요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2016. 12. 19. 원고에 대하여 한 요양 불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생략생)는 2011. 7. 4. 주식회사 ○○○○(이하 '소외회사'라 한다)에 입사하여 영업팀장으로 근무하던 중, 2016. 5. 30. 10:00경 거래처에 출장가다가 '뇌경색'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다.나. 원고는 2016. 6. 29.경 피고에게 이 사건 상병에 관하여 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2016. 12. 19. '잦은 출장으로 인한 업무 스트레스가 일부 확인되기는 하나 상병을 일으킬만한 과도한 스트레스나 업무과다가 객관적으로 확인되지 않고, 평소 고혈압, 흡연 등 주요 위험인자가 있었던 점으로 비추어 볼 때 업무적인 요인에 의한 것이라기보다는 개인적 위험요인에 의한 기존질환의 자연경과적 진행으로 판단되므로 신청 상병은 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 없다'는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사절차를 거쳐 재심사청구를 하였으나, 2017. 10. 12. 기각되었다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 직법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 소외회사에서 기업부설연구소장, 품질관리팀장, 영업팀장을 겸직하여 소외회사에서 중대한 위치에서 근무를 하였으며 잦은 출장과 업무 스트레스 등 업무 과중으로 인해 이 사건 상병이 발생했으므로 업무와 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 업무 및 근무형태- 소외회사 2011. 7. 4. 입사- 근무시간 : 08:30~18:00. 주 5일 근무- 휴게시간 : 점심시간 1시간- 담당업무 : 기업부설연구소장, 품질관리팀장, 영업팀장직을 겸직. 소외회사 공장관리 업무를 수행하면서 거래처 주문계약이나 하자처리 요청이 들어오는 경우 현지 출장업무 수행- 담당업무의 구체적 내용 및 업무부담 정도, 가중된 업무의 구체적 내용은 파악 불능[소외회사는 2019. 2. 22.자 사실조회회신을 통하여, 소외회사는 소규모 회사로 관련자료의 관리부실 및 보관 미흡으로 원고의 업무관련 자료(업무부담 정도, 가중된 업무 등), 출장관련 자료(출장지, 사유, 소요시간 등) 등은 기존에 피고에게 제출한 것 이외의 추가자료는 없다는 것이다]2) 업무부담 관련- 발병 전 24시간 이내발병 당일 거래처 하자처리 요청 건으로 출장하던 중 발병- 발병 전 1주간 업무시간 : 총 근무시간 57시간6분[원고의 출퇴근 시간은 소외회사 대표이사 소외1 작성의 재해사실 조사서(갑 제9호중)에 기하여 산정. 2019. 2. 22.자 사실조회회신에 비추어 원고의 출퇴근 시간 및 담당 업무에 대해 가장 구체적인 내용을 아는 사람은 대표이사인 것으로 보이는 점, 갑 제9호증은 2016. 9. 28.자로 작성된 것어어서 원고에 대한 비교적 구체적인 기억이 남아 있는 상태였을 것으로 보이는 점에서 그 증명력이 높다할 것이다]2016. 5. 23. 월요일. 07:49출근 19:55퇴근. 10시간6분(점심·저녁 1시간씩 제외)2016. 5. 24. 화요일. 국내출장(출장지 불명). 08:30출근 21:30퇴근. 11시간(점심·저녁 1시간씩 제외)2016. 5. 25. 수요일. 국내출장(출장지 불명). 08:30출근 21:00퇴근. 10시간30분(점심·저녁 1시간씩 제외)2016. 5. 26. 목요일. 중국출장(출국) 통상근무시간과 동일한 것으로 보고 산정. 8시간 30분2016. 5. 27. 금요일. 중국출장(현지) 적어도 통상근무시간과 동일. 8시간30분2016. 5. 28. 토요일. 중국출장(귀국)09:35 중국공항 출발. 14:00 ○○○○공항도착. 자가 운전하여 17:00 자택도착08:30출근 17:00퇴근으로 보고 근무시간 산정. 8시간30분(점심시간 포함)2016. 5. 29. 일요일. 휴일- 발병 전 4주간 평균 업무시간주당 평균 근무시간 42.75시간- 발병 전 12주간 평균 업무시간주당 평균 근무시간 44.54시간- 업무부담 가중요인 : 주문계약 및 하자처리 관련 출장업무 잦음. 