요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2018. 8. 3. 원고에게 한 요양불승인처분 중 '우측 측부십자인대와 복합된 내측 반달연골의 손상' 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/10은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 201.8. 8. 3. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 이 사건 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○(이하 '○○○○'이라고 한다)에서 창틀 제작업무를 하던 중, 2018. 6. 30. 근무현장 2층에서 1층으로 내려오다가 걷지 못할 정도로 통증을 느끼게 되는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다. 원고는 당일에 ○○병원에 내원하여 우측 무릎의 내측 반달연골의 찢김과 (측부)(십자) 인대와 복합된 (외측)(내측) 우측 반달연골의 손상 진단을 받고, 2018. 7. 5. 수술을 받았다.나. 원고는 201.8. 7. 9. '우측 측부십자인대와 복합된 외측 반달연골의 손상'과 '우측 측부 십자인대와 복합된 내측 반달연골의 손상'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)에 대하여 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2018. 8. 3. 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.다. 원고는 2018. 8. 12. 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였는데, 2018. 10. 26. 위 청구가 기각되었다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 8, 9호증의 각 기재, 을 제1 내지 3호증(가지 번호 있는 것은 가지 번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법성 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 이전에 10년 동안 이 사건 상병과 관련된 부위를 다치거나, 슬관절에 대하여 치료를 받은 전력이 전혀 없고, 작업현장에서 업무 수행 중 이 사건 사고를 당하게 된 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 업무 내용 및 이 사건 사고의 경위원고는 2017. 6. 1. ○○○○에 입사하여 목·창호 제작에 종사하여 왔다. 원고는 작업 현장에서 이동하다가 이 사건 사고를 당하였다.2) 이 사건 상병에 관한 진단 및 치료① 원고에 대한 진료기록지에는 이 사건 사고일 당시 원고가 바로 ○○병원에 방문하여 '오늘 일하면서 계단을 내려오는 데 찍 하면서 뜨끔하더니만 갑자기 걷지 못하게 아파졌다.'는 진술한 것이 기재되어 있다.② 원고는 2018. 7. 2. 같은 병원에서 우측 무릎에 MRI 촬영(이하 그 결과를 '이 사건 MRI'라고 한다)을 하였다. MRI 판독지에는 우측 1cm 크기의 후방십자인대(PCL)의 결절종, 무릎 내측 반달연골후각(MMPH)의 수평적 손상, 무릎 외측 반달연골의 퇴행(degenerative discoid LM)이 의심된다고 기재되어 있었다.③ 원고는 2018. 7. 5. ○○병원에서 판절경적 내측 반달연골 뿌리부위 봉합술 및 내측 반달연골 중후각부분 절제술을 받았다.3) 의학적 견해가) 원고 주치의수술장 소견상 기저부(root) 파열 부위에 혈종(hematoma) 등 급성 외상 소견이 관찰되었다.나) 피고 자문의 1)의 소견이 사건 MRI에서 무릎 내측 반달연골 후각부 파열은 보이나 급성 파열 소견 보이지 않고, 동반된 혈관절증 소견이 없어 이 사건 사고와의 인과관계 인정되지 않음. 외측 반달연골의 파열은 보이지 않음.다) 피고 자문의 2)의 소견관절경 소견상 후각부 파열 소견으로, 급성 요소가 포함되었다고 판단됨.라) 피고공단 자문의사회의 심의 소견○자문의사 1: 방사선 검사에서 무릎 내측 반달연골의 파열 인지되나 진구성 병변으로 사료됨, 재해와 관련이 없을 것으로 사료됨, 단, 무릎 외측 반달연골의 파열 소견은 인지되지 않음.○자문의사 2: 무릎 내측 반달연골 후각부 파열은 보이나 급성 파열 소견이 아닌 진구성 손상으로 판단됨. 이 사건 사고와 인과관계 인정되지 않음. 무릎 외측 반달연골 파열은 인지되지 않음.○자문의사 3: 이 사건 MRI 상 무릎 내측 반달연골 후각부 파열로 보이나 급성 파열 소견 보이지 않으며 진구성 파열로 사료됨, 무릎 외측 반달연골 파열은 보이지 않음.○자문의사 4: 이 사건 MRI 상 무릎 내측 반달연골 파열은 보이나 재해와 인과관계 없음. 진구성, 퇴행성 소인에 의해 발생해 보임. 무릎 외측 반달연골 파열은 보이지 않음.마) 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○ ○병원장에 대한 진료감정촉탁결과○ 이 사건 MRI에서 무릎 외측 반달연골의 퇴행성 변화, 무릎내측 반달연골의 퇴행성 변화 및 수평파열, 무릎 내측 반달연골 기시부(root)의 퇴행성 변화 및 파열(의증 또는 불완전 파열)이 관찰된다. 이러한 소견에서 볼 때 슬관절의 병변은 만성변변에 가깝다.○ 무릎 내측 반달연골의 기시부(root) 병변은 이 사건 사고로 악화가 되었을 수 있는데, 진료기록지에 기록된 원고의 통증 감각 진술은 기시부 파열이 급성으로 발생 또는 악화되는 환자들이 자주 호소하는 형태이다. 