진료계획 불승인처분 취소 및 휴업급여 지급 청구

【연관판결】서울고등법원,2020누45874,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 9. 13. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○에서 건물관리 업무를 수행하던 중 2009. 12. 15. 업무상 사고를 당하여 ‘좌측 슬관절 슬개골 골절, 좌측 슬관절 염좌 및 긴장’을 진단받고, 이에대하여 피고로부터 요양을 승인받아 2010. 8. 31.까지 요양하였다.나. 원고는 위 사고로 인하여 2010. 11. 17. ‘중등도 우울증(이하 ’이 사건 상병‘이라한다)’을 진단받았다며 피고에게 추가상병을 신청하였으나, 피고는 2010. 12. 10. 추가상병불승인처분을 하였다. 원고는 이에 불복하여 위 처분의 취소를 구하는 행정소송(이 법원 2012구단7199호)을 제기하였고, 이 법원은 위 사고로 인한 무릎 수술 및 치료 과정에서 이 사건 상병이 발생하였다는 이유로 위 처분을 취소하는 판결을 선고하였으며 위 판결은 그대로 확정되었다. 피고는 이에 따라 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였다.다. 원고는 2014. 11. 27. 이 사건 상병의 치료를 위하여 2014. 11. 27.부터 2015. 2. 26.까지 통원치료를 하는 내용의 진료계획서를 피고에게 제출하였고, 피고는 2014. 12. 3. 진료계획변경승인처분(2014. 11. 27.부터 2014. 11. 29.까지 통원치료)을 하였다. 원고는 이에 불복하여 위 처분의 취소를 구하는 행정소송(이 법원 2015구단7770호, 이하‘이전 소송’이라 한다)을 제기하였고, 이 법원은 위 처분을 취소하는 내용의 조정권고를 하였다. 피고는 이에 따라 위 처분을 취소하였고 이후 원고는 이 사건 상병에 대하여 2017. 5. 31.까지 요양하였다.라. 원고는 2017. 8. 30. ‘2009. 12. 15. 발생한 재해 및 이차적인 좌측 슬관절 수술후유증으로 인하여 신체적 불편감이 지속되고 이로 인하여 우울한 기분, 불안, 불면, 부정적 인지 등의 증상이 동반되어 재발성 우울병 장애에 이환된 것으로 생각되며, 이로 인한 정신적·육체적 노동능력의 감퇴가 예상되므로 이의 호전을 위하여 지속적인 치료가 필요할 것으로 사료된다’는 원고 주치의(○○대학교 의과대학 부속병원 정신건강의학과)의 소견에 따라 2017. 6. 1.부터 2018. 6. 1.까지 통원치료를 하는 내용의 진료계획서를 피고에게 제출하였다.마. 피고는 2017. 9. 13. 원고에 대하여 ‘원고가 2017. 5. 10. 제출한 진료계획(2017. 6. 1.부터 2018. 3. 15.까지 통원치료)에 대하여 자문의사회의 심의결과 증상고정 상태로 2017. 5. 31.까지 요양 후 치료종결함이 타당하고 취업치료 가능하다는 소견에 따라 불승인결정 후 원고가 다시 진료계획서를 제출하여 의학적 자문을 받은 결과 이전 자문의사회의 심의결과대로 2017. 5. 31.까지 치료 후 종결함이 타당하다는 소견이 있었다’는 이유로 위 진료계획을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.바. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2018. 2.경 심사청구를 기각하였다. 원고는 다시 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에게 재심사청구를 하였으나 위 위원회는 2018. 8. 28. 재심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 11, 17, 19 내지 24, 27, 36호증, 을 제1, 4 내지 7, 9, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고 주치의 및 이전 소송의 감정의의 각 소견에 따르면 이 사건 상병에 대한 지속적인 치료가 필요하다. 또한 원고는 충분한 요양을 받지 못하여 좌측 무릎, 발목, 엉덩이 각 관절에 만성 통증이 발생하였는데, 이 사건 상병은 이로 인한 극심한 스트레스에서 비롯된 것이어서 위와 같은 통증이 지속되는 한 여전히 이 사건 상병을 치료할필요가 있다. 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).2) 이 사건에서, 앞서 든 증거에 갑 제3, 7, 12, 18, 33호증, 을 제8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병의 증상 호전을 위하여 2017. 6. 1.부터 2018. 6. 1.까지 통원치료를 할 필요가 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.가) 이 법원의 감정의는 원고가 진료계획서를 제출한 2017. 8. 30.경을 기준으로 보았을 때 2017. 3. 15.부터 2018. 2. 19.까지의 진료기록을 검토해보면 원고의 정신과적 상태는 안정적이었던 것으로 기록되어 있고 특별히 악화를 시사하는 소견은 없어 증상의 호전을 기대하는 요양치료의 필요성에 대하여는 의문이 있으며, 2017. 12. 13.진료기록부터 주관적으로 우울감, 수면장애, 통증이 악화된 듯한 기술이 등장하나 2019. 7. 17.까지의 진료기록을 보면 대체로 큰 변화 없이 비슷한 양상을 보여 급격한 악화나 현저한 호전을 시사하는 소견은 보이지 않는다는 소견을 제시하였다.나) 원고는 이 사건 상병을 최초로 진단받은 2010. 11. 17.부터 2017. 5. 31.까지 이미 장기간에 걸쳐 요양을 받았고, 그 기간 동안 이 사건 상병이 호전되고 있었다는 사정은 보이지 않는다.다) 한편 위 감정의는 2019. 5. 8. 외래기록에 ‘좋아진 것 같음, 정상 기분, 수면문제 특기할 문제 없음’이라고 기재된 것으로 보아 호전 양상이라고 추정되나, 그 이전기록 일부는 주관적으로 증상의 악화를 호소하고 있고 2019. 7. 17. 진료기록에 의하면 ‘일이 잘 안 풀려 우울하다‘는 주관적 호소를 하는 것으로 보아 호전 시기를 명확하게 말하기는 어렵다는 소견 역시 제시하였다. 이를 앞서 본 사정들과 함께 본다면, 원고가 치료를 받아 이 사건 상병이 호전되어 왔다고 보기보다는 치료의 효과를 기대할 수 없는 상태에서 그 증상에 다소간의 변동이 있는 정도라고 보인다.라) 이 사건 상병이 좌측 무릎 수술 및 그 치료 과정에서 비롯되었으므로 무릎의 상태가 호전될 경우 이 사건 상병도 어느 정도 호전될 여지는 있을 것으로 보인다. 그러나 앞서 본 것과 같이 ‘좌측 슬관절 슬개골 골절, 좌측 슬관절 염좌 및 긴장’에 대한 요양이 이미 종결된 상태에서 위 각 상병이 완치 내지 호전될 때까지 이 사건 상병에 대한 치료가 필요하다고 보기는 어렵고, 원고가 2018. 11. 26. 좌측 무릎 인공관절 치환술을 받았다고 하여 이를 달리 볼 것도 아니다.마) 이전 소송의 감정의가 ‘현재의 치료는 상병의 호전을 위한 치료에 해당하고 투약이 동일하다는 점이 증상고정에 해당한다는 근거 혹은 합병증을 예방하기 위한 치료에 해당한다는 근거로 인용하기는 어려울 것으로 생각된다’는 등의 소견을 제시한 사실은 인정된다. 그러나 이는 이 사건 상병에 대하여 원고가 2014. 11. 27. 제출한 진료계획서대로 2014. 11. 27.부터 2015. 2. 26.까지 통원치료가 필요한지 여부에 대한 것이므로 이 사건 처분의 적법 여부와는 무관하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1