전국 각지를 자가 운전하여 출장업무 수행. 앞서 본 바와 같이 구체적 출장지 및 소요시간을 확인할 수 없으므로 평상근무일의 근무시간(8시간 30분)으로 산정3) 신체조건, 생활습관, 가족력 등신장 167cm, 체중 63kg음주 : 1주 1회, 1회당 소주 1병흡연 : 1일 반갑가족력 : 부친(뇌경색, 고혈압), 모친(고혈압, 당뇨)4) 이 사건 상병 관련 건강보험 수진내역2015. 12. 22. ~ 2016. 5. 12. 악성고혈압5) ○○대학교병원 의무기록지(2016. 5. 30.~2016. 6. 9.)- 현병력: 상기 환자 고혈압 과거력 있는 자로, 내원일 오전 08:30까지 청상 소견 확인 되었으나, 10:30경 출동한 구급대원 진술에 따르면 차량에서 2미터 정도 떨어진 위치에서 말을 못하고 의식저하된 상태로 앉아 있었다고 함. 차량은 뒷바퀴가 빠져있고 본네트가 찌그러져 있는 등 손상 심했다고 함- 내원 당일 동맥 내 혈전제거술 시행. 중환자실에서 뇌부종에 따른 약물 치료 후 일반병실로 옮겨 보존적 치료 및 재활치료 진행6) 주치의사 소견(2016. 8. 3.)- 실어증으로 정확한 인지상태 평가가 어려우나 인지 저하 의심되며 일상생활 동작의 독립적 수행에 제한 보임- 사고 이후 삼킴 기능 저하, 근력 저하, 인지 장애등의 소견 보이며 일상생활 동작의 수행에 어려움 있어 지속적인 재활치료 필요함7) 피고 자문의 소견- 자문의사 1 : 관련자료 및 영상자료 검토한 바 2016. 5. 30. 자동차 운전 중 뇌경색이 발병하여 교통사고가 발생하였음. 직업 환경조사에서 장기 과로에 해당하지 않고 단기간 업무량이나 스트레스의 증가가 있었다고 인정하기 어려움. 원고의 뇌경색은 음주, 흡연, 고혈압 등이 악화되어 발병한 것으로 사료되고 업무와 연관이 있다고 인정하기 어려움.- 자문의사 2 : 원고의 상기인의 작업내용, 근로시간, 의무기록 등 관련자료를 검토한 결과 통상 근무시간은 주 5일 하루 8.5시간, 주간 근무였고 출퇴근 시간 기록에 근거하여(출장시 8.5시간으로 산정) 노동시간 산정한 결과 발병 전 4주간 주당 평균 약 42시간 45분, 발병 전 12주간 주당 평균 약 44시간 32분 근무하여 만성과로의 기준에 못 미침. 발병 1주간 45시간 근무하여 근무시간의 증가(30% 이상)가 확인되지 않음. 잦은 출장과 세 개 팀의 팀장직을 겸직하는 등의 심리적 부담에 대한 호소가 있으나 급격히 뇌경색을 일으킬 정도의 업무상 스트레스라고 보기 어려움. 이를 종합해 볼 때 신청 상병의 업무와의 관련성을 불인정함이 타당하다.8) 이 법원의 진료기록감정결과- 악성고혈압이란 조절되지 않을 경우 수개월 이내에 신장이나 망막 등 혈압에 취약한 장기에 손상을 발생시켜 사망에 이를 수 있을 만큼 높은 혈압을 의미한다.- 2015. 12.경 측정된 원고의 혈압은 190/140, 189/132으로, 악성고혈압 진단기준에 부합하고, 본태성고혈압으로 추정된다.- 원고는 계속된 고혈압 치료를 통해 혈압이 점차적으로 조절되었다(2016. 5. 12.에는 120/80으로 측정).- 고혈압은 뇌경색의 주요 위험인자이다. 그 외 흡연, 음주, 가족력 등이 위험인자에 해당한다.- 뇌경색은 고혈압과 같은 위험인자, 생활습관, 나이, 유전적 요인 등이 복합적으로 작용하여 장기간에 걸쳐 뇌혈관에 죽상동맥경화증이 만성적으로 진행되어 오다가 뇌혈관 중 일부 분지에 경색을 유발하여 급격하게 증상이 발생하게 된다.- 원고의 악성고혈압이 뇌경색의 주요 원인이 되었을 것이지만 급격하게 악화되어 뇌경색이 발병하였다고는 볼 수 없다.【인정근거】 위 각 거시증거, 갑 제9호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 '업무상의 재해'에 포함되는 '업무상 질병'은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야 하며, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2015. 10. 29. 선고 2013두24860 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실 및 거시한 증거들에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음의 사실 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 업무상 부담으로 인하여 발병하였거나 원고의 기초질병이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것으로서 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다.