 원고의 연령과 성별을 고려하면, 일반인의 자연적 퇴행경과에 비하여 '급격한 변화'는 아니라고 보인다.○ 원고의 업무로 인하여 원고가 가지고 있던 기왕증이 연령증가에 따른 자연경과적 변화보다 빠르게 진행되었을 가능성도 있으나 자연적 경과 대비 원고의 배달 업무에 의하여 악화 정도는 크지 않다고 판단된다. 원고 주장 사고에 의하여도 발생할 수도 있으나 건강보험공단 기록에 나타난 기왕증, 원고의 나이, 파열의 정도, 손상 당시 방사선학적 소견에 의한 퇴행성 변화 등을 고려할 때 원고 주장 사고가 미친 기여도는 10% 미만이다.○ 원고의 이 사건 신청상병은 이 사건 사업장에서 일하기 전부터 진행되고 있었다고 볼 수 있다. 원고 주장 사고 직후 진단명인 '오십견'이나 '유착성 관절염'은 어깨 운동범위가 제한되고, MRI 등을 통한 정확한 진단이 나오기 전에 붙이는 광범위한 임상적 진단이다. 원고의 이전 교통사고가 일부 영향을 끼칠 수도 있다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 11호증, 을 제1 내지 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 증인 소외2의 증언, 변론 전체의 취지라. 판단앞서 든 사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, 원고의 나이, 근로자로 일하기 시작할 때의 건강상태, 이 사건 신청상병의 병변, 치료 경과 등을 고려할 때 원고의 배달근로자로서의 업무 또는 원고 주장 사고에 의하여 이 사건 신청상병이 악화되거나 증상이 발현되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 피고의 열람 시점기준으로 건강보험급여내역이 보존된 마지막 시점인 2008년 경부터 원고는 이미 어깨의 충동증후군, 타박상, 관절증 등으로 수십 회 치료를 받았다. 이 시점은 원고가 배달근로자로 근무하기 시작하였다고 주장하는 2012. 11.보다 훨씬 이전이다. 아울러 좌측 어깨가 포함된 어깨 부분의 상병으로 입원 치료를 포함하여 가장 오래 치료를 받은 것은 원고 주장 사고로부터 약 3개월 전 발생한 교통사고였다. 따라서 원고가 배달근로자로 종사하기 이전부터 이미 원고는 어깨 충동 증후군이나 관절에 상당한 진행된 정도의 기왕증을 가지고 있었고, 업무와 상관없는 사고로 그 증상이 심해졌던 정황이 분명히 존재한다.② 원고의 이 사건 신청상병은 퇴행성이고 서서히 진행되어 온 것임에는 모든 전문의의 소견이 일치한다. 이 법원의 감정촉탁에 따른 전문의도 원고 주장 사고가 이 사건 사고에 기여한 정도가 극히 적다는 것을 강조한 바 있다. 원고의 기왕증의 정도나 나이 등을 고려하고, 원고가 원고 주장 사고가 있을 때부터 4일이 지나서야 병원을 방문하였으며, 그 이후에도 2017. 7.까지 배달업무를 계속한 것으로 보이는 점을 함께 고려하면, 원고 주장 사고가 자연경과 속도 이상으로 이 사건 신청상병을 악화시켰거나 발현하였다고 보기 어렵다.③ 원고는 2017. 5.을 기준으로 6년 넘게 배달업 근로자로 종사하면서 지속된 근로자로서의 업무가 원고의 기왕증을 악화시켜 이 사건 신청상병에 이르게 되었다고 주장한다. 그러나 원고는 자영업을 오랫동안 영위하여 산업재해보상보험제도 등을 잘 알고 있었다고 보임에도, 이 사건 사업장 이외에는 4대 보험 가입 등을 사업주에게 요구하지 않았고 급여내역 등도 전혀 제시하지 못하여, 휴지 기간과 업무 기간을 정확하게 특정하지 못하고 있다. 아울러 원고는 원동기장치자전거를 이용하여 배달업무를 주로 수행하여 업소에서 배달지까지 거의 바로 이동할 수 있었을 것으로 보이고, 배달대상도 주로 음식인 점, 배달업무의 빈도나 무게의 개략이라도 특정할 만한 객관적인 자료를 전혀 제시하지 못하고 있다. 따라서 '배달업'이라는 업종을 특정하는 것만으로 원고가 수행하였던 업무의 특성을 알기 어렵고, 따라서 원고가 근로자로 수행하였던 업무가 어깨 관절에 상당한 부담을 주는 업무인지도 단정하기 어렵다.④ 특히 원고 주장 사고 당시 이미 원고의 나이가 55세이고, 원고가 자영업자로 일하던 46세경부터 어깨충동증후군이나 관절염 등으로 빈번히 치료를 받아온 점, 원고의 어깨와 관련된 상당한 치료내역과 기왕증이 존재하고 업무와 관계없는 사고도 원고 주장 사고로부터 불과 3개월 이전에 발생한 점, 원고가 배달근로자로 종사하지 않았더라도 원고의 기왕증이나 사고로 일반인보다 어깨 관절 부분의 악화정도가 상당히 빨랐을 것으로 보이는데, 이 법원의 감정촉탁에 따른 전문의는 이 사건 신청병변이 원고의 나이나 성별 등을 고려한 일반인의 자연적 악화속도보다 훨씬 빠르게 나빠진 것으로는 볼 수 없다고 소견을 표명한 점을 고려하면, 이 사건과 같이 원고가 근로자로서 일한 업무 기간이나 업무의 특성을 객관적 자료에 의하여 대략이라도 입증하지 못하는 상태에서, 배달업이라는 분류와 어깨병변과의 일반적·추상적 관련성만으로 상당인과관계를 함부로 추단할 수 없다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1