진찰상에서도 McMurry test(반달연골 파열을 진단할 수 있는 신체진찰)양성, 잠김증상(locking) 양성 소견을 볼 때에도 이 사건 사고로 인한 위 병변의 진행 또는 악화를 의심할 수 있다. 무릎 내측 반달연골의 외측돌출(extrusion)이 거의 없는 것으로 보아 기시부의 완전 파열은 비교적 근래에 있었다고 보인다. 일반적으로 무릎 내측 반달연골의 기시부 파열이 장기간 지속될 경우 연골판이 바깥쪽으로 빠지는 외측 돌출이 발생하게 되는데, 이 사건 MRI에는 외측 돌출이 거의 없다.○ 반달연골의 퇴행성 변화나 수평파열 등이 있는 경우에도 증상이 나타나기 전까지는 일상생활 활동 및 노동이 가능하다. 기시부의 퇴행성 변화가 있는 경우에도 급성으로 발생 또는 악화되기 전까지는 활동 및 노동 가능하다.○ 이 사건 당시 큰 외상이 없었던 것으로 보이므로, 기왕증이 이 사건 상병의 주된 원인이라고 보이고 기여도는 90% 이상으로 판단된다. 그러나 다른 외상력이 확인된다면 기여도는 달라질 수 있다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○학교 부속○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결, 대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).2) 이 사건 처분 중 '우측 측부 십자인대와 복합된 내측 반달연골의 손상' 부분에 관한 판단위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 관련 법령과 위 법리에 비추어 살펴보면, 이 사건 사고와 이 부분 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보는 것이 타당하다. 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.① 원고가 이 사건 사고 당시 구 산업재해보상보험법 시행령(2018. 12. 11. 대통령령 제29354호로 개정되기 전의 것)의 별표 3과 그 위임으로 마련된 고용노동부고시 제2017-117호에서 정한 입증부담이 경감되는 '신체부담행위'를 하고 있지는 않았다. 그러나 신체에 가해진 외력의 정도와 이 부분 상병이 근로자의 직업력과 관련 없이 사고로 발생한 경우에도, '업무상 사고'와 이 부분 상병 사이의 상당인과관계가 있으면 요양급여 대상자가 될 수 있다. 구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665로 개정되어 2018. 12. 13. 시행되기 전의 것) 제37조 제1항 제1호에 따라 원고가 작업장에서 이동하면서 계단을 내려가던 중 이 사건 사고가 발생하였으므로, 이는 근로계약에 따른 행위를 하다가 발생한 사고임이 분명하다.② 피고 공단 자문의 중 1인 및 자문의사회 소속 의사들은 무릎 내측 반달연골 후각부 파열에 급성소견이 보이지 않는다고 하였으나, 그 구체적인 근거를 밝히지 않았다. 반면 원고의 자문의는 기저부 파열 부위에 혈종이 관찰되었다'는 근거를 들어 급성 소견을 밝혔고, 감정의도 원고가 호소하였던 증상, McMurry test 양성, 잠김증상(locking) 양성, 파열 부위의 외측 돌출이 거의 없다는 형상을 들어 구체적으로 급성 소견을 밝히고 있다. 피고 공단 자문의 중 1인도 근거를 제대로 설명하지는 않았으나 급성 소견을 밝혔다. 원고의 자문의와 감정의의 소견이 보다 구체적이고 신뢰할 수 있다.③ 감정의는 이 사건 사고 당시 작용한 외력이 크지 않음을 들어 이 사건 사고가 이 부분 병변에 기여한 정도가 10%정도라고 판단하였다. 그런데 일정한 외력이 원고의 무릎에 가해진 이 사건 사고 직후, 원고가 기저부 급성 파열시 결부되는 통증을 호소하여 내측반달 연골 뿌리부위 봉합술 등을 받은 것을 감안하면, 원고가 우측 무릎 내측 반달연골 부위의 일부 퇴행성 질환을 가지고 있었다고 하더라도, 이 사건 사고의 충격으로 그 병변의 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 급격히 악화되었다고 보는 것이 타당하다.④ 무릎 반달연골의 기저부 파열이 일어나면 뒤쪽 뼈에 붙는 부위가 떨어지면서 그 반달연골이 체중을 견디는 기능을 잃어버리게 된다. 원고가 이 부위에 퇴행성 질병을 가지고 있었다고 하더라도 기존에는 목수 일을 할 정도의 노동능력을 가지고 활동하였다. 원고의 퇴행성 병변으로 무릎 내측 반달연골에서 뒤쪽 뼈에 붙는 부위가 서서히 떨어지고 있었다고 하더라도 이 사건 사고로 인한 충격으로 이것이 완전히 떨어졌다면 그 기여도가 작다고 하더라도 인과관계를 부인하기 어렵다. 아울러 위와 같은 증상을 그대로 방치하는 경우 통증과 기능의 상실로 노동능력에 상당한 감소를 가져올 것인데, 이를 봉합하는 등의 치료를 하여 노동능력이 상당히 상승될 수 있을 것으로 보인다.3) 이 사건 처분 중 '우측 측부 십자인대와 복합된 외측 반달연골의 손상' 부분에 관한 판단위 인정사실에 의하면, 전문가의 소견 모두 우측 무릎 외측 반달연골 파열은 관찰할 수 없거나, 퇴행성 병변만이 관찰된다는 것이다. 따라서 이 부분 상병이 발생하였다거나, 이 사건 사고로 이 사건 상병이 자연경과에 따른 진행속도 이상으로 악화되었다고 보기 어렵다, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.4) 소결론따라서, 이 사건 처분 중 '우측 측부 십자인대와 복합된 내측 반달연골의 손상' 부분은 위법하고, '우측 측부 십자인대와 복합된 외측 반달연골의 손상' 부분은 적법하다.3. 결론따라서 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1