① 원고의 발병 전 1주 동안의 업무시간은 57시간 6분으로, 원고의 발병 전 4주간 주당 평균 업무시간인 42.75시간, 발병 전 12주간 주당 평균 업무시간 44.54시간보다 30% 이상 증가하였다. 결국 뇌혈관질환에 영향을 미칠 정도로 원고의 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하였다고 평가함이 타당하다.② 원고의 발병 전 1주간 업무시간 57시간 6분은 뇌혈관질환에 영향을 주는 과로여부를 판단하는 주당 업무시간 60시간에 근접한다. 게다가 원고의 발병 전 1주간 업무시간을 산정함에 있어서 중국 현지 출장동안(5/26~5/28)의 하루 업무시간을 별다른 자료가 없어 통상의 업무시간(8시간 30분)으로 산정하였는데, 해외수출문제를 해결하기 위해 진행된 중국 출장에서의 실제 업무시간은 통상적인 업무시간보다 많았을 것으로 봄이 상당하다(또한 업무의 긴장도 역시 훨씬 높았을 것으로 봄이 상당하다). 그러할 경우 원고의 발병 전 1주간 업무부담은 그 자체로도 과중한 정도에 해당한다.③ 소외회사가 비록 소규모 회사이기는 하지만 원고가 담당한 업무는 기업부설 연구소장, 품질관리팀장, 영업팀장직 등 3가지 지위를 겸직하였는바, 아래에서 보는 바와 같은 빈번한 출장업무를 수행하면서 소외회사의 전반적인 공장관리 업무를 담당하여 정신적 스트레스가 가중되었다고 봄이 상당하다.④ 빈번한 출장은 그 거리의 장단을 불문하고 동일한 근무시간이라 할지라도 사무실에서 평상적인 관리업무를 수행하는 것보다 훨씬 많은 피로를 수반하는 업무라고 할 것인데, 원고는 소외회사의 출근부상 발병 전 12주 등안 근무일 중 적어도 50% 이상 출장업무를 수행하였다. 그 출장지는 전국 각지에 있는 소외회사의 거래처였는데, 장거리 출장의 경우에는 새벽 일찍 출발하여 밤늦게 복귀할 수밖에 없었던 점에서, 업무시간이 증가되는 사정에 해당할 뿐만 아니라 이러한 출장 업무는 그 자체로 원고에게 피로와 스트레스를 유발하는 사정이라 할 것이다.⑤ 원고의 출장업무는 계약 체결을 위한 경우와 거래처의 하자처리 요청 등으로 인한 경우가 있는데, 그 중 거래처의 하자처리 요청으로 인한 출장은 예측이 불가능한 돌발적 상황인데다가 그 출장의 내용도 발생된 문제를 해결하여야 하는 것이어서 육체적, 정신적 스트레스가 가중되는 사정에 해당한다(원고의 이 사건 상병 발병일도 거래처의 돌발적인 하자처리 요청에 따른 출장을 가던 중이었다).⑥ 이 사건 상병 발병 전일이 휴무일(일요일)이었으나, 직전 토요일에 2박 3일간의 중국 출장을 마치고 17시경에야 집에 도착하였던 점, 중국 출장은 해외수출 문제를 해결하기 위한 것으로 업무적 긴장도가 높은 출장이었을 것으로 보이는 점, 출장 후 사후 대책이나 보고 등의 업무가 남아 있었을 것인 점에서, 발병 전일 하루 동안의 휴무일에 원고가 충분한 휴식을 취하였을 것이라고 단정하기는 어렵다.⑦ 원고에게는 고혈압 등 기존 질환이 존재하였는데,특히 고혈압은 뇌경색, 뇌출혈의 고위험 요인으로 치료제를 꾸준히 복용하는 등 잘 관리한다 하더라도 이 사건 상병 등의 발병 위험성이 방지되지는 못한다. 그러나 설령 원고의 고혈압 등 기존 질환이 이 사건 상병의 발병 또는 악화에 어느 정도 기여하였다 하더라도, 진료기록감정 결과에 의하면, 원고의 악성고혈압이 급격하게 악화되어 뇌경색이 발병하였다고는 볼 수 없다는 것이고, 원고의 혈압은 꾸준한 관리를 통하여 정상 범위에 근접하게 되는 등 건강관리에 유의하여 평소 업무 수행에 별다른 지장이 없었으며, 의학적으로 과로와 스트레스 또한 이 사건 상병의 주요 발병 요인이므로, 결국 원고의 이 사건 상병발병은 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연직인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 경우에 해당하고, 원고의 기존 질환을 들어 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 배제할 수 없다.3) 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1